L

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Légionellose sous traitement anti-TNF-alpha

• Dr Douadi Youcef
• Service de Pneumologie
• Maladies Infectieuses et Tropicales

2
Légionelloses épidémiologie

• En 2003 1044 cas déclarés
• 5 PAC
• Incidence 2/100 000 habitants
• Létalité 14
• 15 à 30 USI

Rev Mal Respir 2004 21 Rev respir crit care med
1997156
3
Legionelle

• Bacille gram négatif
• Développement intra cellulaire facultatif
• Bactérie hydrotellurique
• Réservoirs artificiels
• Systèmes d eau potable
• Systèmes de climatisation
• Matériel médical respiratoire( aérosols
  ,nébulisateurs..)
• Autres thermes ..
• Pas de contamination interhumaine

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Légionelloses déclarées
Données BEH
Renforcement de la surveillance
5
Facteurs Favorisants

• Données INVS sur 323 cas déclarés ( Dans 67 des
  cas, présence dau moins un facteur)
• Cancer, hémopathie 12
• Corticoïdes, immunosuppresseurs 13
• Diabète 7
• Tabagisme 37
• Autres (alcoolisme) 24

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Manifestations cliniques

• Infiltrat à la radio de thorax
• Toux non productive
• Bradycardie relative
• Myalgies
• Confusion
• diarrhées
• Cytolyse hépatique, hyponatrémie,
  hypophosphatémie
• Insuffisance rénale

Edelstein PH, CID 1993
7
Méthodes diagnostiques
8
Répartition des cas par méthodes diagnostiques
9
Traitement Recommandations

• Classiquement Érythromycine, Mais
• Mauvaise tolérance, Interactions médicamenteuses
• Échec en particulier en cas de traitement court
  chez immunodéprimé
• Efficacité actuellement limitée sur le
  pneumocoque
• Recommandations DGS 2004
• lérythromycine nest plus lantibiotique de
  choix
• la télithromycine ne fait pas mieux que
  lérythromycine
• lazithromycine savère particulièrement active
  dans cette indication mais na pas lAMM en
  France
• les quinolones sont supérieures à lérythromycine
  et aux macrolides en général (sauf
  lazithromycine).
• L association Quinolone- rifampicine est
  utilisée dans les formes sévères
• Durée 21 jours jusque 30 jours dans les formes
  sévères

10
TNF?

• Toxine de Coley
• Cytokine produite par de très nombreux types
  cellulaires
• 2 types de récepteurs TNFR1(p55)/TNFR2(p75)
• favorise la capacité de phagocytose des
  macrophages et intervient dans l'apoptose

Bach immunologie Flammarion 1999
11
Tumor necrosis factor alpha antagonist (anti-TNF?
)

• Étarnercept récepteur soluble
• Infliximab anticorps monoclonal
• Adalimumab anticorps monoclonal
• Entre 24 000 et 30 000 patients (AFFSAPS)

12
Tumor necrosis factor alpha antagonist (anti-TNF?
)indications

• Rhumatologie PR , SA ,arthrite chronique
  juvénile
• Dermatologie rhumatisme psoriasique
• Gastro-entérologie maladie de Crohn
• Médecine interne maladies inflammatoires

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Tumor necrosis factor alpha antagonist (anti-TNF?
) effets indésirables

• Tuberculose (TNFR1 et formation du granulome )
• En 2003 350 cas confirmés de TB active sur une
  estimation de 430,000 patients traités dans le
  monde
• Incidence estimée de la TB
• pour les PR sous anti-TNF gt 24.4 / 100.000
• pour les PR aux US gt 6.2 / 100.000 gt RR 4
• Fréquence des formes extrapulmonaires ,
  Gravité au moins 4/70 décès dus à la
  tuberculose, Réactivation de lésions
  préexistantes (délai survenue 12 sem)
• Infections opportunistes
• Histoplasmose aspergillose
  coccidioïdomycoses Pneumocystoses CMV
• Infections bactériennes sévères
• Listérioses
• Légionelloses
• Germes pyogènes

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Relations TNF - Légionelle

• Blanchard (J of leukocyte biology ,1989)
• leucocytes de murine en culture, infectés à
  Legionella.p TNF?
• Augmentation de l activité bactéricide
• Skerrett (J Infect Dis 1997 )
• Ac anti-TNF? injectés à des souris infectées à
  Legionella.p
• Diminution du recrutement des macrophages au
  niveau pulmonaire
• Schlüter (Microbes and infection ,2000)
• Souris K/OTNFR1 ? listéria monocytogènes
• Matsiota-Bernard (Infect immun, 1993)
• Le TNF alpha exogène inhibe la multiplication
  intracellulaire de la bactérie, effet temps et
  concentration dépendant annulé par les anti-TNF

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Groupe R.A.T.I.O (Recherche sur les Anti-TNF et
Infections Opportunistes)

• Créé en France en 2001
• Multidisciplinaire
• Enregistrement prospectif
• Etude cas-témoins
• A ce jour 11 légionelloses déclarées
• Fin de l étude 2006

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Legionelloses et anti TNF en france

• Incidence en France par an
• population générale 2 /100 000
• patients sous antiTNFa 33 à 42 / 100 000
• RR X 16,5 à 21
• Délai de survenue après début de lantiTNFa
• 38,5 (3 à 73 semaines)
• Age moyen 51 ans (40 à 69)
• R.A.T.I.O Dix cas ( F. Tubach et coll).
• Dans 8 cas, Présence de corticoïdes
• Dans 6 cas du méthotrexate.

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Conclusion

• Relation significative
• Education des patients et des médecins
• prise en charge   agressive  
• prélèvements microbiologiques multiples 
• traitement présomptifs
• Intérêt du groupe RATIO
• Taux de lymphocytes CD4 ?