Anesthsie pour la chirurgie rgle du rachis

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Anesthésie pour la chirurgie réglée du rachis

• Olivier Langeron
• Département dAnesthésie-Réanimation
• Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

2
Chirurgie réglée du rachis la problématique

Scoliose
Hernie discale
3
Chirurgie réglée du rachis
les principales
caractéristiques

• Diversité des pathologies sous jacentes des
  interventions, du terrain, des voies dabord, des
  postures per-opératoires
• Particularités chirurgicales liées au site
  opératoire et à la voie dabord
• Particularités anesthésiques contrôle des voies
  aériennes, hypothermie, monitorage médullaire,
  place de lALR, économie de produits sanguins,
  analgésie postopératoire
• Les risques liés à la pathologie, au site
  opératoire et à la posture
  (complications occulaires)
• fonctionnel médullaire ou radiculaire /
  vital hémorragique

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Chirurgie réglée du rachis
diversité des pathologies sous
jacentes

• Hernie discale (lombaire ) 200 000/an aux
  USA, 1ère cause de morbidité ostéoarticulaire
  (TMS) au travail, près de 30 des salariés
  européens déclarent souffrir de douleurs
  rachidiennes
• Canal cervical étroit (CCE) ou canal lombaire
  étroit (CLE)
• Spondylolisthésis
• Scoliose idiopathique / dégénérative
• Cancer primitif /secondaire
• Post-traumatique / infection

4 types de procédures chirurgicales
Décompression / Laminectomie
Stabilisation/Arthrodèse Correction
(distraction, greffe) Exérèse /
Reconstruction
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Chirurgie réglée du rachis
les étapes pour
lanesthésie

• La consultation pré-opératoire
• Installation et positions opératoires
• Conduite de lanesthésie
• Les techniques dépargne sanguine
• Les complications per et post-opératoires
• Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire

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Chirurgie réglée du rachis
les étapes pour
lanesthésie

• La consultation pré-opératoire
• Installation et positions opératoires
• Conduite de lanesthésie
• Les techniques dépargne sanguine
• Les complications per et post-opératoires
• Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire

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Consultation danesthésie les objectifs
spécifiques

• Evaluation respiratoire et chirurgie de la
  scoliose importance du syndrome restrictif en
  fonction du degré de la scoliose (angle de Cobb)

Mesure de langle de Cobb lt 70 pas de
retentissement gt 100 retentissement
8
Factors détermining pulmonary function in
adolescent idiopathic scoliosis
C. KEARON et coll. Am. Réa. Respir. Dis 1993
9
Retentissement respiratoire et chirurgie réglée
du rachis

• Epreuves fonctionnelles respiratoires en fonction
  de la déformation thoracique
  
  syndrome restrictif ( capacité vitale)
• Pathologie neuro-musculaire associée (EFR, gaz du
  sang)
• Amputation post-opératoire de la CV (CV
  pré-opératoire) - Voie antérieure (45) gt voie
  postérieure (78)
  
  - Durée prolongée 6 -
  8 semaines
  (Kinnear WJ et coll. Spine 1992)

10
Retentissement respiratoire et chirurgie réglée
du rachis

• La technique chirurgicale conditionne le
  retentissement

Perioperative Changes in Pulmonary Function After
Anterior Scoliosis Instrumentation Thoracoscopic
Versus Open Approaches. Frances D. Faro et al.
Spine 2005
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Consultation danesthésie les objectifs
spécifiques

• Evaluation cardio-vasculaire surtout si
  cardiopathie ou insuffisance respiratoire
  pré-existantes
• risque hémorragique, HTAP, sténoses
  carotidiennes
• Pour la chimionucléolyse, évaluation du risque
  allergique à la papaïne (1 à 2) recherche
  dATCD allergiques, IgE anti-papaïne rarement
  pratiqué (coûteux). Le prick-test est positif
  chez 3  patients (exclusion pour la technique)

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Consultation danesthésie les objectifs
spécifiques

• Evaluation de la difficulté du contrôle des voies
  aériennes
• Ventilation au masque difficile (VMD)
• Intubation difficile (ID)

Majoration dun déficit neurologique
Mettre à profit des examens Radiologiques (IRM)
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Critères prédictifs de la ventilation au masque
difficile
2006

