Tolrance des antirtroviraux Gestion des effets secondaires

1
Tolérance des antirétrovirauxGestion des effets
secondaires
Cours IMEA/Fournier 14 Novembre 2006 Dr
R.Landman
2
Gestion des effets secondaires des ARV (ACTG )
Grade 1 effet secondaire mineur aucune
mesure correctrice, ni hospitalisation. Grade
2 effet secondaire modéré Mesures
correctrices, pas dhospitalisation, ni arrêt du
traitement. Grade 3 effet secondaire sévère
Traitements en milieu hospitalier, arrêt des
molécules utilisées ou leur changement.
3
Gestion des effets secondaires des ARV (ACTG )
suite
Grade 4 effet secondaire gravissime Engage le
pronostic vital, traitements en soins intensifs,
avec arrêt ou changement des ARV Grade 5
effet secondaire mortel Evénement responsable
directement ou indirectement du décès.
4
 
5
Toxicités du traitement de première ligne et
recommandations pour les substitutions
6
Toxicités du traitement de première ligne
etrecommandations pour les substitutions
7
Effets secondaires précoces
8
Effets secondaires des INRT

• Anémie, neutropénie,
• thrombopénie
• Hépatite
• myalgies, myopathie
• Pancréatite
• Neuropathie
• Réaction cutanée
• Hyperuricémie
• Néphropathie

• Zidovudine (AZT)
• Stavudine, didanosine, lamivudine
• Zidovudine
• Stavudine, didanosine, lamivudine
• D4T, AZT, DDI,3TC
• Abacavir
• Didanosine
• Ténofovir

9
Cytopathies mitochondriales

• Acidose lactique.
• Après traitement des femmes enceintes, nombreux
  cas observés chez les enfants
• - Cytopathies mitonchondriales 8 cas
• - Encéphalopathies mortelles 3 cas

10
(No Transcript)
11
6-months and 12-months outcomes after HAART
initiation in naive-patients who started HAART
Patients who started HAART at least 6 and 12
months before the 31st of July 2006, respectively
Source Aconda/ISPED/EGPAF August 2006 report
12
Drug discontinuation second-line regimen, by
first-line regimen
All patients who started the given first line
regimen gt 1 month before July 31st 2006
Source Aconda/ISPED/EGPAF August 2006 report
13
Drug discontinuation Reasons
All patients who started the first line regimen
gt 1 month before July 31st 2006 Mainly
tuberculosis
Source Aconda/ISPED/EGPAF August 2006 report
14
Symptomes déclarés par les patients sous
AZT-3TC-EFV, par mois de traitement(essai
Trivacan ANRS 1269, Abidjan)
Source Danel JAIDS 2006
15
Tolérance des INN
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
Posologie et tolérance des IP
19
Posologie et tolérance des IP
20
Effets secondaires tardifs
21
Lipodystrophie et troubles métaboliques

• Lipodystrophie
• Lipoatrophie
• perte graisse ss-cutanée
• Lipohypertrophie
• accumulation de graisses
• Forme mixte

• Troubles métaboliques
• Hyperglycémie
• - glycémie à jeungt
• Hypercholestérolémie
• - chol totalgt
• - chol ldl gt
• - chol hdllt
• Hypertriglycéridémie gt

22
HIV-Associated Lipodystrophy Syndrome

• Changes in Fat Distribution
• Subcutaneous fat wasting
• Fat accumulation
• Intra-abdominal fat
• Localized
• Breast enlargement
• Buffalo hump
• Lipomata
• Limited data regarding differences between PI
  regimens

23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
Retentissement osseux
28
Hip TDM bilateral avascular osteonecrosis of
the femoral head stage II-III
(FICAT)
29
Principales caractéristiques des inhibiteurs de
fusion
30
Effets secondaires chez les femmes enceintes
31
Effets secondaires chez la mère des HAART avec
des INN

• Effets secondaires plus fréquents chez la femme
  enceinte
• que chez la femme non enceinte
• HAART avec NVP non recommandée chez la mère
  avec
• des CD4gt250 cells/mm3 risque de toxicité
  hépatique
• (OR12) survient au cours des 18 premières
  semaines
• (plus souvent dans le 6 premières semaines)

