Pr

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• CAS CLINIQUE
• Proposé, revu et corrigé par
• Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia
  Antipolis)
• P. Demoly (Université de Montpellier 1)
• A. Scherpereel (Université de Lille 2 )
• G. Deslée (Université de Reims Champagne Ardennes
• H. Mal (Université Paris 7)
• P. Astoul (Université de la Méditerranée)

• Items des ECN concernés par ce cas clinique 
• 45 Tabac  Morbidité, prise en charge
• 197 Orientation diagnostique devant une douleur
  thoracique
• 198 Orientation diagnostique devant une dyspnée
• 276 Conduite à tenir devant un pneumothorax

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• Monsieur Pierre I..., 27 ans, consulte aux
  urgences à 14 heures pour une dyspnée et une
  douleur thoracique.
• Il est informaticien et na pas dantécedant
  médical particulier en dehors dun tabagisme à un
  paquet et demi de cigarettes/jour depuis lâge de
  15 ans.
• Il mesure 1,80 m et pèse 67 kg.
• Il pratique sans gêne respiratoire particulière
  la course à pied et le lancer de javelot.
• La douleur est survenue le matin même, alors
  quil prenait son petit déjeuner. Elle était
  basi-thoracique, lui  coupait le souffle  quand
  il inspirait à fond ou quil toussait.
• Maintenant il ne persiste quune simple gène à
  droite. Il nest pas essoufflé au repos.

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• Premier cas de figure, lauscultation retrouve
  une discrète diminution du murmure vésiculaire à
  droite et le cliché de thorax montre un
  décollement du poumon limité à lapex droit dun
  peu plus de 2 cm.

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(No Transcript)
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• De quoi souffre Monsieur Pierre I et quelle(s)
  est(sont) votre(vos) proposition(s)
  thérapeutique(s) ?

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• Pneumothorax (PNO) spontané idiopathique, de
  petite taille
• Pas de drainage car PNO peu symptomatiques
  (absence de dyspnée) et de petite taille.
• A garder en observation pendant quelques heures
  (gt 4 heures) pour sassurer que le PNO est
  stable.
• Si le PNO est stable, que le patient ne vit pas
  seul, habite à proximité et comprend les
  consignes  retour à domicile avec revu à 24 - 48
  heures.
• Si PNO stable mais quune des autres conditions
  nest pas respectée on le garde en
  hospitalisation jusquau lendemain pour sassurer
  que le PNO est stable.
• On discuter lajout doxygène nasal à fort débit
  (gt 10 L/min) car cela multiplie par un facteur
  quatre la vitesse de résorption du PNO.
• Lajout doxygène à faible débit aurait en
  revanche été totalement inutile.
• Si le PNO saggrave voir question suivante

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Consensus de lAm College of Chest Physicians
(ACCP) 2001

• Petit PNO décollement (sommet-apex) lt 3 cm
• PNO à drainer (Grand PNO ) décollement gt 3 cm

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Guidelines British Thoracic Society 2003

• Grand PTX
• décollement sur toute la hauteur du thorax gt 2 cm

gt 2 cm
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En cas de stabilité clinique, seul un décollement
sur toute la hauteur de la ligne axillaire doit
être évacué
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Faut-il administrer de loxygène ?

• Le taux de ré-expansion spontanée dun PTX est de
  1 / j
• Ladministration dO2 peut x par 4 la vitesse de
  résorption.
• O2 ? gradient en pression entre lespace
  pleural et la paroi thoracique ? accélère
  labsorption de lAzote.
• BTS un débit élevé (O2 10 L/min) aux patients
  hospitalisés.

Peu de patients sont finalement concernés
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(No Transcript)
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• Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque de
  laffection dont souffre Monsieur Pierre I?

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• Age  sujet jeune (20 à 40 ans)
• morphotype longiligne
• et tabagisme
• les efforts physiques ne sont plus considérés
  comme faisant partie facteurs de risque de
  survenue du pneumothorax spontané idiopathique

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• Deuxième cas de figure, lexamen retrouve un
  tympanisme et une abolition du murmure
  vésiculaire à droite. Le cliché de thorax est le
  suivant 

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• Quelle(s) est(sont) votre(vos) proposition(s)
  thérapeutique(s) ?

