Le Choc septique: traitement non antibiotique

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Le Choc septique traitement non antibiotique
Pr Gilles Capellier Réanimation Médicale
Urgences CHU Besançon
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Registre CUB-réa 100554 admissions pour choc
septique dans 22 USI entre 1993 et 2000.
Annane, AJRCCM, 2003
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Pas de retard dans la prise en charge des
constats !

• Mortalité par sepsis sévère reste très élevée de
  lordre de 30 à 50 G Bernard , NEJM 2001
• Reconnaissance précoce du sepsis et du choc
  septique avec mise en route dun traitement
  précoce diminue la mortalité Rivers E,
  NEJM 2001
• Recommandations aux urgences concernant le
  diagnostic, les prélèvements et adaptation
  antibiothérapie a diminuer le délai
  dadministration de la première dose
  dantibiotique de 5 à 3,2 heures (p
  0,O4) Natsch Arch Intern Med 2000

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Pas de retard dans la prise en charge des
constats !

• Une antibiothérapie initiale inadéquate augmente
  le risque de décès dun facteur 4 à 8 chez les
  patients admis en réanimation pour sepsis ou choc
  septique
• Garnacho Montero J, Impact of adequate
  empirical antibiotic therapy on the outcome of
  patients admitted to the intensive care unit with
  sepsis Crit care Med 2003
• Valles J, Community acquired bloodstream
  infection in critically ill adult patients
  impact of shock and inappropriate antibiotic
  therapy on survival Chest 2003123
  1615-1624 Habarth S, Inappropriate initial
  antimicrobial therapy and its effect on survival
  in a clinical trial of immunomodulating therapy
  for severe sepsis Am J Med 2003 115 529-535
• Dhainaut JF, The clinical evaluation committee
  (PROWESS) Crit Care Med 2003 31 2291-2301

5
Intervenir au bon moment !!!
6

• Critical Care Med Intensive Care Med 2004
• S- recommandations basées sur des preuves
• R- reprends les différents aspects du sepsis

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A New Era in Critical Care
Relative Mortality Reduction
Intervention
Study
Glycaemic control Early goal-directed
therapy Nutritional support Hydrocortisone in
sepsis Ventilatory strategy Activated protein C
Van den Berghe, 2001 Rivers, 2001 Martin,
2004 Annane, 2002 ARDS network, 2000 Bernard, 2001
42 40 37 30 25 19
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Pas de retard dans la prise en charge des
constats !

• Mise en place de recommandations concernant les
  6 premières heures de prise en charge des sepsis
  sévères permet de diminuer les délais de prise en
  charge
• - voie centrale 318 127 mn
• - Antibiothérapie 185 106 mn
• - Transfert Réa 476 231 mn
• Levy M, Sepsis change bundles converting
  guidelines into meaningful change in behaviorand
  clinical outcome Crit Care Med 2004 32
  S595-597 Porto Janvier 2005

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Time from Entering ED to Transfer to MICU 476
min in Month 1 231 min in Month 6 (reduced by
51)
Time from Entering ED to Catheter Insertion 318
min in Month 1 127 min in Month 6 (reduced by
60)R
Time from Entering ED to Receiving
Antibiotics 185 min in Month 1 106 min in
Month 6 (reduced by 42)
Rhode Island Hospital EGDT Data
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A clinician, armed with the sepsis bundles,
attacks the three heads of severe sepsis
hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction.
Crit Care Med 2004 320(Suppl)S595-S597
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Détection des malades à risque élevé de SSG

• Un malade adulte suspect dinfection et
  présentant au moins 2 des symptomes suivant
  (inexpliqués par ailleurs)
• Température gt 38,2C (ou lt36)
• Tachypnée gt ou 30/min
• F Cardiaque gt 120 /min
• PA systolique lt 110 mmHg
• attention risque dévolution rapide vers un
  sepsis grave surtout si origine
• pulmonaire
• ou intraabdominale
• ou signes directs dinfection grave (purpura,
  lésions nécroticobulleuses de fasciite nécrosante
  )

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Détection des malades à risque élevé de SSG