32
Toxicité hépatique symptomatique lié à la
névirapine durant les six premières semaines de
traitement avec un régime incluant la NVP Selon
les CD4 à linitiation du traitement et selon le
sexe (Boehringer-Ingelheim)
CD4 à linitiation
Fréquence 5,8
2,2
33
Effets secondaires liés à la NVP et au NFV
Timmermans S et al. AIDS 200519795-9
Comparaison de la toxicité chez 186 femmes
enceintes et 186 femmes non enceintes dans 15
centres de santé en Allemagne
Effets secondaires plus fréquents chez les femmes
enceintes pour certains régimes
34
En Afrique Peu de données disponibles

• Recommandation de mettre les femmes enceintes
  sous HAART en 2004
• Cohorte MTCT-Plus à Abidjan avec 104 sous HAART
  (AZT3TCNVP)(Tonwe CROI 2005)
• 7,8 des femmes enceintes ont présenté des
  effets secondaires de grade 3 et 4 ayant
  nécessité un changement de traitement pendant la
  grossesse 51 jours en moyenne après le début du
  traitement
• 2 cas de toxicité hépatique de grade 4
• 1 cas danémie sévère et 5 cas de toxicité
  cutanée de grade 3
• Cohorte DREAM (Palombi, CROI 2005)
• 6,3 de toxicité hépatique (n606 femmes)

35
En Afrique Peu de données disponibles

• Malawi (Bramson B, Toronto 2005)
• Femmes ayant des CD4gt200/mm3
• 39 femmes sous AZT3TCNVP
• Durée moyenne sous traitement de 2,6 mois
• 3 cas de toxicité hépatique sévère incluant un
  Syndrome de Stevens-Johnson et 1 cas de toxicité
  hépatique avec des manifestations cliniques

36
En résumé

• Peu de données disponible chez la femme
  enceinte
• Surveillance hépatique
• Effets secondaires peuvent avoir des
• conséquences néfastes sur lissue des
• grossesses (prématurité et de petits poids).

37
Passage de ZDV/3TC à TDF/FTC

• COMET  Passage de ZDV/3TC à TDF/FTC
• Principale raison du changement  simplification
  du schéma (86)
• Tous les patients VL lt 400
• Semaine 24 VL lt 50  59 ? 76 (P lt 0,001)
• Améliorations significatives des lipides et ? des
  taux de Hb

Ruane P, et al. EACS 2005. Extrait PE7.3/5.
38
Impact du passage de d4T sur les lipides et la
masse graisseuse

• Phase dextension en ouvert de 96 semaines de
  létude 903
• Données issues dun sous-groupe de patients
  recevant d4T pendant 144 semaines qui sont passés
  à des TDF en ouvert pendant 48 semaines

Zhong L, et al. EACS 2005. Extrait PE9.3/5.
39
RAVE  Passage dun analogue de la thymidine à
ABC ou TDF

• Patients déprimés avec lipoatrophie auto-décrite
  sous NRTI analogues de la thymidine
• 105 patients randomisés pour remplacer les TA par
• Ténofovir, ou
• Abacavir
• La masse graisseuse totale a augmenté de la même
  façon dans les deux bras sur 48 semaines

TDF
1200
1061
1046
ABC
1000
791
800
Variation de la masse graisseuse par DEXA en
Semaine 48 (g)
600
522
393
400
316
200
0
Membre
Tronc
Graisse totale
Variation intragroupe de la masse graisseuse par
rapport aux conditions à linclusion  TDF (P
0,01), ABC (P 0,001)
Moyle G, et al. CROI 2005. Extrait 44LB.
40
RAVE  Facteurs prédictifs d'une faible réponse
dans lamélioration de la masse graisseuse

• Facteurs associés à la variation absolue de la
  masse graisseuse (analyse multivariée)
• Âge
• Par tranches de 5 ans supplémentaires  103 g
  moins de récupération de graisse en Semaine 48
  (P 0,07)
• Analogue de la thymidine à linclusion
• ZDV à linclusion 419 g moins de récupération
  de graisse en Semaine 48 (P 0,02)

TDF
ABC
600
529
P 0,97
500
393
400
357
316
Variation moyenne de la masse graisseuse par DEXA
en Semaine 48 (g)
300
210
200
100
66
n 49
44
12
16
37
28
0
Tous les sujets
ZDV à linclusion
d4T à linclusion
Moyle G, et al. EACS 2005. Extrait PE9.3/2.
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
 
44
Difficultés de gestion

• Non disponibilité
• Limites du diagnostic biologique
• Renforcement des capacités