STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE L

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STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE L ARRET
CARDIAQUEDr LARDEURSAMU 86
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INTRODUCTION

• A partir des recommandations 2000 ILCOR
• Mort subite 30 à 50 000/an moins de 10 des
  DC
• urgence extrême organisation spécifique

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DIAGNOSTIC

• Victime inconsciente, ne respirant plus ou avec
  gasp agonique
• pouls carotidien geste difficile, fiable à 65
• 90 reconnaissent l absence de pouls carotidien
• 55 sont capable de percevoir un pouls chez des
  patients qui ne sont pas en ACR

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REGULATION D ACR

• Objectif -gt permettre une défibrillation
  précoce lt 5 min
• diminuer délais par des protocoles de départ
• RCP de base guidée par téléphone

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RCP DE BASE

• Ventilation
• sans oxygène 700 à 1000 ml sur 2 secondes
• avec oxygène 400 à 600 ml sur 2 secondes
• MCE
• 100/min
• 15/2 4à5 cm temps comp/décomp 1
• au moins le MCE si pas de B-a-B

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DEFIBRILLATION PRECOCE

• Mort subite rythme initiale FV
• dégradation de la FV
• asystole dans 50 des cas entre 4ème et 8ème min
• 2 survivant des patients en asystole (contre 25
  délai 7à10min 35 4 à 6min 40 1 à 3 min)
• Défibrillation prioritaire / RCP
• chance de survie lorsque patient en FV et en
  absence de RCP

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DEFIBRILLATION PRECOCE?

• Dans l hôpital lt 3 min - retard en France -
  lieu sécurisé?
• En extra-hospitalier
• lt 8 min (ILCOR) effondrement - arrivée secours au
  patient
• lt 5 min (Ann Emerg Med 2003)

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Comment améliorer la défibrillation

• FV va se dégrader -gt ischémie myocardique et
  détériorations électrophysiologiques au niveau
  cellulaire
• si FV longue durée ou absence de RCP faire 1 à 2
  min de MCE avant la défibrillation
• but reperfuser le myocarde, améliorer la def
• Équipes de secourisme (SP-AP)
• Public access? Cibler les zones a risque?

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QUELLES ONDES DE CHOC?

• Ondes biphasiques avec chocslt200J aussi sur et
  efficace pour arrêter une FV que les ondes
  monophasiques à haute énergie

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OPTIMISATION DU MCE

• Débits sanguins cérébraux et myocardiques 10 à
  30 des débits normaux
• Entraînement
• Compression thoraco-abdo alternée (discuté car
  diminution de la pression de perf coro -gt
  péjoratif)
• Compression-Décompression active
• Valve d impédance inspiratoire

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Compression-Décompression active CardioPump

• Amélioration du retour veineux pression
  intra-thoracique négative
• ? pressions de perfusion et Q au niveau des
  organes vitaux
• Seule technique recommandée par ILCOR (classe
  IIb) si
• entraînement à la technique
• qualité de lexécution (manomètre)
• adrénaline à 1 mg
• durée de décompression suffisante pour amorcer la
  pompe

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Valve d impédance inspiratoire

• ? pression intra-thoracique (CDA) et ?du retour
  veineux
• exploite lénergie cinétique du recul de la
  paroi thoracique
• Recommandation classe IIb

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Nouvelles modalités de ventilation

• Intubation recommandation majeure
• intubation continue d oxygène
• surpression au cours du MCE par son effet pompe
  thoracique
• simplifier la PEC ventilatoire
• amélioration des paramètres ventilatoires
• une alternative à la ventilation contrôlée
  classique

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THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES

• ADRENALINE
• ACTION ALPHA
• ??débit cardiaque et cérébraux
• Universellement admise mais efficacité?
• Dose 1mg / 3 à 5 min (classe indéterminé)
  jusqu a 5 mg en cas de systole
• VASOPRESSINEantidiurétique hormone
• Vasoconstrictive périphérique non-adrénergique
• Bénéfice en terme de survie à long terme dans 2
  études (Lidner 96 Heart et 97 Lancet)
• Recommandation classe IIb
• Non commercialisée

