Actualits pour la prise en charge du sepsis

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Actualités pour la prise en charge du sepsis

• Marc Leone
• Département danesthésie et de réanimation
• CHU Nord, Marseille, France
• www.reanord.org

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(No Transcript)
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Hypoxie quel marqueur ?
4
Extrait et traduit de Implementing The Surviving
Sepsis Campaign
5
Identifier le foyer infectieux Isoler la bactérie
Traiter létiologie
Chirurgie Bloc Radiologie interventionnelle Anti
biothérapie probabiliste (dans lheure)
Extrait et traduit de Implementing The Surviving
Sepsis Campaign
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Antibiotique urgent
Chirurgie Bloc Radiologie interventionnelle Anti
biothérapie probabiliste (dans lheure)
Extrait et traduit de Implementing The Surviving
Sepsis Campaign
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? Lactate Hypotension
O2 pour SpO2 gt 93
Remplissage initial (minimum 20 mL / kg
cristalloïde ou équiv. Colloïde 15 min)
Lactate lt 4 mmol/L PAM gt 65 mm Hg
Cibles
Si ? PAM débuter vasopresseur
8
Remplissage PAM gt 65 mm Hg
65 mm Hg vs 85 mm Hg
Bourgoin et al, Crit Care Med 2005
9
Remplissage PAM gt 65 mm Hg
iNO
CTRL
Surmortalité groupe inhibiteur du NO
CTRL
Crit Care Med 2004
10
Non-résolution en 60 min
VVC KTArt
Extrait et traduit de Implementing The Surviving
Sepsis Campaign
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Remplissage ou vasopresseur ?

• Recherche réserve de précharge
• PVC lt 8-12 mm Hg (ou 5 mm Hg)
• Indice dynamique Delta PP gt 13
• Echocardiographie

Oui Remplissage Non si PAM lt 65 mmHg ?
vasopresseurs
Teboul et al., Ann Fr Anesth Réanim 2005
12
Quel vasopresseur noradrénaline ou dopamine ?
13
Quel vasopresseur noradrénaline ou dopamine ?
Survie ()
Martin et al, Crit Care Med 2000
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Quel vasopresseur noradrénaline ou dopamine ?
Dopamine resistance is associated with increased
mortality (OR 9.5)
Levy et al, Crit Care Med 2005
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Quel vasopresseur noradrénaline ou dopamine ?
Sakr et al, Crit Care Med 2006
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Quel vasopresseur noradrénaline ou dopamine ?
Noradrénaline
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Circulations régionales
Préserver les circulations régionales
18
Circulations régionales
19
Circulations régionales
Effet rénal
Albanèse et al, Chest 2003
20
Circulations régionales
Gradient SvO2 / ShO2
21
Quel vasopresseur si échec ?
22
Quel vasopresseur si échec ?
23
Quel vasopresseur si échec ?
Noradrénaline
Terlipressine
Creatinine clearance (mL.min-1.1.73m2)
Albanèse et al., Crit Care Med 2005
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Quel vasopresseur si échec ?
NE
AVP
396 patients 13 not infused 1 withdrawal
406 patients 8 not infused 1 withd/1 lost
382 patients
396 patients
VASST
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Quel vasopresseur si échec ?
Eligibility NE 5 µg/min for 6 hrs during the
last 12 hrs (NE at entry 20 µg/min in both
groups)
more severe forms NA ? 15 µg/min
less severe forms 5-14 µg/min
Target MAP 65-75 mmHg
VASST
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Quel vasopresseur si échec ?
Mortalité J 28
TOUS SEVERE LESS
Lactate et rein pas deffet
VASST
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Quel vasopresseur si échec ?
Mortalité J 28
VASST
28
Quel vasopresseur si échec ?

• Choc septique hyperkinétique (moniteur) avec
  hypotension réfractaire à la noradrénaline
• Terlipressine 1 mg (bolus)
• Vasopressine 0,04 U / Min

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Objectifs
SvcO2
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Déterminants SvcO2
CaO2 (SaO2 x Hb x PO) (0,003 x PaO2)
VO2 Q x (CaO2 CvO2) (Fick)
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• Pas déquivalence numérique stricte
• Évolution parallèle
• Surestimation de la SvO2 par la SvcO2
• Significativité pathologique équivalente

Reinhart et al. Chest 1989
Reinhart et al. Intensive Care Med 2004
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Corrélation SvO2 index cardiaque
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Mesure SvcO2

• Gaz du sang sur voie veineuse centrale
• Spectrophotométrie de réflexion (continue)

• Déterminants mineurs
• ? SaO2 Ventilation
• ? Hb Transfusion
• Déterminants majeurs
• ? VO2 Sédation
• ? Q Remplissage et inotropes positifs

