Rduire les temps dattente et de passage aux urgences

1
Réduire les temps dattente et de passage aux
urgences

• Programme deuxième journée
• de formation

2
Sommaire
Présentation de l'agenda
Les méthodes usuelles de planification des flux
Atelier de travail exercice des brancardiers
Chemin critique développement
Atelier de travail exercice "comment prioriser
les patients"?
Atelier de travail analyse critique d'un
processus et synthèse des problématiques communes
Gestion des filières dans un service d'urgence
Pilotage de l'activité d'un service d'urgence
Solutions logistiques
Construction d'un plan d'action et de
communication
Bilan des deux journées
3
Sommaire
Présentation de l'agenda
Les méthodes usuelles de planification des flux
Atelier de travail exercice des brancardiers
Chemin critique développement
Atelier de travail exercice "comment prioriser
les patients"?
Atelier de travail analyse critique d'un
processus et synthèse des problématiques communes
Gestion des filières dans un service d'urgence
Pilotage de l'activité d'un service d'urgence
Solutions logistiques
Construction d'un plan d'action et de
communication
Bilan des deux journées
4
Planification des flux un peu d'histoire

• 1800
• La division du travail
• La standardisation des pièces
• 1900 La gestion scientifique Taylor
• Les tâches et les temps
• Lanalyse de processus
• Les files dattente
• TAYLOR fait passer l'industrie de l'improvisation
  à l'organisation rationnelle par la mesure du
  temps exigé par chaque tache
• Le management dilettante doit devenir
  scientifiquement efficace c'est lapproche du
  juste nécessaire
• TAYLOR donne un acquis définitif à l'industrie
  la productivité est triplée et les salaires
  grimpent. Mais ce système crée une césure entre
  l'homme qui pense et celui qui agit de ses mains
  et exclut le travail en équipe.

5
Un peu d'histoire (suite)

• 1920 La chaîne dassemblage Ford
• Les produits en cours passent de poste en poste.
  Planification à lavancement
• Réduit les coûts en produisant un modèle unique
  indifférencié.
• L'automobile devient objet de grande
  consommation, mais cette monoculture ignore les
  attentes de la clientèle.
• 1940 Rationalisation et volumes.
• Début des plannings PERT.
• La demande est supérieure à loffre il suffit
  de produire pour vendre.
• Le bénéfice augmente en réduisant les coûts grâce
  à un effet de volume (amortissement des coûts
  fixes).
• Production par lots.

6
Un peu d'histoire (suite)

• 1960 Ordonnancement et contrôle Qualité
• Le nombre de références augmente et les défauts
  apparaissent la production se fait toujours par
  lots très importants.
• La qualité est contrôlée en plusieurs étapes de
  la chaîne. Les marques se renforcent. La gestion
  des stocks devient primordiale. (MRP1)
• 1980 "Juste à temps", flexibilité et
  différenciation
• Le marché sest retourné loffre est plus
  disponible que la demande, des stocks dinvendus
  sont apparus
• Le bénéfice se fait en produisant ce qui pourra
  se vendre
• Le nombre de références augmente encore et les
  coûts de production avec.
• Objectifs très clairs de réduction des stocks.
  Objectifs contradictoires de taille des lots de
  production.
• Conception au "Juste nécessaire"
• Organisation en cellules de production,
  responsables et autonomes (Volvo)

7
Un peu d'histoire (suite)

• 1980 Juste à temps, flexibilité et
  différenciation
• Kanban chaque poste ne produit que la quantité
  nécessaire pour lheure du poste suivant
  (étiquettes, bacs et emplacements au sol)
• SMED Réduction drastique du délai de changement
  de référence (de 3 heures à 10 minutes)
• 1990 Flux tendus, informatisation, innovation,
  amélioration permanente
• Aucun espace pour le stock. Un défaut interrompt
  immédiatement toute la chaîne.
• Kaizen Chacun est tenu de contribuer à
  lamélioration continue de lorganisation
• 2000 Gestion de chaîne logistique globale
  intégrée
• Création dune responsabilité de logistique
  globale indépendante de la production
• Des processus de décision en temps réel.

