R

1
Rémunération des pharmaciens lexemple le
compromis suisse!

• Marcel Mesnil, Dr. Pharm.
• Secrétaire Général
• pharmaSuisse Société suisse des pharmaciens
• Michel Buchmann, Dr. Pharm.
• Pharmacie Tête-Noire
• 1680 Romont - Suisse

2
La Suisse une Europe miniature avec 26 lois sur
la santé différentes!!!
3
En Suisse, il y a un principe souverain situé
juste entre Dieu et les hommes
Consitution Fédérale Art. 27 Liberté
économique 1 La liberté économique est
garantie. 2 Elle comprend notamment le libre
choix de la profession, le libre accès à une
activité économique lucrative privée et son
libre exercice.  
4
Situation au plan fédéral dans les années 1980
Pharmacien ? Ah oui, voir sous  Médicament ,
ou sous  Pharmacopée , ou bien  Office
Intercantonal de Contrôle des Médicaments 
! Rémunération du pharmacien ? Pas prévu. Cest
un commerce. Partage du prix surla base
daccords de droit privé. Le prix officiel ne
contient-il pas une marge pourle pharmacien ?
NON, lEtat ne veut rien savoir! Nous ne
reconnaissons pas le droit privé!
5
Seule  allusion  très indirecte à une part du
prix LS pour la distribution

• Art. 67 Ordonnance Loi sur lAssurance-Maladie
  (1996)Le prix public officiel sera fixé  de
  manière à permettre un approvisionnement de haute
  qualité et approprié du point de vue sanitaire
  aux coûts les plus avantageux possibles

6
Les coûts de santé dérapent à la hausse.Les
 cartels de droit privé  stigmatisés

• 1996 nouvelle Loi sur les Cartels interdit de
  sentendre sur les prix et sur les marges !!!

7
Nouvelle Loi sur les CartelsVent très fort de
dérégulation Conséquences pour les pharmaciens

• une gravissime mise en question- de notre
  rôle- de notre monopole- de notre efficacité-
  de notre rendement économique
• sont très profondément mal vus d'emblée
• - réglementation du prix, limitations de la
  compétition
• - défense des acquis
• - recherche de protections, privilèges et
  monopoles
• exigences nouvelles preuves defficacité
  économique, progrès, force, innovation,
  satisfaction incontestable des besoins du
  patient, résistance à la concurrence

8
Je veux des RABAIS, toujours des RABAIS, encore
plus de RABAIS, toujours plus de RABAIS, rien
quedes RABAIS
CAISSE MALADIE

Et je vais créerune pharmaciede vente
parcorrespondancepour casservos prix protégés!
9
Initiative populaire fédérale sur les médicaments

• Art. 69bis al. 1bis (nouveau) Constitution
  fédérale
• La Confédération règle, dans lintérêt de la
  santé publique, les modalités de la
  commercialisation des médicaments ainsi que leur
  dispensation individuelle par des professionnels
  de la santé habilités à le faire elle prévient
  et interdit en particulier toute incitation à
  une consommation inappropriée, excessive
• ou abusive de médicaments.
• Publiée dans le Bundesblatt le 15. septembre
  1998
• Déposée à la Chancellerie fédérale avec 268492
  signatures le 21 avril 1999 !
• Dont 265804 reconnues par la Chancellerie
  Fédérale

10
Loi sur les Produits Thérapeutiques
Loi sur les Cartels, Marché intérieur
Loi Ass. Maladie Politique sociale
Prestations couvertes
11
Analyse
12
La pharmacie est une forme de SERVICE PUBLIC
privatisé ...
... rémunéré par une MARGE COMMERCIALE.
13
Marge du pharmacien?Absolument aucune base
légale!!
14
Selon lOrdre du marché de droit privé de
Sanphar Marge dégressive en ...
plafond
Prix public en francs
... mais croissante en francs
15
PRIX des médicaments sans relation avec la
responsabilité du pharmacien
DIGOXINE 0,25 30 Cpr ZANTIC 300 60
Cpr Très dangereux surdosage Marge
thérapeutique large PP CHF 4.05 PP CHF
284.65 Marge brute env. CHF. 1.- Marge
brute env. CHF 90.-
16
Travail effectif rémunéré au hasard du prix
...danger pour le financement du service public.
17
La marge en punit la remise de médicaments
plus avantageux comme les génériques p. ex.
18
Evolution des coûts dans le secteur des
médicaments,(assurance de base obligatoire)
COUTS PRIX VOLUME
137
19
Cest justement quand tout va bien quil
faut changer.     Gilles Brochen
20
Conseil de l'Europe, Comité des ministres