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SvcO2 lt 70
Kumar et al, J Exp Med 1996

• raccourcissement
• cardiomyocite

Contrôle
0 -20 -40 -60
? inotropisme Dobutamine
TNF IL-1 (faible dose)
TNF IL-1 (dose élevée)
0 10 20 30
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SvcO2 lt 70
Annane et al, CATS study (soumis)
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gt 70
Extrait et traduit de Implementing The Surviving
Sepsis Campaign
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En pratique
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Pronostic ? Mortalité
Standard EGDT RR P
49
33
0,58
0,01
J28
57
44
0,03
0,67
J60

• En dépit PVC, PAM et diurèse normalisées
• 86 groupe standard vs 95 groupe EGDT
• Hypoxie tissulaire ? lactate et ? SvcO2
• 39,8 groupe standard vs 5 groupe EGDT

Rivers et al., N Engl J Med 2001
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• Mise en place de la procédure
• 12 études 1298 patients
• Réduction des coûts 23
• Réduction de la mortalité 20

Chest 2006 130
40
Traitements complémentaires

• Stéroïdes hydrocortisone 200 mg / j (5-7 jours)
• 9 traitements pour une vie - Annane et al.,
  JAMA 2002
• Drotrecogin ? (activé) 24 µg / kg / h (96
  heures)
• ? RR de mortalité 19,4 - Bernard et al., N Engl
  J Med 2001
• Contrôle glycémique (lt 150 mg / dL)
• Décès 4,6 versus 8 - Van den Berghe et al., N
  Engl J Med 2001
• Pressions de plateau médiane lt 30 cm H2O
• ? Mortalité 9 - The Acute Respiratory Distress
  Syndrome Network.
• N Engl J Med 2000

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Hydrocortisone
Restaure réactivité vasculaire
Bollaert et al. Crit Care Med 1998 26
Bellissant et al Clin Pharmacol Ther 2000
42
Hydrocortisone
Corticus Échec ?
Annane et al, JAMA 2002
Placebo Steroids
Répondeurs différence non significative
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Traitements complémentaires

• Stéroïdes hydrocortisone 200 mg / j (5-7 jours)
• 9 traitements pour une vie - Annane et al.,
  JAMA 2002
• Drotrecogin ? (activé) 24 µg / kg / h (96
  heures)
• ? RR de mortalité 19,4 - Bernard et al., N Engl
  J Med 2001
• Contrôle glycémique (lt 150 mg / dL)
• Décès 4,6 versus 8 - Van den Berghe et al., N
  Engl J Med 2001
• Pressions de plateau médiane lt 30 cm H2O
• ? Mortalité 9 - The Acute Respiratory Distress
  Syndrome Network.
• N Engl J Med 2000

?
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Drotrecogin ?
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Drotrecogin ?
Négatif ADDRESS monodéfaillance RESOLVE
pédiatrie
Positif PROWESS
Essais en cours
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Traitements complémentaires

• Stéroïdes hydrocortisone 200 mg / j (5-7 jours)
• 9 traitements pour une vie - Annane et al.,
  JAMA 2002
• Drotrecogin ? (activé) 24 µg / kg / h (96
  heures)
• ? RR de mortalité 19,4 - Bernard et al., N Engl
  J Med 2001
• Contrôle glycémique (lt 150 mg / dL)
• Décès 4,6 versus 8 - Van den Berghe et al., N
  Engl J Med 2001
• Pressions de plateau médiane lt 30 cm H2O
• ? Mortalité 9 - The Acute Respiratory Distress
  Syndrome Network.
• N Engl J Med 2000

?
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Contrôle glycémie
Polyvalent
Médical
Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001
Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2006
intravenous glucose (200 to 300 g per 24 hours)
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Traitements complémentaires

• Stéroïdes hydrocortisone 200 mg / j (5-7 jours)
• 9 traitements pour une vie - Annane et al.,
  JAMA 2002
• Drotrecogin ? (activé) 24 µg / kg / h (96
  heures)
• ? RR de mortalité 19,4 - Bernard et al., N Engl
  J Med 2001
• Contrôle glycémique (lt 150 mg / dL)
• Décès 4,6 versus 8 - Van den Berghe et al., N
  Engl J Med 2001
• Pressions de plateau médiane lt 30 cm H2O
• ? Mortalité 9 - The Acute Respiratory Distress
  Syndrome Network.
• N Engl J Med 2000

?
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Traitements complémentaires
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Inconnue microcirculation
CIVD
Absence dEO2
Trouble extraction SvcO2 normale
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(No Transcript)
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Nitroglycerine (?) Microcirculatory failure
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Conclusion

• Précocité
• Objectifs
• Évaluation EPP
• Circulation régionale StiO2