8
Vos commentaires
Que pensez-vous du parallèle entre votre SAU et
une usine ?
9
Un énorme fossé se creuse

• Un produit ça peut attendre, mais pas un patient,
  surtout aux urgences
• Dans les meilleures usines, les responsables sont
  obsédés par chaque minute dattente de chaque
  produit.
• Un produit cassé coûte un peu, un patient mal
  soigné cest dramatique
• Dans les meilleures usines, les responsables sont
  obsédés par chaque défaut sur un produit.
• Rien ne peut remplacer le savoir-faire du sachant
• La standardisation et les protocoles savèrent
  très efficaces, permettant aux sachants de se
  concentrer sur les situations particulières

10
Vos commentaires
Que pensez-vous du parallèle entre votre SAU et
une usine ?
11
Les méthodes usuelles de planification

• Objectif
• Réduction globale des temps d'attente pour tous
  types de patients
• L'amélioration de la coordination des flux et
  limplication de lensemble de léquipe sur la
  gestion des flux patients
• Méthode
• Comprendre les approches logistiques pour en
  extraire les éléments utiles à lamélioration des
  flux patients

12
Sommaire
Présentation de l'agenda
Les méthodes usuelles de planification des flux
Atelier de travail exercice des brancardiers
Chemin critique développement
Atelier de travail exercice "comment prioriser
les patients"?
Atelier de travail analyse critique d'un
processus et synthèse des problématiques communes
Gestion des filières dans un service d'urgence
Pilotage de l'activité d'un service d'urgence
Solutions logistiques
Construction d'un plan d'action et de
communication
Bilan des deux journées
13
Exercice lénoncé

• 3 patients du SAU doivent monter au bloc (3
  salles de bloc sont disponibles) dès que
  possible.
• Vous ne disposez que dun seul brancard.
• 4 brancardiers sont disponibles au SAU Alain,
  Bernard, Christian et Didier.
• Le brancardage vers le bloc doit être effectué
  par 2 brancardiers ensemble, et un brancardier
  doit rester au bloc et lautre doit revenir au
  SAU rapporter le brancard pour le patient
  suivant.
• Lorsque 2 patients sont au bloc, 2 brancardiers
  doivent rester au bloc.
• Lorsque les 3 patients sont au bloc, les 4
  brancardiers doivent rester au bloc pour attendre
  les sorties du bloc.
• Les 4 brancardiers ne font pas tous le trajet à
  la même vitesse
• Alain fait le trajet SAUgtBloc en 10 minutes (et
  retour en 10 minute aussi)
• Bernard fait le trajet SAUgtBloc en 5 minutes (et
  retour en 5 minutes aussi)
• Christian fait le trajet SAUgtBloc en 2 minutes
  (et retour en 2 minutes aussi)
• Didier fait le trajet SAUgtBloc en 1 minute (et
  retour en 1 minute aussi)
• Naturellement, le temps pour monter au bloc est
  celui du brancardier le plus lent des 2.

14
Synthèse vos remarques et observations

• Quelles ont été vos réflexions ?
• Quelles sont les options ?
• Quelles sont les contraintes ?
• Celles clairement définies et celles imaginées
• Comment peindre en rouge le chemin critique
• Que doit-on accélérer ?

15
Conclusion les bons principes

• Les temps longs simultanément
• Maximiser le temps masqué
• Déclencher au plus tôt les tâches les plus
  longues
• Identifier clairement les contraintes et ne pas
  en ajouter
• Identifier les contraintes  retardantes  et
  évaluer le potentiel de gain de temps
• Comment appliquer ces principes dans vos actions ?

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Sommaire
Présentation de l'agenda
Les méthodes usuelles de planification des flux
Atelier de travail exercice des brancardiers
Chemin critique développement
Atelier de travail exercice "comment prioriser
les patients"?
Atelier de travail analyse critique d'un
processus et synthèse des problématiques communes
Gestion des filières dans un service d'urgence
Pilotage de l'activité d'un service d'urgence
Solutions logistiques
Construction d'un plan d'action et de
communication
Bilan des deux journées
17
Le chemin critique Finalité

• Objectif Optimiser le déclenchement des tâches
  et focaliser lattention sur celles entraînant le
  retard
• Moyen Identifier les tâches dont tout
  allongement ou attente génère un retard de la
  sortie du patient
• Méthode Le chemin critique

18
Le chemin critique Principe

• Des enchaînements plus compliqués
• Combien durera cet enchaînement ?
• - Total des tâches 160 min

19
Le chemin critique principe
J 10 min
25
25
25
10
90 mn

• 5 étapes principales A BCD EFG HI
  J
• Sans attention particulière, cet enchaînement
  durera sans doute 90 minutes
• Est-il possible daccélérer sans changer les
  règles ?
• Quelles sont les tâches à surveiller ?

