Anesthsie pour neuroradiologie interventionnelle

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Anesthésie pour neuroradiologie interventionnelle

• Dr Guillaume Taylor
• Fondation ophtalmologique Rothschild

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NRI définition
Ensemble des techniques de navigation
endovasculaire permettant le traitement de
pathologies du SNC

• Anévrysmes intracrâniens embolisation et
  vasospasme
• Malformations artério-veineuses cérébrales,
  durales et médullaires
• Sténoses carotidiennes angioplastiestent
• AVC ischémiques désobstruction artérielle
• Traitement préopératoire des tumeurs solides
  embolisation
• Alcoolisation dangiome

3
(No Transcript)
4
NRI un milieu hostile
5
NRI un milieu hostile
6
NRI un milieu hostile
7
NRI un milieu hostile
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Une littérature pauvre
4 études randomisées en anesthésie sur le choix
de lhypnotique
9
ANEVRYSMES
1 à 5 dans la population générale Lancet
2003362103-10
10
ANEVRYSMES
n engl j med 3559 august 31, 2006
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ANEVRYSMES Histoire naturelle
Formation
Fortuit Symptomatique Rupture
Diagnostic
Embolisation
Compaction Recanalisation
Guérison
Embolisation
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ANEVRYSMES Traitement
Artériographie
Topographie de lanévrysme
Cathétérisme de lanévrysme
Remodeling
Stent
Coiling simple
Embolisation
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ANEVRYSMES Topographie 3D
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ANEVRYSMES Topographie 3D
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ANEVRYSMES Topographie 3D
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ANEVRYSMES Embolisation
17
ANEVRYSMES Embolisation
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ANEVRYSMES Remodeling
Anévrysmes sans collet Inflation dun ballonnet
dans lartère porteuse Création dune cage
(1er coil) Restaure une lumière artérielle
proche de la normale
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ANEVRYSMES Remodeling
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ANEVRYSMES Remodeling
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ANEVRYSMES Stenting

• Anévrisme sans collet 2 risques
• Protrusion de coil
• Recanalisation

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ANEVRYSMES Stenting
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ANEVRYSMES Impératifs

• Immobilité stricte Le radiologue travaille en
  virtuel
• Anticoagulation Risque thrombotique lors des
  manuvres de navigation
• Antiagrégation plaquettaire Corps étranger en
  contact avec la circulation artérielle
• Aspegic (coiling simple)
• Clopidogrel (stent)

/-
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ANEVRYSMES Rupture per procédure

• Diagnostic direct Extravasation de PDC
• Diagnostic indirect HTA et tachycardie liées à
  la douleur entraînée par lhémorragie méningée
• TDM en urgence sur table

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ANEVRYSMES Rupture per procédure

• Diagnostic direct Extravasation de PDC
• Diagnostic indirect HTA et tachycardie liées à
  la douleur entraînée par lhémorragie méningée

ANALGESIE
DOULEUR
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ANEVRYSMES Rupture per procédure CAT

• Antagonisation immédiate de lhéparine Protamine
  10000 ui IVD
• Tamponnement interne par inflation dun ballonnet
• Traitement de lHTIC par osmothérapie Mannitol
  20 3 à 5 ml/kg ou NaCl hypertonique 6 à 8 g sur
  20 min
• Monitorage de la perfusion cérébrale par doppler
  transcrânien pour IP lt 1,2
• Dérivation ventriculaire externe en urgence en
  cas dHTIC réfractaire ou dinnondation
  ventriculaire TRANSFUSION plaquettaire en
  urgence!
• Transfert en réa pour monitorage de la PPC et
  dépistage du vasospasme (J5)

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ANEVRYSMES Complications hémorragiques

• aspirine, plavix, anti GpIIb/IIIa attention!
• Hématome simple douleur, masse, ecchymose ou
  saignement extériorisé (1/jour)
• Hématome rétro péritonéal douleur abdominale,
  distension abdominale, marbrures des membres inf
  et choc hémorragique. Point de ponction ou
  migration de guide (1)

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ANEVRYSMES Complications hémorragiques

• Antagonisation de lhéparine par Protamine 10000
  ui IVD
• Compression manuelle prolongée du point de
  ponction
• Site non compressible TDM abdo-pelv en urgence
  pour confirmer le diagnostic et identifier le
  site de lhémorragie
• Artériographie en urgence pour obturer la brèche
  vasculaire par colle
• Réanimation du choc hémorragique remplissage,
  transfusion et vasopresseurs pour PAM 60 mmHg (80
  si stent)

Pas de plaquette
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ANEVRYSMES Complications hémorragiques

