Evaluation des Antalgiques dans les Essais Cliniques

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Evaluation des Antalgiques dans les Essais
Cliniques

• - bénéfice/risques des médicaments -
• Bernard Bannwarth
• Service de Rhumatologie, CHU Pellegrin
  Laboratoire de Thérapeutique, Université Victor
  Segalen, Bordeaux

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Evaluation du Bénéfice

• Efficacité avérée par rapport au comparateur ?
• gt X supérieur ou non à Y sur le critère
  principal de jugement
• Importance et signification clinique de cette
  éventuelle efficacité ?
• taux de répondeurs gt NNT (IC 95 )
  100/(Rx-Ry)
• effect size (IC 95 ) Mx-My/ETxy
• Malades ayant atteint le niveau defficacité
  considéré comme cliniquement significatif dans
  laffection considérée

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Evaluation du Bénéfice - selon les
caractéristiques de la douleur -

• Douleur aiguë, spontanément résolutive gt
  cinétique d action de lantalgique
• délai daction
• délai et durée du soulagement
• Douleur chronique, persistante ou itérative gt
  douleur handicap ? qualité de vie
• Douleur  intense  gt
• taux d échecs (sorties pour inefficacité)
• épargne en morphine (effets indésirables)

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Caractéristiques des Essais dEfficacité

• Affection clairement définie
• Effectif calculé daprès le but de lessai
  (critère principal)
• Durée déterminée par les recommandations des
  agences (EMEA, FDA)
• Considérations éthiques
• gt population homogène, sélectionnée,
  restreinte, exposée pendant un temps
  limité, et étroitement surveillée

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Evaluation du Risque - insuffisances des essais
defficacité -

• Méconnaissance des effets indésirables
• rares
• de survenue tardive
• liés à certaines interactions médicamenteuses
• Sous-estimation du risque
• dans la population prédisposée
• par dépistage précoce des complications
• Difficultés d interprétation
• événement intercurrent ou effet indésirable ?
• EI non observé absent ou méconnu ?

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Non observation dun Effet Indésirable - zéro
veut-il dire zéro ? -

• Taille de leffectif Borne supérieure IC 95
• n 20 14
• n 50 6
• n 100 3
• n 1000 0,3

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Evaluation du Risque

• Répertorier tous les  événements indésirables 
  survenus au cours de lessais
• questionnaire ouvert
• analyse descriptive gt détection d un  signal 
  
• Considérer les  effets indésirables  attendus
  dans
• les essais de tolérance ciblés
• les essais defficacité, uniquement pour les
  effets indésirables fréquents (questionnaire
  orienté, comparaison statistique)

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Evaluation du Rapport Bénéfice/Risques

• Confrontation du NNT et du NNH (global ou EI
  particulier), mais
• poids respectif de chaque EI ?
• approximation vu les limites des essais
• Jugement global du patient, mais
• outre le bénéfice et la tolérance, il prend en
  compte les contraintes du traitement et de
  lessai
• extrapolation aléatoire vu les insuffisances des
  essais

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Rapport Bénéfice/Risques - un notion floue et
changeante -

• Malade
• bénéfice fonction de ses attentes
• risques importance de la tolérance
  fonctionnelle et des EI apparents
• Médecin
• bénéfice fonction des données validées
  (amélioration cliniquement pertinente) et des
  possibilités thérapeutiques
• risques importance des EI graves,
  éventuellement asymptomatiques

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Bénéfice et Risques dans les Essais -
conclusion -

• Bénéfice à confirmer sur la population traitée
  en pratique médicale courante
• Risques aucun essai defficacité nest autorisé
  à conclure quun médicament est  bien toléré ,
  doù la nécessaire surveillance après
  commercialisation (rôle dalerte de la
  pharmacovigilance et des études épidémiologiques)