Il suffit didentifier le chemin critique ! Cest
simple comme 1, 2, 3
20
Le chemin critique méthode
On calcule le début et à la fin au plus tôt de
chaque tâche
1
30 - 35
5 - 25
B 20 min
E 5 min
45 - 65
H 20 min
0 - 5
5 - 10
65 - 75
10 - 35
A 5 min
C 5 min
F 25 min
J 10 min
35 - 60
I 25 min
5 - 30
25 - 45
D 25 min
G 20 min
21
Le chemin critique méthode
On calcule la fin et le début au plus tard de
chaque tâche
2
30 - 35
5 - 25
B 20 min
E 5 min
45 - 65
40 - 45
5 - 25
H 20 min
45 - 65
0 - 5
5 - 10
65 - 75
10 - 35
A 5 min
C 5 min
F 25 min
J 10 min
0 - 5
10 - 15
65 - 75
15 - 40
35 - 60
I 25 min
40 - 65
5 - 30
25 - 45
D 25 min
G 20 min
15 - 40
25 - 45
22
Le chemin critique méthode
On identifie les tâches qui nont aucune marge
3
30 - 35
5 - 25
B 20 min
E 5 min
45 - 65
40 - 45
5 - 25
H 20 min
45 - 65
0 - 5
5 - 10
65 - 75
10 - 35
J 10 min
A 5 min
C 5 min
F 25 min
0 - 5
10 - 15
65 - 75
15 - 40
35 - 60
I 25 min
40 - 65
5 - 30
25 - 45
D 25 min
G 20 min
15 - 40
25 - 45
23
Le chemin critique méthode
4
On identifie les tâches qui nont aucune marge
(suite)
30 - 35
5 - 25
B 20 min
E 5 min
45 - 65
40 - 45
5 - 25
H 20 min
45 - 65
0 - 5
5 - 10
65 - 75
10 - 35
J 10 min
A 5 min
C 5 min
F 25 min
0 - 5
10 - 15
65 - 75
15 - 40
35 - 60
I 25 min
40 - 65
5 - 30
25 - 45
D 25 min
G 20 min
15 - 40
25 - 45
24
Le chemin critique résultat

• Cet enchaînement peut ne durer que 75 min
• À condition de
• lancer F dès la fin de C (avant la fin de B et
  de D)
• lancer G dès la fin de B (avant la fin de D)
• lancer I dès la fin de F (avant la fin de E et
  de G)

25
Le chemin critique solutions

• Lancer G sans attendre la fin de B (un peu
  dattention)
• Cet enchaînement ne durerait que 70 min
• Les tâches à accélérer sont devenues A C F I J !

26
Le chemin critique solutions
En lançant I avant la fin de F, on gagne encore 5
minutes Cet enchaînement ne durerait que
65 minutes Le chemin critique se dédouble Les
tâches à accélérer sont devenues A H J !
27
Le chemin critique solutions
En réallouant les moyens entre H et I, on gagne
encore 10 min. Lenchaînement ne dure plus que
55 minutes ! On a gagné 90-55 35 minutes
-40 de temps !
28
Le chemin critique En résumé

• Le chemin critique permet de focaliser
  lattention sur les tâches qui retardent la
  sortie du patient.
• Au delà de la réduction de ces tâches critiques
  (qui sont peut-être déjà optimisées), il est
  possible
• Danticiper le déclenchement de ces tâches
• De réallouer des ressources vers ces tâches

29
de prévoir les étapes à venir

• Comme dans de nombreux sports, la clé cest
  anticiper
• Prévoir réclame
• un effort intellectuel
• une vision large
• une grande expérience
• une attention concentrée
• Donc une volonté forte

30
Processus de radiologie l'application d'un
protocole d'anticipation en radiologie
Résultats
Avant
Après
Gain de temps
Nombre d'étapes
8
5
1H50
Durée de prise en charge
3H
1H10
31
Comment optimiser les processus critiques ?
Un exemple de processus long le processus
d'analyse bio
32
Quatre opportunités identifiées pour y parvenir
33
Cinq opportunités identifiées pour y parvenir
34
Quel impact sur les patients prioritaires ?

