Chikungunya Repres pour la pratique

1
ChikungunyaRepères pour la pratique

• Dr F Staikowsky (SAU-SMUR, GHSR)
• Dr A Bourdé (SAMU-SMUR-SAU, CHD)
• Dr P Morbidelli (Urgences-SMUR, HGM)
• Dr M Weber ( Urgences, ASE)

2
Chikungunya Quel bilan biologique ?

• Utilité dun bilan biologique ?
• Diagnostic positif et différentiel
• Retentissement de la fièvre et de lanorexie
  (électro-lytes, fonction rénale)
• Retentissement sur une co-morbidité
• Élimination dune forme exceptionnelle ou à
  risque évolutif (hépatite, insuffisance rénale,
  myocardite)
• Aide aux choix thérapeutiques
• Surveillance si anomalie initiale (BH, fonction
  rénale)

3
Chikungunya Quel bilan biologique ?

• Un bilan biologique minimaliste systématique
• Ionogramme sanguin et fonction rénale
  (retentissement de la déshydratation induite par
  la fièvre et lanorexie parfois majorée par la
  poursuite des diurétiques).
• Bilan hépatique transaminases (augmentation
  modérée x 2 à 3 N, risque évolutif propre ou sur
  hépatopathie pré-existante).
• Inflammation CRP (le plus souvent lt 50 mg/l).
• NFS et plaquettes (lymphopénie, thrombopénie
  modérée).
• Selon orientation clinique
• Lipasémie (pancréatite ?), troponine (myocardite
  ?)
• Sérologie virale, RT-PCR inutiles dans une
  forme typique.

4
Chikungunya Repères thérapeutiques

• Mesures générales
• Hydratation utiliser les structures relais,
  mobiliser les SIAD (voie SC)
• Alimentation adaptée aux goûts et aux difficultés
  à déglutir (aphtes).
• Soins de bouche (aphtes)
• Mobilisation / kinésithérapie
• Structures relais familles, association, aides
  à domicile, inter-vention des services sociaux
  (aide-ménagères, portage de repas), SIAD
• Réévaluation des traitements chroniques
  (diurétiques, hypogly-cémiants,
  antihypertenseurs) arrêt, poursuite,
  surveillance rappro-chée ?

5
Chikungunya Repères thérapeutiques

• Traitements symptomatiques
• Littérature pauvre sur ce sujet dans le cadre du
  chikungunya
• Absence détude de cohortes et détudes
  contrôlées.
• Quelques études in vitro dans des domaines très
  spécialisés (anti-viraux, vaccin, immunisation
  passive ).
• Le risque thérapeutique est le développement
  dune iatrogénie majeure (hépatite
  médicamenteuse, syndrome de Lyell, immuno
  dépression induite ) dans un contexte où un
  facteur immunitaire semble important et
  défavorable.
• Tenir compte des possibilités dautomédication ou
  dabus de con-sommation.

6
Chikungunya Repères thérapeutiques

• Antalgiques de niveau 1 (non morphiniques)
• Paracétamol peu deffets indésirables, mais le
  risque dhépatite impose la prudence en
  particulier en cas dhépatopathie alcoolique
  préexistante ou de consommation excessive
  dalcool.
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (cités dans
  le rapport de la mission dappui à la lutte
  contre le chikungunya à la réunion 2006). Les
  effets indésirables nombreux et variés imposant
  une extrême prudence dans ce contexte
• Insuffisance rénale aiguë, hépatotoxicité
• Atteintes cutanées (immuno-allergiques,
  toxidermies )
• Majoration du risque hémorragique (thrombopénie),
  hémorragie digestive
• Risque de sepsis grave
• Salicylés mêmes remarques que pour les AINS.

7
Chikungunya Repères thérapeutiques

• Antalgiques de niveau 2 (morphiniques faibles)
• Pour les associations avec le paracétamol cf.
  paracétamol.
• Codéine en association au paracétamol,
  efficacité supérieure au paracétamol seul, avec
  ses effets secondaires opiacés propres
  (somnolence, vertiges, nausées, vomissements,
  constipation).
• Dextropropoxyphène lefficacité de
  lassociation au paracétamolne semble pas
  supérieure au paracétamol seul, avec en plus des
  effets secondaires liés aux propriétés opiacées
  et à des effets cardiaques directs du DPX.
• Tramadol effets secondaires des opiacés.
• Nefopam utilisable PO, tolérance médiocre.