• Epistaxis déclenchées par des traumatisme
  mineurs des fosses nasales (sonde de température,
  aspiration à lextubation). Méchage par un ORL
• Lésion révélée par le traitement antiagrégant et
  anticoagulant exemple hémorragie digestive

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ANEVRYSMES Complications ischémiques
Thrombose de stent
Angioplastie
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ANEVRYSMES Complications ischémiques
Stent marécageux
Anti GpIIb/IIIa
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ANEVRYSMES Complications ischémiques
Thrombose de branche latérale
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ANEVRYSMES Complications ischémiques

• Embolies distales ou sacrifice de petites
  collatérales
• Pas de traitement endovasculaire risque
  hémorragique
• Sauvetage par les anastomoses lepto-méningées
  Soutien hémodynamique PAM 120-140 mmHg guidé par
  la clinique, Noradré en périphérie (risque
  hémorragique de la voie centrale)

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Anesthésie pour traitement danévrismes à froid

• Immobilité stricte, procédures longues
  Anesthésie générale et sonde vésicale
  obligatoires
• Monitorage continue de la PA par KTA radial
• Anticoagulation Héparine NF, 5000 ui IVD puis
  35 à 50ui/kg/h Monitorage par ACT 2 à 3 x
  témoin
• Antiagrégation plaquettaire Monitorage par
  VerifyNow
• Aspegic 250 mg IVD après la ponction fémorale
• Clopidogrel 150 à 300 mg PO la veille
• Possibilité de transfusion Groupe RAI et
  consentement

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ANEVRYSMES ROMPUS Particularités
Une hantise RESAIGNEMENT à la laryngoscopie 1 à
2
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ANEVRYSMES ROMPUS Particularité
PIC
PAM
PAM-PIC PTM (pression trans-murale)
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ANEVRYSMES ROMPUS Particularité
PIC
PAM
PAM-PIC PTM risque de resaignement
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ANEVRYSMES ROMPUS Objectifs à lInduction

• Pas dhypertension artérielle tous les moyens
  sont bons
• Lidocaïne IV 1,5 mg/kg
• Pentothal-sufentanil
• Diprivan-sufentanil
• Esmolol à la laryngoscopie
• ..
• Estomac plein (souvent vomissement préopératoire)
• Séquence rapide
• Contre indication à la succinylcholine si déficit
  gt 48h

Un minimum de stimulation nociceptive avant
linduction
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Malformations artério-veineuses
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Malformations artério-veineuses

• Artère
• Collatérales artérielles
• Nidus
• Veine de drainage

2
4
1
41
MAV
NIDUS
42
Principe du traitement
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(No Transcript)
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Occlusion veineuse
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Normal perfusion pressure breakthrough
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NPPB
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
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NPPB

• Rupture de barrière hémato encéphalique à PPC
  normale après chirurgie ou embolisation de MAV
• Conditions
• Zone de bas débit local par vol vasculaire, sans
  ischémie patente entraînant une vasodilatation
• Instauration brutale dun régime de pression
  plus élevé après traitement de la MAV entraînant
  hyperhémie
• Risques
• Augmentation du VSC
• Rupture a minima de la barrière dème cérébral
• Rupture sanglante hémorragie intracérébrale

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(No Transcript)
51
(No Transcript)
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Prévention des complications

• Le risque est dautant plus élevé que la
  variation de débit local sera importante large
  embolisation ou occlusion veineuse
• Contrôle du débit local
• Diminuer le risque dHTA pas de toux à
  lextubation (xylo IV ou dans le ballonnet), pas
  de NVPO (TIVA), poursuivre lAG
• Traitement anti-hypertenseur PAS lt 100 mmHg
• Anti-démateux
• Corticothérapie systématique
• Traitement prudent de lHTIC PIC basse, PAM
   normale 
• Difficultés dinterprétation du doppler trans
  crânien

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PEC des complications

• Le dénominateur commun est lHTIC
• Vasodilatation locale
• dème cérébral
• Hémorragie

Vasoconstricteur cérébral Penthotal

• Anti-démateux
• Corticothérapie systématique
• Osmothérapie

Contrôle des ACSOS, DVE, Chirurgie
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Conclusion
Un défi pour lanesthésiste

• Pathologies variées et physiopathologie complexe
• Complications potentiellement graves
• Une routine émaillée durgences vitales
  immédiates
• A la frontière anesthésie/réanimation
  neurochirurgicale
• Retentissement palpable de la qualité
  anesthésique sur le devenir
• Environnement de travail difficile hors bloc
  rayons X
• Évolutivité des techniques

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(No Transcript)