• Résolution AP 93 (1) sur la fonction et la
  formation du pharmacien d'officine
• 10. La rémunération des actes pharmaceutiques
  pourrait ne pas dépendre uniquement du prix des
  médicaments ou du volume des prescriptions, mais
  tenir compte également des soins pharmaceutiques
  dispensés. Les pharmaciens devraient être
  rémunérés sur la base du service professionnel
  fourni.

21
Il fallait trouver une solution ...

• pour maîtriser la progession
• pour corriger lincitation au prix et au
  volume
• pour récompenser les économies
• pour rémunérer la pharmacie et le pharmacien
  sur la base du travail effectif (réalité
  économique) - par un système simple - sur
  la base de paramètres fiables, reproductibles
  et faciles à contrôler par les assureurs

Résolution AP(93)1 du Conseil de lEurope
Thèses de la SSPh, novembre 1993
22
Importante crise identitaire des pharmaciens
dofficine. Commerçant ou profession médicale
universitaire ? Réponse   Les deux ou rien! 
23
Le produit est le même partout !!
Service
Rabais !
24
La pharmacie dofficine offre deux types de
prestations de service public
La compétence et temps dun pharmacien toujours
présent (prestations intellectuelles)
La fourniture de médicaments pris en stock et
payés davance. Donc la mise à disposition dune
infrastructure et de capitaux. (logistique de la
distribution)
25
Prof. Bernd Schips, Directeur de lInstitut de
recherches conjoncturelles de lEPFZ analyse
des prestations de la pharmacie et réalité
économique / type de rémunération / incitations
Prix ex-factory du médicament
Prestations de distribution
Prestations pharmaceutiques
Traitement de lordonnance Validation,Interacti
ons ...
Gestion de dossiers conseil global, Suivi
Mise à disposition de capital
Distribution / logistique infrastructure
Rémunération à monter dans le prix du
médicament (Compromis)
Quantité depatients / dossiers
Quantité dactesintellectuels
26
Le PRIX MOYEN des médicaments LS a dû être baissé
par lOFAS (LS). Les PRESTATIONS devaient être
payées avec ce budget. Garantie de neutralité
exigée !!
Prix officiel moyen AVANT et APRES
Nouvelle rémunération
Marge
Pharmacie Grossiste Industrie
Prestations
BUDGET
Logistique
sans TVA, inclus MSC !
27
Revenu du pharmacien indépendant du prix, sauf
risque proportionnel au capital bloqué.
Nouveau prix pub
Forfaits pour prestations pharmaceutiques indépen
dant du prix ET du volume !
Marge distri bution
Montant fixe, indépendant du prix, (sauf pour
prix ex-factory de 0-15 Fr)
Marge dépendante du prix 15 du prix ex-factory
(pas public !)
Part du fabri- cant
Cette partie continuera à croître, car la
recherche coûte très cher.
Bottom-Up
28
Quels médicaments concernés par la RBP ?

• Médicaments obtenables seulementsur ordonnance
  médicale et remboursés par lassurance-maladie O
  UI
• Médicaments obtenables sans ordonnance médicale,
  pris en charge par lassurance-maladie sils
  sont prescrits NONMotif ne pas renchérir
  lautomédication, pour lencourager
• Médicaments remis sur ordonnance médicale ou
  sans ordonnance médicale qui ne sontpas
  remboursés par lassurance-maladie MARCHE
  LIBRE !!!