• Préambule Les CCMU 5 et 4 seront toujours
  traitées en priorité
• Traiter les autres patients dans un ordre
  particulier, est-ce que ça change quelque chose ?
• Situation
• Il y a actuellement 16 patients CCMU2 présents au
  SAU
• Chaque patient devra avoir un temps de traitement
  donné
• On ne peut traiter que 4 patients simultanément
• Que se passe-t il si on traite dabord les
  patients les plus longs ?
• Et si on traite dabord les patients rapides ?
• Essayons !

35
Exercice limpact des priorités patients
36
Un point clé

• Quelle visibilité avez-vous sur les temps des
  étapes à venir ?
• La qualité de prévision ça se mesure
• La qualité de prévision ça se développe
• Apprenez à anticiper
• Comment ?

37
Un petit outil très simple !
38
Une fracture du col du fémur
Défavorable flux géré
En situation défavorable
En situation favorable
39
Exemple Temps de prise en charge d'une fracture
du col du fémur
En situation favorable
En situation défavorable
Défavorable flux géré
40
Une Dyspnée modérée 70 ans sans DD
Défavorable flux géré
En situation défavorable
En situation favorable
41
Une Dyspnée modérée 70 ans
Défavorable flux géré
En situation défavorable
En situation favorable
42
Sommaire
Présentation de l'agenda
Les méthodes usuelles de planification des flux
Atelier de travail exercice des brancardiers
Chemin critique développement
Atelier de travail exercice "comment prioriser
les patients"?
Atelier de travail analyse critique d'un
processus et synthèse des problématiques communes
Gestion des filières dans un service d'urgence
Pilotage de l'activité d'un service d'urgence
Solutions logistiques
Construction d'un plan d'action et de
communication
Bilan des deux journées
43
Atelier de travail

• Objectifs
• Mettre en application le raisonnement du chemin
  critique et l'analyse critique sur vos propres
  processus
• Règles du jeu de l'animation
• Constitution de groupes par établissement
• Durée 25 minutes
• Matériel processus étudié la veille et feuille
  de paper-board
• Rôle de chaque groupe
• Reprendre le processus étudié hier
• Identifier les hypothèses de solutions
  applicables pour réduire les délais de prise en
  charge

44
Atelier de travail synthèse

• Restitution en réunion plénière
• 2 minutes par binôme
• Principaux constats (étapes critiques)
• Solutions identifiées et nombre d'étapes réduites
• Conclusion de Bruno Guerra
• Enrichissement des hypothèses identifiées par
  chaque groupe
• De la gestion des flux à la stratégie
  organisationnelle

45
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Les méthodes usuelles de planification des flux
Atelier de travail exercice des brancardiers
Chemin critique développement
Atelier de travail exercice "comment prioriser
les patients"?
Atelier de travail analyse critique d'un
processus et synthèse des problématiques communes
Gestion des filières dans un service d'urgence
Pilotage de l'activité d'un service d'urgence
Solutions logistiques
Construction d'un plan d'action et de
communication
Bilan des deux journées
46
Aujourd'hui la gestion des flux est très
hétérogène
47
Demain les circuits de prise en charge
pourraient tenir compte des délais
Deux facteurs clés pris en compte la gravité du
patient et la durée prévisionnelle de prise en
charge (circuit long, court)
48
Atelier de travail

• Objectif
• Construire à partir de votre organisation
  actuelle de gestion des patients un ou deux
  scénarios de réorganisation des flux en tenant
  compte des délais de prise en charge
• Règles d'animation
• Feuille de paper ou feuille brown paper pour
  chacun
• Post it pour chaque groupe
• Restitution
• Restituer sous forme de
• Nouveaux principes de fonctionnement
• Avantages et inconvénients
• Conditions de faisabilité

49
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Chemin critique développement
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les patients"?
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Bilan des deux journées
50
Mesurer pour caractériser l'activité
51
Un exemple de tableau de bord simple
52
Mesurer pour comprendre les tendances des
variations des volumes et des délais
Données rétrospectives
53
A quoi cela sert ?

• Suivre au quotidien l'information pertinente
• Suivre régulièrement.pour agir
• Commentaires
• La mesure, en tant que production dinformation,
  a un coût (temps, RH, technologie)
• quil ne faut pas négliger
• quil convient de minimiser par une réflexion en
  amont  quelle information pour quelle action ?
• De nombreuses mesures sont très intéressantes
  mais vaines car elles ne conduisent pas à des
  changements, soit par incompréhension ou par
  immobilisme.

