Nouvelles techniques de monitorage h

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Nouvelles techniques de monitorage
hémodynamique NICO, Doppler Œsophagien, PiCCO

• Bernard CHOLLEY
• Département dAnesthésie-réanimation
• Hôpital Lariboisière
• Paris

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Pourquoi monitorer le débit ?

• Perfusion des organes Pression Débit
• Le plus souvent, le seul aspect de la perfusion
  que nous monitorons est la pression artérielle
  systémique
• La PAS étant étroitement régulée, ses variations
  sont relativement indépendantes de celles du
  débit, même sous anesthésie
• La connaissance du débit est très utile pour
  évaluer lautre aspect de la perfusion (i.e.
   transport )

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Arterioles Capillaries
Arteries
StressedVolume
UnstressedVolume
Venous Reservoir
RightHeart
LeftHeart
Lungs
4
Augmentation du de volume contraint
Remplissage
Veinoconstriction
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Utilisation pratique du débitQuel objectif ?

• Quel débit cardiaque est bon pour le patient ?
• Réponse celui qui satisfait la demande en O2 de
  chaque cellule
• Comment le savoir ?
• Réponse impossible

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CardiacOutput
 Optimal  cardiac output
?
?
A
B
C
D
Preload
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Mesurer le débit cardiaque représente le seul
moyen effectif de déterminer la limite supérieure
du remplissage tolérable pour le patient
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Monitorage du débit cardiaque

• Indispensable chez le patients les plus  à
  risque 
• La thermodilution associée au cathétérisme de
  lAP reste une technique incontournable
• De nouvelles techniques facilitent lobtention du
  débit et peuvent trouver leur place chez les
  patients chez qui les pressions droites et la
  SvO2 ne sont pas nécessaires

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NICO(non invasive cardiac output)

• Principe de Fick appliqué au CO2
• Réinhalation partielle des gaz expirés

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NICO(non invasive cardiac output)
11
                                                
        
                  
                  
                  
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(No Transcript)
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NICO limites

• Mesure du DC moyen
• Mesure discontinue (toutes les 3 min.)
• Stabilité hémodynamique pour que le Principe de
  Fick soit valide
• Approximations en cas de shunt
• Nécessite une AG avec curarisation

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Doppler Œsophagien

• Débit cardiaque battement par battement (volume
  déjection systolique)
• Peu invasif
• Très simple

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Comment ça marche ?
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Réglage gainidentique Profondeur
identique Rotation sonde différente
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Excess gain
Correct gain
18
(No Transcript)
19
ECG
V
Ao
VTI Velocity x Time integral (cm/sec) x sec
cm
(cm/sec)
100
stroke distance
0
Time
(sec)
VTI
SV
A
D
Ao aortic diameter
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Doppler œsophagien avantages

• Technique simple et peu invasive
• Apprentissage rapide
• bonne reproductibilité
• contrôle visuel de la qualité du signal
• mesure du DC battement / battement

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Doppler œsophagien limites

• Opérateur-dépendant
• Sonde non fixée repositionnement nécessaire
• Approximations pour le calcul
• surface aortique estimée ou mesurée
• 70 du DC dans laorte descendante
• Faisabilité
• AG avec ventilation mécanique indispensable
• accès à la tête
• Contre-indication en cas de
• Pathologie œsophagienne
• Inutilisable si
• Dissection aortique
• Clampage aortique

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Limites du Doppler œsophagien

• Outil de monitorage
• Inadapté pour faire le diagnostic étiologique de
  situations hémodynamiques complexes

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(No Transcript)
24
(No Transcript)
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PiCCO principe
KT central veineux

• 2 techniques différentes
• thermodilution transpulmonaire DC moyen
• lanalyse de londe de pouls DC batt/batt
  (VES)

injection
Tb
t
Stewart-Hamilton method
KT Artériel spécial
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Measured P(t)
Measured Q(t)
160
130
ml/sec
mmHg
0
80
Predicted P(t)
500
P(t)
mmHg
R
0
Predicted P(t)
130
R
P(t)
C
mmHg
80
Predicted P(t)
130
Z
R
P(t)
C
mmHg
80
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PiCCO limites

• Technique plus invasive
• Inapplicable en cas de trouble du rythme
• Nécessite des calibrations régulières par
  thermodilution

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PiCCO avantages

• La technique peut sappliquer au patient éveillé
• Elle mesure le DC  battement par battement 

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Bioimpédance thoracique

• Principe à chaque battement cardiaque, le
  volume sanguin thoracique change et modifie
  limpédance du thorax
• Avantage caractère strictement non-invasif,
  simplicité de mise en oeuvre (huit électrodes à
  la base du cou et du thorax)
• Inconvénient insuffisamment validée

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Au total

• Le VES est un paramètre clé pour optimiser le
  remplissage des patients
• Sa mesure est désormais facile et peu invasive
  grâce au Doppler œsophagien
• Une stratégie basée sur l optimisation du VES
  peut avoir un impact bénéfique en terme de
  pronostic pour les patients chirurgicaux à haut
  risque
• A-t-on le droit de sen passer ?