29
Lassurance-maladie obligatoire des soins est
obligée de prendre en charge les coûts des
prestations explicitement énumérées parla Loi.
Il lui est interdit de prendre en charge autre
chose! Pour rémunérer des prestations du
pharmacien,il fallait quelles soient énoncées
dans la Loi!! Evolution des bases légales
30
Droit (pas obligation!) de substitution générique
du pharmacien

• Art. 52a (nouveau)
• Le pharmacien peut remplacer des préparations
• originales de la liste des spécialités par des
  génériques
• meilleur marché de cette liste, à moins que le
  médecin
• ou le chiropraticien nexige expressément (1) la
  délivrance
• dune préparation originale. Il informe la
  personne qui
• a prescrit la médication de la préparation quil
  a délivrée.
• LOFAS fait savoir le 23.2.2001 quun  sic 
  préimprimé nétait pas conforme à la loi et
  devait être ignoré
• par le pharmacien.

31
Prestations des pharmaciens obligatoirement
remboursées par lassurance-maladie !
Art. 25 LAMal Prestations générales en cas de
maladie 1.Lassurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui
servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie
et ses séquelles. 2. Ces prestations
comprennent  a) b) médicaments prescrits
par un médecinouchiropraticien ... h) (nouveau)
les prestations des pharmaciens lors de la remise
des médicaments prescrits conformément à la
lettre b). (Adopté par CE le 15.3.99 et par CN
22.4.99, mais autres divergences dans le paquet
de révsion LAMal, doù adoption finale en mars
2000 et entrée en vigueur seulement au
1.1.2001...)
32
Ordonnance LAMal, art. 67 al. 1Enfin une
rémunération de la distribution !!!
1. La liste des spécialités contient les prix
maximums déterminants pour la remise des
médicaments par les pharmaciens, les médecins,
les hôpitaux et les établissements
médico-sociaux. 1bis Le prix maximum se
compose du prix de fabrique et de la
part relative à la distribution. 1ter Le prix de
fabrique rémunère les préstations, redevances
comprises, du fabricant et du distributeur
jusquà la sortie de lentrepôt, en
Suisse. 1quater La part relative à la
distribution rémunère les prestations logistiques
, en particulier les coûts dexploitation et
dinvestissement liés au transport, au
stockage, à la remise et à lencaissement
33
Ord. Prestations, art. 35 a (nouveau) Les
prestations logistiques définies!
1. La part relative à la distribution pour les
médicaments qui ne sont remis que sur
ordonnance (...) se compose dune prime fixée en
fonction du prix de fabrique (prime relative
au prix) et dune prime par emballage. 2. La
part relative à la distribution de médicaments
qui sont remis sans ordonnance (...) se
compose dune prime fixée en fonction du prix de
fabrique (prime relative au prix). Celle-ci
prend en compte tous les coûs rémunérés par la
part relative à la distribution. 3. La prime
relative au prix selon lal. 1 prend notamment en
compte les coûts en capitaux résultant de la
gestion des stocks et des avoirs non
recouvrés. 4. La prime par emballage prend
notamment en compte les frais de transport,
dinfra- structure et de personnel. Elle peut
être échelonnée selon le prix de fabrique. 5.
LOFAS peut fixer la part relative à la
distribution selon les fournisseurs de
prestations et les catégories de remise. Il
peut en outre tenir compte de situations de
distribution particulières.
34
Art. 4a Ord. Prestations. Prestations fournies
par les pharmaciens énoncées en clair !!
1. Lassurance prend en charge les coûts des
prestations suivantes fournies par les
pharmaciens a. Conseils lors de lexécution
dune ordonnance médicale contenant au
moins un médicament de la liste des spécialités
b. exécution dune ordonnance médicale en
dehors des heures de travail usuelles, en
cas durgence c. remplacement dune
préparation originale ou dun générique
prescrits par un médecin par un générique plus
avantageux d. assistance prescrite par un
médecin, lors de la prise dun
médicament. 2. Lassurance peut prendre en
charge, dans le cadre dune convention
tarifaire, les coûts de prestations plus
étendues permettant de réduire les coûts,
fournies en faveur dun groupe dassurés.
35
Les prestations du pharmacienmentionnées à
lart. 4a OPAS doivent être rémunérées par
lassurance obligatoire de soins. BRAVO
! Mais il faut encore une CONVENTION
TARIFAIRE avec les 100 assureurs-maladie !
36
Que doit contenir une convention tarifaire
?(Art. 43 LAMal principe)

• Le tarif est une base de calcul de la
  rémunérationa) soit basée sur le temps
  consacréb) soit en attribuant des points à
  chacune des prestations et en fixant une valeur
  du point (tarif à la prestation) c) soit prévoir
  un mode forfaitaire
• Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur
  une structure tarifaire uniforme fixée par
  convention sur le plan suisse
• Par contre, la valeur du point tarifaire peut
  être cantonale
• Le système du Tiers Payant peut être fixé dans
  une convention administrative. Lart. 42 LAMal
  prévoit le Tiers Garant par défaut.