54
Mesurer pour prévoir et planifier
Données rétrospectives
55
Mesurer pour décider des variables d'ajustement

56
Un exemple de tableau de bord
57
Un Tableau de bord quel périmètre ?

• Le choix de la dimension à mesurer dépend
• Des objectifs de lintervention que lon souhaite
  mettre en uvre, et notamment de lhorizon de
  temps.
• Du plan d'action correctif que l'on souhaite
  mettre en uvre Prévoit-on de réagir à la
  mesure ?
• En temps réel ? (réactivité immédiate)
• Du jour au lendemain ? (actions correctrices)
• Dune semaine sur la suivante ? (planning,
  effectif)
• Dun mois au suivant ? (programmation,
  organisation)
• Dune année sur lautre ? (équipement, travaux,
  organisation).

58
Un Tableau de bord comme outil de pilotage au
quotidien

• La mesure en routine relève du pilotage
• Elle présente certaines difficultés, plutôt liées
  à
• la pertinence du choix de linformation à suivre,
  
• sa capacité à mettre en lumière des
  dysfonctionnements et à permettre de prendre des
  décisions),
• ses modalités de recueil (quel  coût , quelle
  exhaustivité, quelle qualité de linformation
  produite ?).
• Les résultats dune mesure en routine peuvent
  orienter vers un besoin de mesure ponctuelle
  (zoom, contrôle).

59
Tableau de bord de délais le temps de passage
dans un service semaine du 2006
Exemple
60
Tableau de bord de délais le flux des patients
pour piloter au quotidien
Exemple
61
Tableau de bord de délais l'évolution des temps
de passage
Exemple
62
Tableau de bord de délais pour suivre un
objectif d'amélioration
Exemple
63
Tableau de bord de délais temps entre l'arrivée
du patient et la fin de la première consultation
Exemple
64
Tableau de bord de délais temps entre la fin de
prise en charge médicale et la sortie physique du
patient
Exemple
65
Tableau de bord de délais impact des actes sur
le temps de passage en consultation
Exemple
66
Tableau de bord de délais impact des variables
majeures
Attention le Coefficient de corrélation
n'explique pas tout
67
Règles de pilotage d'activité exemple de
modalités retenues par un service pilote

• Pour réduire les temps dattente aux urgences, un
  service a choisi ces modalités dutilisation de
  linformation produite
• Un tableau de bord temps réel vision globale en
  temps réel de lactivité, permettant une
  meilleure coordination
• Lensemble des personnels a une vision de cette
  information sous forme d  écran haut .
• Linformation est utilisée en priorité par le
   coordinateur de flux   elle lui permet
  danticiper les évènements à venir pour chaque
  patient et déclencher chaque étape au meilleur
  moment pour réduire lattente totale.
• Une édition quotidienne annotée par le médecin
  référent  pour quels patients lobjectif de
  temps de passage na-t-il pas été atteint et
  pourquoi ?
• Il devient possible de remonter aux causes des
  temps de passage particulièrement longs

Exemple
68
Règles de pilotage d'activité exemple de
modalités retenues par un service pilote

• Pour réduire les temps dattente aux urgences, un
  service a choisi ces modalités dutilisation de
  linformation produite
• Une revue mensuelle groupe de travail (chef de
  service)
• Analyse des mesures
• Suivi des actions
• Prise de décisions dactions complémentaires
• Communication
• Lagrégation des causes de temps de passage
  particulièrement longs permet de décider
  dactions correctrices
• Le suivi de la performance globale ou de mesures
  plus précises permettent de relier lévolution de
  cette performance à des actions mises en uvre ou
  à des phénomènes externes

Exemple
69
Le pilotage de l'activité en résumé
70
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Solutions logistiques
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communication
Bilan des deux journées
71
Améliorer le circuit de linformation Exemple
des résultats de biologie