• Présence de 2 des 5 critères suivants (grade C)
• Âge gt55 ans
• IMC gt26kg/m2
• Limitation de la protusion mandibulaire
• Édentation
• Ronfleur
• Présence dune barbe
• VMD multiplie par 4 le risque dID (grade D)

Pas de spécificités pour la population concernée
par la chirurgie régéle du rachis
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Signes prédictifs dune intubation difficile chez
ladulte

• Antécédents dID
• Critères recommandés (grade C)
• Classe de Mallampati gtII
• DTM lt65mm
• Ouverture de bouche lt35mm
• Critères conseillés (grade E)
• Mobilité mandibulaire (morsure de lèvre sup)
• Mobilité rachis cervical (extension max-flexion
  max gt90)
• Autres critères à rechercher selon le contexte
• IMCgt35kg/m2
• SAOS avec périmètre cou gt45,6cm
• Pathologie cervico-faciale
• État pré éclamptique

2006
15
SFAR 2006
INTUBATION DIFFICILE PREVUE Orientation
stratégique
Evaluer la difficulté prévisible de la
ventilation au masque facial
Prévoir le maintien de loxygénation ( Masque
laryngé ou MLI-Fastrach utilisables ? Abord
trachéal possible ? )
Choix des techniques danesthésie apnée ou
ventilation spontanée ?
Monitoring neurologique
16
SFAR 2006
INTUBATION
ventilation au masque efficace
Aide prévue
Ventilation Spontanée
Apnée possible
Echec
Laryngoscopie 2 essais -
optimisation exposition - long mandrin béquillé
MLI-FASTRACH Masque laryngé enfant lt30 kg
Echec
FIBROSCOPE
Réveil
Réveil
Echec
Réveil Abord trachéal si réveil impossible
Intubation
Intubation
Intubation fibroscope
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Consultation danesthésie les objectifs
spécifiques

• Evaluation conjointe dune modification de
  lhémostase du patient et du risque hémorragique
  de la chirurgie
• Patient antiagrégeants/anticoagulants,
  pathologie néoplasique
• Chirurgie

• Hernie discale
• Saignement perop
• 150 à 400 ml mais 8 des patients ont un
  saignement gt 500 ml
• Transfusion exceptionnelle
• Complications perop plaie vasculaire avec 37 à
  61 de mortalité

Scoliose Saignement perop 1971 ml 831 ml soit
209 68 ml /vertèbre fixée Facteurs
prédictifs Oui pour nombre de vertèbres fixées
Non pour degré courbure ou PAM ou température
Guay et al. Can J Anaesth 1994
Bruder N, SFAR 1996
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Prévision du saignement per-opératoire

• Importance du site cervical / thoracique ou
  lombaire

• Importance du temps opératoire (à risque
  hémorragique) laminectomie

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Stratégie dépargne sanguine
Pertes sanguines prévisibles gt pertes tolérables

• Augmentation de la masse érythrocytaire rhEPO
  et TAP
• Limitation des pertes sanguines

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Erythropoïétine périopératoire
indications et dose

• Encadrement de la TAP si Hb initiale entre 10
  et 13 g/dl
• Si pertes sanguines prévisionnelles gt 1000 ml et
  Hb entre 10 et 13 g/dl, 600 UI/Kg de rhEPO sous
  cutanée (Eprex)/sem, 3 semaines avant la
  chirurgie
• Supprimer lutilisation de rhEPO si Hbgt15 g/dl
  ou/et Ht gt50
• Associer toujours à une prescription de Fer (200
  mg/j)
• Contre-indications HTA non contrôlées CI de la
  TAP

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Consultation danesthésie les objectifs
spécifiques

• Recherche de foyer(s) infectieux profond(s)
• Proposition dune stratégie péri-opératoire
  épargne sanguine, contrôle des voies aériennes,
  analgésie post-opératoire
• Information du patient (et de ses proches) sur
  les risques fonctionnels (neurologiques) et
  vitaux (hémorragie)

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Chirurgie réglée du rachis
les étapes pour
lanesthésie

