Indications choix des mthodes dans la chirurgie valvulaire

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Indications choix des méthodes dans la chirurgie
valvulaire

• Professeur Paul Menu Module A
• Item 105 expliquer les risques inhérents aux
  valves artificielles

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Les éléments du choix

• Age physiologique
• Le rythme cardiaque
• Les désirs du patients
• Les habitudes du chirurgiens
• La fréquence des complications
• Les critères daméliorations

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La fréquence des complications

• Ré opération
• Survie à 10 et 20 ans
• Accidents thrombo emboliques
• Saignement
• Endocardite sur prothèse
• Valve related mortalty
• Valve related morbidity

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Résultat a 10 ans
5
Ré opérations
6
Survie
7
Thrombo embolie
2 patient Année pour les RVA 3.4 Patient
Année pour les RVM
8
Saignement
2.5 patient Année pour les RVA 1.8 PA pour
les RVM
INR cible de 2.5 à 3.5 en 1999 à 2.0 à 2.5 en 2203
9
Endocardite
10
Valve related Mortality
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Valve related Morbidity
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Type de prothèse pour le remplacement valvulaire
éléments de la décision

• Analyse Critique des articles de
• Nancy O Birkmeyer
• et de Shahbudin Rahimtoola

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Les trois questions

• Pourquoi lire ?
• Pourquoi critiquer les articles ?
• Comment critiquer ?

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Pourquoi lire ?
Décision pratique
Information
Connaissances
Données scientifiques
Guides de pratique
Expertise Jugement
Expertise professionnelle
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Pourquoi critiquer ?
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Pourquoi critiquer ?

• 33 /56 nutilisent pas les bons test statistiques
• 42 présentent au moins une erreur stat très
  grave
• 67 ont des conclusions que les stats
  nautorisent pas

• Cela donne le vertige sur les autres
  communications

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Les erreurs principales Justification théorique
Des études de pronostiques montrent que la
présence de nombreuses extrasystoles
ventriculaires après infarctus du myocarde est
un facteur de risque de mort subite.
Les médicaments antiarythmiques de classe 1,
sont susceptibles de supprimer les extrasystoles
ventriculaires.
Mort subite
Nombreuses extrasystoles ventriculaires
Il est possible d'envisager que les
antiarythmiques peuvent prévenir la mort subite
et prolonger la survie.
Antiarythmique de classe 1
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Antiarythmiques en post infarctus - Résultats
de l'évaluation
Le raisonnement théorique précédent a suffi
pendant des années à justifier l'utilisation de
ces traitements en pratique courante chez les
sujets faisant de nombreuses extrasystoles après
infarctus.
Et ce n'est que tardivement que ces traitements
ont été évalués dans un essai clinique randomisé
de mortalité, l'étude CAST (NEJM 1991324781-8).
Le tableau suivant rapporte les résultats de cet
essai
Contrairement à ce que laissé prévoir le
raisonnement théorique, les antiarythmiques de
classe 1, non seulement ne réduisent pas la
mortalité, mais la multiplie par deux.
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Le bon choix en 1998 Groupe de
valvulo-vigilance de la SFCCTV,quelque soit
lâge.
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Les grandes variables dont il faut tenir compte
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(No Transcript)
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• Le croissement des courbes entre biologiques et
  mécaniques se fait entre 60 et 65 ans

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Lespérance de vie

• Lespérance de vie est meilleure avant 60 ans
  avec une Valve mécanique
• Lespérance de vie après 70 ans est meilleure
  avec une valve Biologique

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Larbre décisionnel de Rahmitoola
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Que choisir? Ou à quel âge mettre la séparation?
Profil Mécanique
Profil Biologique

• lt 65 ans pour certains 60 ans
• Ac / Fa
• OK pour anticoagulant

• gt 70 ans
• RS
• CI aux AVK

Femme lt 35 ans Enfants Problèmes sociaux
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Conclusion

• On observe une tendance a descendre la limite
  vers 65 ans pour les RVAo en Europe
• Les ré-opérations ont un taux de complication qui
  baisse.

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Le Bon choix nest jamais évident mais les
conséquences ne sont jamais anodine
Il faut avoir bien conscience que le chirurgien
peut facilement influencer le futur patient qui
nous fait confiance