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• Pneumothorax (PNO) spontané idiopathique, de
  grande taille (car décollement sur toute la
  hauteur de la ligne axillaire)
• Lévacuation de lair est recommandée car il
  sagit dun PNO de grande taille
• Proposition 1 
• exsufflation à laiguille, par voie antérieure,
  dont le taux de succès est de lordre de 50 ,
  indépendant de la taille du PNO.
• Proposition 2 
• mise en place dun drain, de petit calibre, par
  voie axillaire ou antérieure.
• avec exsufflation passive de lair de la cavité
  pleurale par mise du drain en siphonage soit sur
  valve unidirectionnelle, soit au bocal
• ou avec exsufflation active de lair de la cavité
  pleurale par mise du drain en aspiration douce (-
  10 à - 20 cm H2O).

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gentle gift of Marc Noppen. Brussels

• commencez par une aspiration manuelle
• ou
• petit catheter par voie antérieure

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Quelle taille de drain ?
ACCP 16 à 22 F BTS 14 à 20 F 1 F 0.33 mm
débit Longueur2 x calibre5 x ? Pression
22 F7,26 mm
drain à  mandrin  externe
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drain pleural
guide rigide
drain à  mandrin  interne
20
(No Transcript)
21
Quelle taille de drain ?
Cathéter de Fuhrman 8.5 F relié à une valve
unidirectionnelle.
8.5 F 2,8 mm
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Le PNO sest recollé en quelques heures et le
drain a été retiré à la 24ème heure. Le patient a
été revu en consultation une semaine plus tard.
Lexamen clinique et la radio de thorax sont sans
particularité.

• Quelle(s) consigne(s) lui donnez vous ?

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• sevrage tabagique, le tabac est parfaitement
  identifié comme facteur de risque de survenue
  dun 1er épisode de PNO idiopathique. Même si
  limpact du sevrage sur les récidives nest pas
  prouvé, on le recommande en pratique.
• repos ou limitation des activités physiques ne
  sont plus recommandés car les efforts ne font pas
  partie des facteurs de risque de survenue du
  pneumothorax spontané idiopathique.
• on explique au patient quaprès ce 1er épisode de
  PNO idiopathique il présente un risque de
  récidive de lordre de 30, les récidives
  survenant essentiellement dans les deux années
  qui suivent ce 1er épisode.

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Trois mois plus tard le patient revient avec un
tableau identique au deuxième cas de figure

• Que lui proposez-vous (argumentez) ?

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• on propose la réalisation dune pleurodèse
• accolement du feuillet pariétal et viscéral de la
  plèvre
• car le risque de récidive atteint 62 au deuxième
  épisode de PNO et 83 au troisième épisode

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(No Transcript)
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Thoracoscopie
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Vues du poumon lors dune thoracoscopie
poumon sain
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Vues du poumon lors dune thoracoscopie
poumon de fumeur
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Vues du poumon lors dune thoracoscopie
bulles
blebs
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talcage pleural
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Par rapport au tabac, le patient est en phase de
préconsidération du sevrage tabagique. Il na pas
de réelle conscience des risques liés au tabac et
vous dit quil est prêt à diminuer sa
consommation de cigarettes pour se réorienter
vers le narguilé.

• Quelles informations simples pouvez vous lui
  donner concernant les risques liés au narguilé ?

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• une session de narguilé équivaut à près de 40
  cigarettes en fonction du temps passé et du
  nombre de fumeurs.
• un fumeur de narguilé inhale à peu près 1 à 2
  litres de fumée par bouffée alors quil inhale
  0,5 à 1 litre en fumant une cigarette entière
• les particules de goudron ne sont pas filtrées
  dans l'eau
• en raison de son mode de combustion le narguilé
  expose massivement au monoxyde de carbone