• La consultation pré-opératoire
• Installation et positions opératoires
• Conduite de lanesthésie
• Les techniques dépargne sanguine
• Les complications per et post-opératoires
• Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire

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Installations et positions opératoires

• Chirurgie de longue durée possible
  vérifications des points dappuis et de
  compression vasculo-nerveuse
• Dorsale billot et compression de VCI
• Genupectorale
• libération de labdomen
• réduction du temps opératoire et
• du saignement
• interventions lt 3h car risque de compression
• vasculaire et de rhabdomyolyse

Bruder N, SFAR 1996
24
Installations et positions opératoires

• Ventrale

25
Installations et positions opératoires

• Ventrale effets hémodynamiques du décubitus
  ventral

Bruder N, SFAR 1996
26
Installations et positions opératoires

• Ventrale effets respiratoires du décubitus
  ventral

P lt 0,01
P lt 0,01
27
Installations et positions opératoires

• Ventrale / genupectorale
• perte de vision post-opératoire (POVL) 0,2 des
  chirurgies du rachis
• 2/3 des cas des POVL lors de la chirurgie du
  rachis (sinon CEC)
• http//www.asaclosedclaims.org
• 2 types datteintes
• Neuropathie optique ischémique (90 des cas de
  POVL)
• Occlusion de lartère centrale de la rétine (10
  des cas de POVL)

De 1987 à 2004
28
Normal Neuropathie optique ischémique
antérieure (NOIA) Occlusion de lartère
centrale de la rétine
29

• Les facteurs de risques identifiés de NOIA

Mayfield pins
94
82
30

• Comparaison des facteurs de risques NOIA / OACR

Origine
Systémique
Locale
31
Les retournements
Hypothermie, hypovolémie, hyporéactivitéHyperarrê
t cardiaque
32
Chirurgie réglée du rachis
les étapes pour
lanesthésie

• La consultation pré-opératoire
• Installation et positions opératoires
• Conduite de lanesthésie
• Les techniques dépargne sanguine
• Les complications per et post-opératoires
• Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire

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Conduite de lanesthésie contrôle des voies
aériennes

• Stratégie établie en pré-opératoire lors de la
  consultation danesthésie
• Utilisation dune sonde trachéale armée en cas de
  chirurgie du rachis cervical
• En cas de mobilité réduite du rachis cervical la
   sniffing position  permet daméliorer la
  laryngoscopie avec une diminution significative
  du grade de Cormack
  
  et Lehane
• Adnet F et al
• Anesthesiology 2001

34
Technique dintubation trachéale et mobilité du
rachis cervicalBrimacombe et al Anesth Analg 2001
Étude sur cadavres C3 instable
moy (DS) Déplacement Rotation maximale
maximal (C3, mm) sagittale (C2-C3,
) Ventilation masque 1,9 (1,2) 2,7
(3,2) Intubation-laryngoscope 2,6 (1,6) 2,7
(3,3) Intubation-Fastrach 1,7 (1,3) 1,1
(5,5) Insertion-Masque Laryngé 1,7 (1,3) 2,4
(4)
Intubation Naso-trachéale 0,1 (0,7) 0,2 (3,2)
Fibroscope
P lt 0,01 versus position basale

35
Laryngoscopie, intubation trachéale
et mobilité du rachis cervical

36
Sédation pour intubation sous fibroscopie
2006

• Le propofol est lhypnotique le plus adapté
  
  le rémifentanil semble être le morphinique de
  choix (grade C)
• Ces agents doivent être titrés afin de limiter le
  risque dapnée et dadapter le niveau de sédation
  ou danalgésie au geste en cours (grade C)
• Lanesthésie à objectif de concentration (AIVOC)
  est particulièrement adaptée à cette situation
  (grade C)
• Les concentrations cibles initiales recommandées
  sont 2 µg/ml pour le propofol et 1,5 ng/ml pour
  le rémifentanil et doivent être ensuite
  augmentées par palier jusquà lobtention de
  leffet recherché (grade C)
• Ladministration conjointe de ces deux agents est
  déconseillée en raison dun risque majoré dapnée
  (grade C)