• Lassociation aux signes précédents ou
  lapparition secondaire de
• Plaquettes lt 150 000/mm3
• Natrémie gt 145 mmol/l
• Bilirubine gt 30 micromol/l
• Majoration du risque évolutif selon le nombre de
  critères dans les heures ou jours suivants
• 3 critères 15 - 20
• 4 critères 20 - 30
• 5 critères gt 30

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Recommandations
- demander un avis spécialisé de réanimation -
doser les lactates artériel - prélever sans
délai des HEMOC (2 sets), prélèvements locaux -
compléter le bilan et le répéter à la recherche
de signes évolutifs et de retentissement sur les
organes - rechercher le foyer infectieux -
instaurer une surveillance rapprochée à la
recherche de lapparition de signes de
dysfonction dorgane (PA, diurèse) - selon
premiers résultats et évolution des 3 premières
heures, décider de lorientation et suite de
prise en charge
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Les dysfonctions dorganes
- fonction circulatoire - hta systolique lt 90
mmHg ou 40 mmHg /base ou PAM lt 65 mmHg ou PA
diastolique lt 40 mmHg - lactates gt 2 mmol/l -
fonction respiratoire - PaO2 lt 60 mmHg ou SpO2
lt90 sous air - P/F O2 lt 300 ou baisse du
rapport de gt 20 si ventilé - fonction
supérieure - encéphalopathie ou syndrome
confusionnel GCS lt 14 - fonction rénale -
oligurie lt 0,5 ml/kg pendant 3 h malgré
remplissage - créatinine gt 177 micromol ou
augmentation de 50
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Les dysfonctions dorganes
- la coagulation - thrombopénie lt 100 000/mm3
ou TP lt 50 ou chute gt 30 des plaquettes ou du
TP - ou score de CIVD supérieur à 4 - fonction
hépatique - hyperbilirubinémie gt 34 micromol/l
Le choc septique
Persistance de lhypotension ou signes francs
dhypoperfusion (lactates gt 4 mmol/) malgré les
manuvres initiales de remplissage vasculaire
définit le choc septique
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Recommandations
Objectifs prioritaires pour les 6 premières
heures - Mesurer le lactate sérique -
Hémocultures avant dinjecter des
antibiotiques - Prescrire dans les 3 heures une
antibiothérapie probabiliste (large spectre ou
selon recommandations) - En cas dhypotension
(PAS lt 90 mmHg ou PAM lt 70 mmHg) ou de lactate
gt4 mmol/l, débuter une expansion volémique avec
20 à 40 ml de cristalloïdes (ou équivalent de
colloïdes ?) / kg - Utiliser des vasopresseurs
pour traiter lhypotension pendant et après
lexpansion volémique initiale - Mesurer la PVC
et la ScvO2 si choc septique ou lactate gt 4
Mmol/l
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Optimisation précoce de la prise en charge
- bilan de 21 études comparaison précoce versus
tardive - groupes à risque avec mortalité groupe
contrôle gt 20 - application de la stratégie
avant l apparition de la défaillance -
réduction relative du risque de mortalité de
0,23/- 0,07 Kern JW Meta-analysis of
hemodynamic optimization in high risk patients
Crit Care Med 2002,301686
18
(No Transcript)
19
Prise en charge de lhypotension sévère
- une hypotension artérielle demblée très
marquée (systolique lt 70 mmHg et/ou diastolique lt
40 mmHg chez ladulte) incite à une prescription
rapide de vasopresseurs (noradrénaline) associée
u remplissage du fait du risque de désamorçage de
la pompe cardiaque et au transfert en réanimation
20
Traitement précoce
21
(No Transcript)
22
Mortality
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
Fluid Therapy - Liters


Plt0.01
26
Quel soluté de remplissage ?SAFE Flow Chart
Finfer et al, NEJM 2004
27
SAFE - Outcome Data
Finfer et al, NEJM 2004
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Remplissage vasculaire et sepsis grave

• Immédiat
• 500 ml de cristalloïdes en 10 15 minutes
• renouveler, jusquà 60 ml/kg la 1 heure
• objectif PAM gt 65 mmHg chez ladulte
• Place des solutés macromoléculaires au cours du
  sepsis ??