• Problème Les délais entre la disponibilité des
  résultats dexamens biologiques ou radiologiques
  et leur lecture par lurgentiste peuvent -être
  importants (Intervalle des moyennes observées de
  8 à 45 min). Cela peut allonger dautant le délai
  de prise en charge des patients.
• Cause Le médecin nest pas toujours averti de la
  disponibilité du résultat et/ou difficulté de
  recherche des résultats.
• Objectif Réduire les délais entre la
  disponibilité des résultats et leur lecture par
  le médecin Urgentiste. Soulager les médecins de
  la recherche des résultats des examens et
  impliquer les IDE dans le suivi de la prise en
  charge des patients.
• Gain attendu Selon les services et le type
  dexamens le gain moyen peut être de 0 à 45
  minutes.
• Acteurs Léquipe médicale et infirmière.
• Principes Chaque IDE est responsable de
  recueillir dès leur disponibilité les résultats
  des examens de ses patients, et de les
  transmettre sans délai au médecin.
• Actions Chaque IDE a accès à la source de
  diffusion des résultats de ses patients
  (imprimante, serveur, dossier patient). Chaque
  IDE vérifie régulièrement la disponibilité des
  résultats et les transmet dès que possible à
  lurgentiste responsable du patient.
• Environnement Facilité par un système dalerte de
  disponibilité des résultats.
• Clé de succès Des systèmes simples davis ou
  dalerte des résultats disponibles (système
  informatique ou autres)

72
Utiliser un système informatisé de transmission
des prescriptions dexamens

• Constats Dans certains sites durgence, les
  prescriptions biologiques et/ou radiologiques (en
  général effectuées sur support informatisé) sont
  retranscrites sur support papier et annexées soit
  aux prélèvements soit au dossier patient.
• Problème La saisie de linformation est
  redondante (informations administrative et
  prescriptions médicale), effectuée par deux
  professionnels différents des urgences sur des
  supports différents, puis ressaisie par les
  services médico-techniques.
• Cause Les services des urgences nont pas
  toujours de dossier patient unique informatisé
  avec interconnexion des prescriptions vers les
  plateaux techniques.
• Objectif Éviter la retranscription des
  prescriptions (biologie et imagerie) et des
  informations administratives patients, pour les
  professionnels des urgences mais aussi des
  services médico-techniques.
• Gain attendu Supprimer le temps passé à
  retranscrire sur support papier une information
  saisie préalablement. Supprimer les éventuelles
  erreurs de retranscription.
• Principes Assurer les prescriptions dexamens
  biologiques et dimagerie sur un support unique,
  informatisé et connecté avec les services
  médico-techniques (prescription connectée).
  Permettre un partage des informations médicales
  et administratives.
• Actions Etudier dans le cadre du SIH,
  linteropérabilité des dossiers patients urgences
  et plateaux techniques existants.

73
Imprimer les résultats des analyses au sein du
SAU

• Problème Les médecins du SAU ne sont pas
  avertis de la mise à disposition des résultats et
  ne peuvent pas vérifier facilement si ces
  résultats sont disponibles.
• Objectif Faire en sorte que le médecin soit
  averti de la disponibilité des résultats dans les
  5 minutes ou bien puisse vérifier cette
  disponibilité en 10 secondes ou encore puisse
  connaître un pronostic fiable dheure de
  disponibilité
• Principes Disposer une imprimante des résultats
  labo déportée au sein du SAU (au PC infirmier)
• Actions Tirer une liaison informatique 
  acheter et installer une imprimante visible au
  centre du PCI  automatiser limpression à
  distance des résultats regroupés par délai
  dobtention
• Avoir une alerte sonore sur limprimante et au
  labo en cas de défaut imprimante (bourrage ou
  manque papier)
• Définir les seuils mini et maxi pour lédition
  automatique des résultats et le processus
  dinformation du laboratoire vers le SAU pour
  toutes analyses hors de ces seuils.
• Définir et appliquer un processus de collecte et
  de transmission des résultats imprimés au SAU 
• Chaque IDE/AS consulte régulièrement les
  résultats imprimés dans le bac de limprimante,
  retire les résultats de ses patients et les
  transmet dès que possible au médecin de ce
  patient.
• Clé de succès Une imprimante fiable et robuste
  avec un grand bac en alimentation et un petit bac
  en sortie
• Une imprimante dans chaque zone/filière séparée
  du SAU, adressée selon provenance de
  léchantillon, à coté (moins d1 mètre) du point
  de départ des échantillons
• Une bonne discipline de gestion des documents du
  dossier patient