37
Art. 46 LAMal Convention tarifaire
1 Les parties à une convention tarifaire sont un
ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou
fédérations de fournisseurs de prestations, dune
part, et un ou plusieurs assureurs ou
fédérations dassureurs, dautre part.2 Si la
partie à une convention est une fédération, la
convention ne lie les membres de ladite
fédération que sils ont adhéré à la convention.
Les non-membres qui exercent leur activité
dans le rayon conventionnel peuvent également
adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir
quils doivent verser une contribution équitable
aux frais causés par sa conclusion et son
exécution. Elle règle les modalités des
déclarations dadhésion ou de retrait, et leur
publication.3 Ne sont pas admises et donc
nulles en particulier les mesures suivantes,
quelles soient contenues dans une convention
tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un
accord, lorsquelles prévoient a.
linterdiction faite aux membres de groupements
de conclure des contrats séparés b.
lobligation faite aux membres de groupements
dadhérer aux accords existants c.
linterdiction de concurrence entre les membres
d. des clauses dexclusivité et celles qui
interdisent tout traitement de faveur. 4 La
convention tarifaire doit être approuvée par le
gouvernement cantonal compétent ou, si sa
validité sétend à toute la Suisse, par le
Conseil fédéral. Lautorité dapprobation vérifie
que la convention est conforme à la loi et à
léquité et quelle satisfait au principe
déconomie.5 Le délai de dénonciation ou de
retrait dune convention tarifaire selon lal. 2
est dau moins six mois
38
1.1.2004 1.7.2004
0
0A
0B
RBP
SANS CONVENTION (Art. 47 LAMal)
CONVENTION
1
1B
5
1A
NOUV. STRU.
Convention avec Santésuisse
Conv. SANS sas (Assureurs indiv.)
2
2A
2B
Conventioncomplète
Seulement tarif (Art. 46 LAMal)
Conventioncomplètecommeavant
Séparer tarif (Art. 46 LAMal)
3
4
4B
TP / MSC/ Pub- et contreparties Conv. avec
assureurs individuels(Art. 42 LAMal)
3A
3C
4A
1 vers.
gt 1
gt 1
1 vers.
3B
39
Miracle ! Malgré toutesces embûches, nousavons
signé à fin 1999la Convention tarifairedite
 RBP I 
40
 Conseils  Le pharmacien vérifie, valide,
remet, explique, documente ou corrige, trouve une
solution et porte une lourde responsabilité.
Longues études de profession médicale.Présence
obligatoire, contrôle tout

• (1) Prestations au sein de lordonnance médicale
• (2) Prestations pour vérifier si lordonnance
  médicale ne pose pas de problèmes dans la
  situation du patient (autres traitements, autres
  médicaments)