8
Chikungunya Repères thérapeutiques

• Antalgiques de niveau 3 (morphiniques forts)
• Les effets des opiacés sur le fonctionnement des
  centres respira-toires ont une traduction
  clinique chez linsuffisant respiratoire
  chronique ou en cas de surdosage.
• A déconseiller chez le sujet présentant une
  hyperréactivité bron-chique.
• Plus grande sensibilité chez les personnes âgées.
• Effets indésirables digestifs (nausées,
  vomissements, constipa-tion), somnolence,
  confusion, histaminolibération, urinaires
  (reten-tion, dysurie)
• Association dantalgiques pour diminuer les
  effets indésira-bles et pour une action additive.

9
Chikungunya Repères thérapeutiques

• Les antipaludéens (action antiinflammatoire mise
  à profit dans la polyarthite rhumatoïde)
• Nivaquine (sulfate de chloroquine) 1 étude
  pilote ouverte sur 10 patients dont 5 sont
  modérément améliorés, doses compatibles avec les
  effets secondaires.
• Brighton SW. Chloroquine phosphate treatment of
  chronic Chikungunya arthritis. An open pilot
  study. S Afr Med J. 1984 66(6) 217-8.
• Hexaquine (quinine, thiamine) utilisation dans
  lîle, efficacité ?
• Plaquenil (hydrochloroquine) utilisation dans
  lîle, efficacité ?
• Effets secondaires cutanés, digestifs,
  hépatiques, psychiques, oculaires, auditifs,
  sanguins, neurosensoriels

10
Chikungunya Repères thérapeutiques

• Corticothérapie
• Efficace sur les douleurs inflammatoires.
• Quelle incidence dune corticothérapie en phase
  virémique (7 premiers jours) ?
• Effet immunodépresseur surajouté à
  limmunodépression supposée liée à linfection
  par chikungunya ?
• Effet rebond à larrêt ?
• Décompensation de tares préexistantes diabète,
  insuffisance car-diaque
• Myorelaxants

11
Chikungunya Repères thérapeutiques

• Antiviraux aucune thérapeutique actuellement
  reconnue in vivo (activité in vitro)
• Briolant S al. In vitro inhibition of Chikungunya
  and Semliki Forest viruses replication by
  antiviral compounds synergistic effect of
  interferon a and ribavirin combination. Antiviral
  Res 2004 61(2) 111-7.
• Andrei G, De Clercq E. Molecular approaches for
  the treatment of hemorrhagic fever virus
  infections. Antiviral Res. 1993 Sep22(1)45-75.
• Vaccin au stade expérimental et  confidentiel
  défense 
• Levitt NH et al. Development of an attenuated
  strain of Chikungunya virus for use in vaccine
  production. Vaccine 1986 4 (3). 157-62.
• Edelan et al. Phase II safety and imunogenicity
  study of life cikugunya virus vaccine
  TST-GSD-218. Am J Trop Med Hyg 200 62(6) 681-5

12
Chikungunya Repères thérapeutiques

• Immunisation passive à partir du sérum de
  convalescent une idée à creuser ?
• Igarashi A et al. Passive immunization of mice
  with rabbit antisera against Chikungunya virus
  and its components. Biken J. 1971 14(3)
  353-5.
• Phytothérapie
• Possibilité dinduction enzymatique avec baisse
  de lefficacité des médicaments usuels et
  majoration du risque dhépatite avec le
  paracétamol.
• Physiothérapie

13
Chikungunya Quand hospitaliser ?

• Quand hospitaliser ?
• Doute diagnostic sur une autre pathologie
  infectieuse (autre arbo-virose, leptospirose,
  infection des voies urinaires, paludisme )
• Suspicion de formes compliquées
• Altération état général en lien avec la fièvre,
  la déshydratation, limpotence fonctionnelle.
• Formes exceptionnelles (méningo-encéphalite,
  hépatite, atteinte cutanée, myocardite).
• Décompensation dune co-morbidité (cardiaque
  insuffisance coro-naire, IVG rénale hépatique
  diabétique ).
• Complications iatrogènes.
• Maintien à domicile impossible par absence de
  recours familial et malgré la mise en place ou le
  renfort daides à domicile.

14
Chikungunya Le maintien au domicile

• Quelle surveillance à domicile ?
• Hydratation et mobilité renfort dheures en
  aide-ménagères, passages plus fréquents des IDE
• Antalgie satisfaisante
• Complications propres à la maladie forte
  fièvre, formes cutanée vésiculo-bulleuse ou
  extensive
• Surveillance accrue des co-morbidité
  insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire,
  diabète, insuffisance rénale chronique
• Surveillance de la tolérance et des effets
  iatrogènes liés aux thérapeutiques mises en route.

15
Chikungunya Conclusion

• Confrontations des expériences ville - hôpital.
• Beaucoup dincertitudes sur les choix
  thérapeutiques.
• Nécessité
• détudes épidémiologiques pour cibler les formes
  exceptionnelles, les formes chroniques et les
  rechutes.
• dessais thérapeutiques.