37
Anesthésie locale pour lintubation sous
fibroscopie
2006

• Anesthésies étagées
• Sprays successifs
• Gargarisme
• Dépôt de gel ou solution aqueuse
• Instillation à travers le canal opérateur du
  fibroscope
• Injection à travers la membrane
  inter-crico-thyroïdienne (bloc trachéal)
• Aérosol lidocaïne 5 avec un débit doxygène de 5
  l/min

Eviter le réflexe de toux et de mobilisation du
rachis
38
Facteurs de risque dextubation difficile rôle
du terrain et/ou de la chirurgie

• Facteurs de risque liés à la chirurgie

Chirurgie de la tête et du cou complications
locales dème, hématome compressif, paralysie
des cordes vocales, laryngospasme
Facteurs de risque liés au terrain
Intubation difficile extubation difficile
39
Conduite de lanesthésie Prévention de
lhypothermie
Réchauffement actif dès linduction air pulsé,
perfusions
40
Conduite de lanesthésie Monitorage

• Monitorage non spécifique pour une anesthésie
• Monitorage spécifique pour une chirurgie de
  longue durée, potentiellement hémorragique
• - PA sanglante
• - Température
• - Diurèse
• Monitorage médullaire spécifique pour la
  chirurgie du rachis
• - Potentiels évoqués sensitifs (PES)
• - Potentiels évoqués moteurs (PEM)

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Conduite de lanesthésie Monitorage médullaire
Stimulation en A PES Enregistrement en A PEM
Stimulation en B Enregistrement en B PEM
6
3
2
N20
N32
1
3
6
P22
N11
5
N13
P40
N22
2
5
A
N10
N8
4
4
1
1µV
2µV
0
20
40
ms
0
20
40
ms
B
42
Conduite de lanesthésie Monitorage médullaire
1 µV
Latence reflet de la vitesse de conduction des
fibres nerveuses les plus rapides (myélinisées)
index qualitatif Allongement gt 10 Amplitude
indique le nombre de fibres fonctionnelles dans
la voie nerveuse testée index
quantitatif Diminution de 60
N1
Amplitude
A
L
P1
0
20
40
60
80
100
Latence (ms)
43
Expérience du neurophysiologiste
Nuwer MR et al Electroencephalography and
Clinical Neurophysiology 1995
44
Comparaison PES et PEM
PES PEM Pré-opératoire /
- Per-opératoire - à l'installation - - à
la fin de la libération rachidienne -
pendant le temps à risque neurologique jusqu'à
la en "continu" à la demande fermeture Post-opér
atoire / -
45
Conduite de lanesthésie Monitorage médullaire

• Techniques sophistiquées, les PES et PEM
  nécessitent le contrôle - Température -
  Pression artérielle (PAM gt 50 mmHg) - Type et
  modalités d'administration des agents
  anesthésiques

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Conduite de lanesthésie ALR

• Hernie discale lombaire
• Nécessite un consensus équipe médicale,
  chirurgicale, patient
• Si durée prolongée, position inconfortable
  association avec une AG
• Excellent relâchement musculaire
• 80 à 85 des satisfaction
• Diminution de la consommation dantalgiques
  post-opératoire
• Attention en cas de complication neurologique
  post-opératoire part respective de la chirurgie
  et de lanesthésie?

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Chirurgie réglée du rachis
les étapes pour
lanesthésie

• La consultation pré-opératoire
• Installation et positions opératoires
• Conduite de lanesthésie
• Les techniques dépargne sanguine
• Les complications per et post-opératoires
• Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire

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Économie de produits sanguins

• Technique et hémostase chirurgicales
• Prévention de lhypothermie
• Hypotension artérielle contrôlée maintien de la
  PAM 60 mmHg
• Techniques dautotransfusion per-opératoire avec
  récupération lavage (Cell-Saver) (néoplasie et
  infection exclues)
• Moyens pharmacologiques

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Économie de produits sanguins et hypothermie
IMPORTANCE DE LHYPOTHERMIE
Reed et al. J Trauma 1992
50
Do Antifibrinolytics Reduce Allogeneic Blood
Transfusion in Orthopedic Surgery? Paul Zufferey
et al. Anesthesiology 2006
S
Aucune conclusion possible sur la sécurité
nécessité détudes complémentaires pour
recommander leur utilisation en chirurgie
orthopédique
S
NS
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Chirurgie réglée du rachis
les étapes pour
lanesthésie