41
Prestations couvertes par forfait pharmacien (1)
Convention tarifaire RBP I art.
6 Taxe-pharmacien 1) En particulier, la
taxe-pharmacien couvre les prestations
suivantes 1.1 Vérification de
l'ordonnance 1.2 Renouvellements vérification de
l'admissibilité 1.3 Vérification du dosage
d'utilisation et des limitations
éventuelles. 1.4 Contrôle des interactions 1.5 Con
trôle des facteurs de risque et des
contre-indications 1.6 Prise de contact avec le
médecin prescripteur (si médicalement requis ou
souhaité par le patient) 1.7 Contrôle des abus,
respect des interdictions imposées au
patient 1.8 Conseils au patient a) en
particulier, chercher à savoir s'il connaît le
dosage, la durée de la thérapie et les
moments optimaux des prises des médicaments
indication écrite des dosages prescrits b)
instructions d'emploi vérification des besoins
du patient et fourniture des explications
correspondantes lors de la délivrance c)
motivation à lobservance thérapeutique d)
indications sur les prescriptions d'utilisation
et de conservation e) information au patient
sur les effets secondaires possibles ou
potentiels f) vérification des besoins
individuels du patient en matière
d'information. 1.9 Choix économiquement optimal
de la taille demballage en fonction des
posologies prescrites 1.10 Délivrance au patient
selon l'urgence, modification de la
prescription dans les cas urgents
42
Prestations couvertes par le forfait pharmacien
(2)
Convention tarifaire, Art. 6 (suite) 2) La
taxe-pharmacien est prélevée par ligne
d'ordonnance. Est considéré comme ligne, chaque
poste figurant sur la facture, selon la
spécialité et la grandeur demballage, pour
chaque date de remise. Si pour la seule raison
d'un stock insuffisant une partie des emballages
est délivrée ultérieurement, la ligne
correspondante ne pourra être facturée qu'une
seule fois. 3) La taxe-pharmacien ne peut être
facturée que si les prestations visées sous al. 1
sont fournies personnellement par le pharmacien
ou sous son contrôle personnel. 4) La valeur de
référence des taxes est fixée à l'annexe 1.
43
Taxe pharmacien (RBP I) Forfait pharm. (RBP II)
Validation médicament (RBP III)
Dr. Bernard Barras Médecine générale 1950
Sion Tel [phone] ____________________________
__________________________ Mme Dupont Catherine
-1930 24.07.01 Dr. Barrs
Perçue une fois par ligne dordonnance. Proporti
onnel au travail effectif et fixé par la
presc- ription médicale. Le pharmacien ne peut
pas en influ- encer le nombre ! Valeur 4
points.
- Dormicum 15 2 x 30 cpr 1/j au coucher
44
Le dossier patient suivi pour 3 mois
Patient X
Dossier pharmaceutique complet
Conseils, allergies
Médecin 1
Médecin 2
Hopital
Idéal pharmacien choisi payé pour gestion
dossier ancien système
hollandais RBP I Taxe patient par médecin
pour 3 mois 7 points RBP II Forfait patient
par 3 mois 8.5 points RBP III Contrôle de
compatibilité, par contact 3 points
45
Prestations de contrôle de la situation du patient
Taxe- patient RBP I/ Forfait patient RBP II/
Validation traitement RBP III 1) En
particulier, la taxe-patient couvre les
prestations suivantes 1.1 Anamnèse
médicamenteuse 1.2 Tenue du dossier-patient
1.3 Vérification des éventuels effets cumulatifs
entre médicaments, selon la connaissance
actuelle de l'état du patient et compte tenu de
l'automédication 1.4 Contrôle des interactions
sur la base du dossier pharmaceutique
46
Autres prestations rémunérées par la RBP I

• Forfait durgence (hors des heures douverture)
  12 PT
• Surtaxe de nuit (21h00 07h00) 20 PT
• Prise sous surveillance 10 PT
• Substitution générique 40 de léconomie, max 20
  PT
• Le tarif des manipulations de la Liste des
  Médicaments avec Tarif pour la fabrication
  magistrale utilise aussi lavaleur de point
  tarifaire de la RBP I.

47
La RBP I est une percée mais nestpas gravée
dansle marbre! Elle sera sujette à
évolutionconstante.
48
Difficultés de communication

• Les assureurs-maladie ne sont pas unanimes et
  nont pas fait leur travail de communication.
• Pire, sabotage 15 juillet 2001  Contrat sans
  taxes entre un assureur et un discounter
  (SunStore)  La RBP a vécu! 
• OFAS na pas expliqué le transfert de marge sauf
  sil était questionné impression que  cest en
  plus 
• Le terme  TAXES  est perçu comme une punition.
•  Taxe pharmacien  et  Taxe patient  ne sont
  pas auto-explicatifs.
• La Taxe patient perçue pour chaque médecin
  différent est comprise comme une taxe
  administrative alors que ce nest pas du tout le
  cas. En plus, elle natteint pas son but de
  fidélisation du patient pendant 3 mois.