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Evaluation du remplissage vasculaire
Réa urgences 2006
30
Boulain T, Achard JM, Teboul JL et al. Changes in
blood pressure induced by passive leg raising
predict response to fluid loading in critically
ill patients. Chest 2002 121 1245-1252
Fluid-induced changes in Stroke Volume ()
n 39 r 0.74
PLR-induced changes in Pulse Pressure (mmHg)
31
Impact of fluid resuscitation on survival
Hollenbergs et al AJRCCM 1991
Rats
DDB USI
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
CATSA MULTICENTRE , DOUBLE BLIND, RCT

• Adrenaline versus
• Noradrénaline Dobutamine
• for Septic Shock

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PRIMARY OUTCOME

• 28-day mortality.

Secondary Outcomes

• 1- Survival distribution
• 2- mortality at D14, D90, 6 month and 1 year,
• 3- of  haemodynamic  success, ie MBP ? 70 mm
  Hg for gt 8 h,
• 5- SOFA,Time on VP,
• Adverse events brain haemorrhage, stroke, AMI,
  limb ischemia, arrhythmias,

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HAEMODYNAMIC DATA MBP
39
HAEMODYNAMIC DATA Lactates
40
ICU DEATHS
90 DAY DEATHS
HOSPITAL DEATHS
P 0.8082
P 0.6876
75 (46.6 )
75 (44.4 )
85 (53.1 )
87 (51.8 )
41
Objectif
Éviter lévolution vers le syndrome de
défaillance multiviscérale ?
42
(No Transcript)
43
VASOPRESSINE

• Nonapepetide synthétisé au niveau de
  lhypothalamus
• Sécrétée en réponse à une hyperosmolarité, une
  hypotension et une hypovolémie
• Lors de la phase aiguë du choc ?
• Lors dun choc prolongé ? (déplession des
  réserves, inhibition centrale de la secrétion par
  la NA, inhibition de la production par le NO)
• Actions
• Rc V1 ? TA, ? DC, vasoconstriction
• Rc V2 réabsorption eau par aquaporine 2
• Rc V3 stimulation corticotrope (ACTH)
• Effet VC action Rc V1, ? NO et potentialisation
  des agents VC

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Récepteurs
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Place de la Vasopressine

• Envisager un traitement par vasopressine chez les
  patients qui présentent un choc réfractaire à
  lexpansion volémique et aux fortes doses de
  vasopresseur
• Non recommandée en première intention
• Dose 0,01 à 0,04 UI/min

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Vasopressine

• La terlipressine (Glypressine) peut être
  utilisée à la place de la vasopressine en
  injectant 1 mg en bolus IVD pour les sujets de 50
  à 70 Kg, 1,5 mg pour les sujets de 70 à 90 Kg et
  2 mg pour les sujets de plus de 90 Kg. A priori
  la dose peut être répétée après 4 à 6 heures.
• CI index cardiaque lt 2-2,5 L/min/m2
• Utiliser avec précautions si dysfonction
  cardiaque.
• Des doses de vasopressine gt 0,04 UI/min peuvent
  causées des ischémie myocardique, des chutes de
  débit cardiaque et des arrêt cardiaques.