74
Avoir une salle radio intégrée ou dédiée à
proximité immédiate du SAU

• Constat Les mesures indiquent un lien direct
  entre le délai de réalisation dune radio
  conventionnelle et 
• le nombre de salles radio et écho réservées au
  SAU
• la distance entre le SAU et ces salles radio
  et/ou écho
• Les délais vont de 22 minutes (2 salles radio
  réservées au contact du SAU) à 40 minutes (1
  salle radio réservée en étage)
• Dautres facteurs interviennent dans le délai
  mais ne sont pas traités ici (disponibilité des
  manipulateurs, du brancardage,)
• Problème Les délais dattente liés à la
  réalisation de radiologies conventionnelles sont
  plus importants lorsquil nexiste pas de salle
  de radiologie dédiée, intégrée ou à proximité
  immédiate du service des urgences.
• Cause Les salles de radiologie conventionnelles
  non dédiées à lurgence doivent intégrer les
  patients dans leur activité programmée.
• Le transport de patients couchés vers une salle
  conventionnelle éloignée nécessite un brancardage
  consommateur de ressources et de temps.
• Objectif Réduire les délais dattente et de
  trajet
• Eliminer le processus de réservation /
  programmation ou dappel à la radiologie
• Pouvoir gérer les priorités sans contraintes
• Principes Disposer dune salle de radiologie
  conventionnelle dans la zone de soin du service
  des urgences ou à proximité immédiate (cf. SFMU)
• La multiplication des salles de radiologie dans
  des zones différentes au sein de létablissement
  peut poser un problème de disponibilité des
  manipulateurs radios notamment lors des périodes
  à effectifs réduits (nuit- Week-end,)
• Environnement Pertinent dans lensemble des SAU
  et Upatou à fort volume dactivité
• Clé de succès La configuration architecturale
  du service et de son environnement immédiat est
  déterminante. Disponibilité financière.

75
Chaque spécialité est facilement et constamment
joignable

• Constat Les temps dattente liés aux demandes
  davis spécialisés sont importants  15 à 126 min
  suivant les établissements et les patients
  peuvent être nécessaires entre la première
  demande davis et sa réalisation. Une partie de
  ce délai non négligeable, peut être lié à la
  recherche dun interlocuteur dans les services
  spécialisés.
• Problème Suivant les services ou spécialités, la
  recherche dun interlocuteur (en générale
  téléphonique) peut être longue et fastidieuse.
  Plusieurs appels peuvent être nécessaires.
• Cause Léquipe des urgences na pas toujours
  connaissance dun moyen direct pour joindre un
  consultant spécialiste disponible. Dans certains
  cas, lorsque aucun spécialiste nest joignable,
  la demande est alors transmise à un secrétariat
  ou cadre de santé (délai de transmission
  supplémentaire) .
• Objectif Éviter les temps perdus à tenter de
  joindre un spécialiste consultant
• Gain attendu Faciliter les demandes davis -
  Diminuer les temps liés à la recherche dun
  interlocuteur Diminuer les délais globaux liés
  à lobtention dun avis spécialisé.
• Principes Définir avec chaque service de
  spécialité, les modalités dappel des consultants
  spécialisés à toute heure du jour et de la nuit
  (garde et hors garde).
• Mettre en place un système dappel personnel,
  portable et permanent des consultants
  spécialistes de garde dans lhôpital.
• Un tableau des médecins spécialistes consultants
  de garde et/ou datteinte doit être disponible et
  comporter pour chaque consultant sa localisation
  et son mode dappel.
• En dehors de ces cas, dautres modalités peuvent
  être complémentaires Il convient de choisir une
  solution et sy tenir , Biprappel sous 3
  minutes, Secrétariat unique, Référent avec numéro
  dappel unique.
• Clé de succès Solutions négociées avec chaque
  service de spécialité. Mise en place dun suivi
  du délai de prise en charge des patients par les
  consultants et retour dinformation régulier.