49
RBP II depuis le 1.1.2005
50
Différences entre RBP I et RBP II

• Les TAXES sont appelées FORFAITS
• Ne changent pas- point tarifaire resté à Fr.
  1.08 TVA incluse- forfait pharmacien resté à 4
  PT- substitution générique comme avant- prise
  sous surveillance
• A changé- forfait patient valable 3 mois pour
  tous médecins 8.5 PT- forfait durgence 16
  points tarifaires (fini surtaxe de nuit)-
  traitement à la solution de méthadone montant
  par mois.
• Nouveau- forfait compliance (Semainier), par
  semaine 20 PT- financement des cercles de
  qualité médecins- pharmaciens essai-pilote
  FRVS- exigences de qualité, coût/efficacité
  LiMa

51
Pharmacien nouveauActeur déconomie. Optimiser
le rapport efficacité / coûts
Médicamentsinutilement chers Ouste !
52
LA LIBERTE
Pharmaciens et médecins unis pour abaisser les
coûts
LA LIBERTE
10.3.1999
53
Impact de la RBP sur les coûts des médica-ments
des listes A et B de la LS par lecanal des
pharmacies
54
(No Transcript)
55
Situation jusquà fin 2008

• La Convention RBP III est approuvée par le
  Conseil fédéral fin 2006, mais seulement jusquau
  31.12.2008
• Le Conseil fédéral veut quon améliore
  lacceptance par les patients qui paient de leur
  poche (patients se comportant comme des
  consommateurs) dans le cadre de la franchise.
• Il faudra prouver que nos prestations sont
  efficaces, appropriées et économiques !!
• Au moins, chez nous, il ny a pas de problèmes de
  transparence, ni daugmentation injustifiée. Mais

56
Changements entre RBP II et RBP III

• Nomenclature et structureLe  Forfait
  pharmacien  devient  Validation médicament  et
  reste à 4 points.Le  Forfait patient 
  disparaît. Une nouvelle position tarifaire
   Validation traitement  est perçue pour la
  consultation du dossier à chaque contact valeur
  3 points.
• La valeur du point reste à Fr. 1.08 TVA incluse.
• Le revenu global est maintenu

57
Menaces et problèmes identifiés
Ecrémeurs Envoi postal
SunStore (Subvention croisée.)
Managed Care
RBP
Zur Rose
Etranger
Modes particuliers dassurance (Perte du libre
choix)
Surv. PrixPolitique prix
Dispensationmédical
Paiement cash
Chantage sélectif (Helsana, Sortis)
Franchise
58
Rémunération des prestations de distribution de
la pharmacie et du gossiste ainsi
quintellectuelles du pharmacien
Liste de prestations dans lOPASNouveau aussi
prestations logistiques
RBP-IIIForfaits
Augm. point?Jamais indexé
MSC incitatif au Tiers payant pour CM
Validation médicament
Ev. sortir certainesprestations des forfaits-
moins solidaire mais- mieux accepté des
consommateurs
?
Val. traitement
TVA
MSC
Fixe()
??
MSC

??
EXF
Baisses de prix LS avec impact sur budget
Nouvelle part
Forfaits pour Tarif à la Prix LS de
distribution prest. de base.
prestation
59
Objectifs stratégiques pour RBP IV 2009

• Mettre en avant et augmenter la liste des
  prestations et compétences du pharmacien en tant
  que profession médicale universitaire
• Visualiser les prestations, les compétences et la
  qualité de la plus-value apportée par les
  pharmaciens et les pharmacies (et les grossistes
  complets)
• Forcer autant que possible la distinction entre
  commerce de détail et élément de service public
  du système de santé (approvisionnement local en
  médicaments et soins)
• Apporter une rémunération correcte pour le
  service fourni, avec une acceptance suffisante
  des patients qui paient de leur poche
  (comportement de consommateurs, franchise)
• Stabilité de la rémunération malgré la mouvance
  des prix des médicaments
• Nouvelles prestations reconnues et nouvelles
  rémunérations (dépistage, suivi, compliance, etc)

60
Facile à dire !
MERCI de votre ATTENTION !!!