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Recommandations
Objectifs prioritaires pour les 6 premières
heures (suite) - Mesurer la PVC et la ScvO2 si
choc septique ou lactate gt 4 Mmol/l - Si choc
septique ou lactate gt 4 mmol/l, maintenir la PVC
entre 8 et 12 mmHg - Envisager un traitement
inotrope positif (et/ou transfusion sanguine si
Ht lt 30) si la ScvO2 est lt 70 ou la SvO2 lt 65
et la PVC gt 8 mmHg
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Abords vasculaires
49
Recommandations
Objectifs prioritaires pour les 24 premières
heures - Maintenir la glycémie lt 8,3 mmol/l -
Prescription de Protéine C activée en fonction
des recommandations du service - Administrer de
faibles doses de corticoïdes en cas de choc
septique nécessitant lutilisation de
vasopresseurs pendant plus de 6 heures -
Utiliser une stratégie de ventilation protectrice
avec une pression de plateau gt 30 cmH2O en VM
50
Hyperglycemia and Outcome in the Acutely
Ill Umpierrez, JCEM 2002
51
Effects of Intensive Insulin Therapy on Survival
in Surgical ICU patients. Van den Berghe, NEJM
2002
52
CORTISOL RESPONSE TO ACTH
250
Rothwell, Lancet 1991
53
NON RESPONDERS
Effect of Treatment With Low Doses of
Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality
in Patients With Septic Shock
Annane et al, JAMA. 2002
RR1.889 P0.002
54
RESPONDERS
Effect of Treatment With Low Doses of
Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality
in Patients With Septic Shock
Annane et al, JAMA. 2002
RR0.853 P0.637
55
(No Transcript)
56
PROWESS Activated Protein C versus Placebo,
Cumulative Mortality Rates Over Time
0.40
Number of Sites 164
Number of Patients 1690
0.35
Placebo
28-Day Mortality Rate
0.30
0.25
Drotrecogin Alfa
(activated)
0.20
1 Aug
1 Nov
1 Feb
1 May
1 Aug
1 Nov
1 May
1 Jul
1 Feb
1998
1998
1999
1999
1999
1999
2000
2000
2000
Over Time (by Randomization Date)
57
Mortality by baseline organ dysfunction
28 day all-cause mortality ()
Baseline organ dysfunctions
58
Mortality by APACHE II quartile
59
La SAGA de la Prot C activée
PROWESS ! ENHANCE ! ADRESS ? RESOLVE ?
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Protocole    ETUDE PROSPECTIVE, MULTICENTRIQUE,
CONTROLEE vs. PLACEBO, RANDOMISEE, EN DOUBLE
INSU, COMPARANT LA PROTEINE C ACTIVEE, LES
FAIBLES DOSES DE CORTICOIDES, ET LEUR ASSOCIATION
DANS LE TRAITEMENT DU CHOC SEPTIQUE  
Critères dinclusion  Patients hospitalisés en
réanimation depuis moins de 7 jours et ayant un
état de choc septique depuis moins de 24 h,
défini par  1-Une infection documentée
cliniquement ou microbiologiquement, 2- Un
traitement par catécholamines en cours (dopamine
?15 µg/kg/min, ou adrénaline ou noradrénaline à
un débit ? 0,25 µg/kg/min) depuis au moins 6 h et
depuis moins de 24 heures pour maintenir une
pression artérielle systolique ? 90 mmHg ou une
pression artérielle moyenne ? 65 mmHg, 3- Au
moins 2 défaillances viscérales, définies chacune
par un score de SOFA ? 3, 4- Un consentement
libre, éclairé et écrit
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Protocole  
Critères dexclusion  1- Grossesse évolutive, 2-
Décision de limitation des soins, 3- Chirurgie ou
trauma récente (datant de moins de 7 jours), 4-
Situation de risque hémorragique tel quapprécié
par le médecin en charge du patient.
Bras A  Placebo dhydrocortisone (iv toutes les
6 h) et placebo de fludrocortisone (po une fois
par jour) pendant 7 jours, et placebo de protéine
C activée pendant 4 jours. Bras
B  Hydrocortisone (iv toutes les 6 h) et
fludrocortisone (po une fois par jour) pendant 7
jours, et placebo de protéine C activée pendant 4
jours. Bras C  Placebo dhydrocortisone (iv
toutes les 6 h) et placebo de fludrocortisone (po
une fois par jour) pendant 7 jours, et protéine C
activée pendant 4 jours Bras D  Hydrocortisone
(iv toutes les 6 h) et fludrocortisone (po une
fois par jour) pendant 7 jours, et protéine C
activée pendant 4 jours.
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Des recommandations adaptées à chacun (e) !!!
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(No Transcript)
64
(No Transcript)
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(No Transcript)
66
Conclusions
Mobilisation des soignants !!! Diagnostic
précoce Actions rapides, simples Appropriation
des protocoles
67
(No Transcript)