76
Mettre en place des dispositifs dalerte et des
possibilités de réactivité immédiate à une
surcharge

• Constat Les périodes de surcharge et de
  sous-charge alternent au sein du SAU.
• Problème Lactivité du SAU est sujette à de
  fortes variations au cours de la journée, de la
  semaine et de lannée, ces variations étant
  connues, hors contexte de catastrophe. Or,
  limportance des ressources nest pas
  systématiquement adaptée à lactivité.
• Objectif Améliorer la corrélation entre activité
  en ressources disponibles 
• Identifier au plus tôt une période de surcharge
  (hors catastrophe)
• Mettre en place les dispositions spéciales 
  appel à du personnel volontaire,
• Modifier les principes généraux de lorganisation
  interne (utilisation polyvalente des secteurs)
• Modifier la disponibilité des ressources en lit
  daval (mobilisation lits réservés -
  déprogrammation éventuelles)
• Actions - Mener une étude pour définir les
  personnels nécessaires en fonction de la charge
  (entréesprésences).
• Rechercher des solutions de manière à pouvoir
  mobiliser ressources en personnel et en lits
  internes ou externes au service.
• Définir les compensations nécessaires.
• Mettre en uvre un pilotage du dispositif.

77
Sommaire
Présentation de l'agenda
Les méthodes usuelles de planification des flux
Atelier de travail exercice des brancardiers
Chemin critique développement
Atelier de travail exercice "comment prioriser
les patients"?
Atelier de travail analyse critique d'un
processus et synthèse des problématiques communes
Gestion des filières dans un service d'urgence
Pilotage de l'activité d'un service d'urgence
Solutions logistiques
Construction d'un plan d'action et de
communication
Bilan des deux journées
78
Le chemin pour construire un plan d'action

• Identification des forces et axes de progrès
• Recherche de solutions logistiques ou
  opérationnelles aux problèmes rencontrés
• Priorisation des solutions en fonction de leur
  degré de contribution aux enjeux de résolution du
  problème
• De leur faisabilité (temps, ressources, coûts,
  délais, levier de management..)
• Pour chaque solution retenue, construire une
  fiche action

Quelques exemples d'outils Quelques exemples
d'actions
79
Outil 1 Synthèse des forces et faiblesses
Exemple
Cadre d'une analyse S.W.O.T.
Diagnostic
Analyse de l'environnement interne
Analyse de l'environnement externe

• Forces

• Faiblesses

• Opportunités

• Menaces

80
Matrice enjeux/accessibilité ou comment prioriser
les opportunités identifiées
"Priorisation" des opportunités selon
l'accessibilité et l'enjeu
Cadran des actions prioritaires
Enjeux
Elaboration du plan d'actions
Action 1 Action 2 Action 3 Action 4 Action 5
1
7
10
3
Fort
4
8
9
2
Faible
5
5
Accessibilité
Faible
Fort
81
Exemple de fiche - action
Exemple
82
Exemple de fiche action issue des expériences
pilotes
Exemple
83
Sommaire
Présentation de l'agenda
Les méthodes usuelles de planification des flux
Atelier de travail exercice des brancardiers
Chemin critique développement
Atelier de travail exercice "comment prioriser
les patients"?
Atelier de travail analyse critique d'un
processus et synthèse des problématiques communes
Gestion des filières dans un service d'urgence
Pilotage de l'activité d'un service d'urgence
Solutions logistiques
Construction d'un plan d'action et de
communication
Bilan des deux journées
84
Le Plan de communication
Définition

• Il permet dinformer et donc de recueillir les
  réactions des acteurs concernés par le projet.
• Il fournit la mémoire, la lisibilité, la
  consultation et larchivage de toutes les
  informations relatives au projet
• Il permet la circulation de linformation

Principes méthodologiques

• Identifier les cibles
• Identifier le positionnement de la cible dans
  létablissement ou dans la structure projet afin
  de personnaliser la communication (stratégie,
  décision, validation, information)
• Décider de la nature de communication à
  privilégier selon les cibles
• Mettre en place les moyens adaptés à la nature de
  la communication  contenu, forme, périodicité,
  support
• Faire valider le plan de communication par le
  comité de pilotage

85
Sommaire
Présentation de l'agenda
Les méthodes usuelles de planification des flux
Atelier de travail exercice des brancardiers
Chemin critique développement
Atelier de travail exercice "comment prioriser
les patients"?
Atelier de travail analyse critique d'un
processus et synthèse des problématiques communes
Gestion des filières dans un service d'urgence
Pilotage de l'activité d'un service d'urgence
Solutions logistiques
Construction d'un plan d'action et de
communication
Bilan des deux journées
86
Bilan de la journée
Bénéfices de la journée
Préoccupations
Ex clarté de la présentation
Ex Comment avoir le temps pour utiliser ces
méthodes ? Ex Comment changer les habitudes de
mon équipe pour mettre en place ces tableaux de
bord ?