• La consultation pré-opératoire
• Installation et positions opératoires
• Conduite de lanesthésie
• Les techniques dépargne sanguine
• Les complications per et post-opératoires
• Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire

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Complications péri-opératoires

• Choc hémorragique risque temps dépendant
• Hyperthermie maligne via la population
  concernée pour ce type de chirurgie (maladie de
  Charcot-Marie-Tooth), monitorage CO2
  expiré-Dantrium
• Embolie gazeuse ouverture des plexus
  intra-rachidiens (hypovolémie)
• Souffrance médullaire hématome, matériel
• Infection post-opératoire lt 3 , risque accru
  avec la durée de la chirurgie et le saignement,
  risque de méningite post-opératoire

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Complications en fonction du site opératoire

• Rachis Cervical
• - abord antérieur et structures anatomiques de
  proximité vasculaire (axe carotidien) /
  nerveuse (récurrent) / chaine sympathique (CBH) /
  trachéale / oesophagienne
• - greffon osseux et crête iliaque douleur
  postopératoire, artère glutéale (issue de
  liliaque interne / embolisation)
• Rachis Dorso-lombaire
• - axes vasculaires repérage de lartère
  dAdamkiewicz et chirurgie de la scoliose,
  proximité L4-L5 et artère iliaque gauche
• - brèche durale
• - iléus post-opératoire
• - complications respiratoires en particulier
  infectieuses (kinésithérapie, VNI)

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Chirurgie réglée du rachis
les étapes pour
lanesthésie

• La consultation pré-opératoire
• Installation et positions opératoires
• Conduite de lanesthésie
• Les techniques dépargne sanguine
• Les complications per et post-opératoires
• Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire

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Surveillance et soins postopératoires
prophylaxie anti-thrombotique
Risque MTE 1 à 2
56
Surveillance et soins postopératoires analgésie
pot-opératoire
Daprès Conférence de Consensus SFAR 1997
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Analgésie post-opératoire
confort et
réhabilitation précoce

• Anticipation peropératoire de lanalgésie non
  morphinique ( efficacité)
• AINS, Néfopam, paracétamol
• Concept de la dose de charge en morphine
  Relais dune anesthésie au rémifentanil /
  sufentanil, titration morphinique en SSPI
• Analgésie multimodale (synergie, épargne
  morphinique 30 à 40) et dispositif danalgésie
  autocontrôlée - PCA (72 h)
• Analgésie locale ou/et loco-régionale Analgésie
  médullaire, infiltration de la cicatrice
  opératoire ou de la prise de greffe

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Analgésie médullaire

• Analgésie péridurale
• controverses entre PCA et voie péridurale (1KT)
  difficulté du choix de la
  concentration de lAL (efficacité/bloc moteur)
• Étude avec 2 KT, ropivacaïne 0,3,
  
  Moins
  dileus et de NVPO
• (Blumenthal et al Anesthesiology 2005)
• Analgésie intrathécale doses IT 2 à 5mg/kg,
  durée limitée (24h) et relais
  PCA
  nécessaire

59
Infiltration

• Site opératoire
• 40 ml de ropivacaïne 0,5
• puis 5 ml/h de ropivacaïne à 0,2
• pendant 48 h par un cathéter
• Réduction DPO repos/dynamique
• (Bianconi M et al Anesth Analg 2004)
• Site de greffe iliaque
• 10 ml de ropivacaïne 0,5

60
Conclusion

• Chirurgie des extrêmes, délicate avec risque
  fonctionnel (neurologique) et vital (choc
  hémorragique)
• Evaluation pré-opératoire axée sur le
  retentissement cardiopulmonaire de la pathologie
  rachidienne, la stratégie transfusionnelle et le
  contrôle des voies aériennes
• Linstallation du patient (décubitus ventral ou
  genupectorale) doit être minutieuse pour prévenir
  des complications per et post-opératoires
• Le monitorage médullaire est une technique
  sophistiquée, dont la qualité dépend de la
  technique danesthésie
• Lanalgésie post-opératoire doit être multimodale
  et vise une réhabilitation précoce