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ANTI-ARYTHMIQUES

• AMIODARONE
• Taux de récupération Amiodarone/ Lidocaïne
• Actuellement recommandée ACR avec FV réfractaire
  CEE (classe IIb)
• Dose 300 mg diluée dans 20 cc NaCl et administrer
  rapidement
• Renouvelable 1 fois (150 mg)

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ANTI-ARYTHMIQUES

• LIDOCAÏNE
• Traitement alternatif de la FV réfractaire
  (classe indéterminée)
• 1,5 mg/kg en bolus

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• ATROPINE
• ASYSTOLE ou DEM 1mg / 3 à 5min
• BICABONATES
• PAS DINTERÊT sauf acidose préexistante, hyperK,
  intox AT ou barbituriques
• Sinon dernier recours
• 1 mmol/Kg

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THROMBOLYSE

• 70 ACR en extra-hospitalier présentaient soit
  IDM soit EP
• Sténose a. coronaire ? perfusion coronaire lors
  du MCE levé de lobstacle
• Pas deffet indésirable? Selon Bottiger 2001
  lancet
• A confirmer, indication (15min ACR réfractaire?
  Association aux AntiGIIb-IIIa?)

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(No Transcript)
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MONITORING DE LA RCP

• Efficacité du MCE Sat?
• Pression de perfusion coronaire
• Diamètre pupillaire
• Dilatation dès la 45 s dhypoperfusion et
  complète à 2min
• Zhao et al (2001) étudié chez lanimal la
  réactivité et modification des pupilles a la
  lumière comme critères defficacité RCP et
  facteur pronostic
• Pression perfusion corolt10mmHg ? constamment
  mydriase aréactive
• Non invasif, reproductible, évalue efficacité RCP
  et prédictif récupération MAIS adrénaline ?
  mydriase insensible aux variations de la
  perfusion coronaires

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MONITORING DE LA RCP

• Monitorage hémodynamique invasifKTa
• Mesurer pressions artérielles systoliques et
  diastolique
• Pression artérielle diastolique de 30 à 40 mmHg
  Pression perfusion coro 15mmHg
• ETCO2
• Intérêt thérapeutique et pronostique
• ETCO2 reflète le métabolisme et circulation
  systémique. ?ETCO2 RAC
• ETCO2lt 10mmHg spécifique et sensible RAC

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ORIENTATION APRES RACS

• Pronostic dépend recupération neurologique et
  conservation fonction cardiaque
• avant 30 ans recherche de troubles rythme
  ventriculaire et cardiopathie congénitale -
  coronaropathie 2ème intention
• après 30 ans ins coro aiguë (50 des cas) gt
  angioplastie

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Le syndrome de dysfonction myocardique

• atteinte des fonctions systolique et diastolique
  en
• relation avec un syndrome de sidération
  myocardique
• (ou stunning myocardique).
• en labsence de lésions coronaires
  sous-jacentes, latteinte est spontanément
  réversible, rapidement améliorée par
  lutilisation dobutamine

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HYPOTHERMIE MODEREE THERAPEUTIQUE

• Survie inespérée des noyades ou avalanches
• 32 à 34C pendant 24h ? résultats favorables
• packs réfrigérés ou air froid
• nécessite intubé - ventilé - sédaté - curarisé
  (éviter les frissons)
• mécanisme? Freine l activation enzymatique qui
  conduit à la créaction de radicaux libre ou
  phénomène de  no reflow 
• quand et comment? En pré-hospitalier?

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CONCLUSION

• DEF PRECOSE
• prise de conscience de toutes les équipes de
  secours -gt améliorer les délais
• entraînement
• recommandations / an