DES AnesthsieRanimation CHU LaTimone Marseille

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DES Anesthésie-RéanimationCHU LaTimone -
Marseille

• Microcirculation au cours des états de choc
  quelles différences par rapport à la
  macrocirculation?
• Marie-Reine LOSSER, PH
• marie-reine.losser_at_lrb.aphp.fr
• Dpt d Anesthésie-Réanimation
• Hôpital Lariboisière Université Diderot Paris 7

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(No Transcript)
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Concepts pratiques

• Concepts
• Circulation PHASIQUE
• Vaisseaux collabable ?waterfall rôle de la
  pression tissulaire
• Les vaisseaux ne sont pas des conduits PASSIFS,
  mais un organe
• interface interactive avec le sang ENDOTHELIUM

• Microcirculation entre les cellules et la
  macrocirculation
• Grande différence entre circulation systémique,
  régionale et microcirculation.
• réanimation stratégique selon les buts.
• Foie, rein, coeur, poumon, cerveau, peuvent
  prédominer dans une stratégie, avec des possibles
  effets secondaires pour dautres

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• Comment considérer la microcirculation
• Sa principale fonction est le transport dO2 vers
  les tissus
• Elle devrait être considérée comme un organe
• Elle a une fonction immune
• Elle nest pas bien décrite par les variables
  systémiques.
• Elle est très hétérogène dans le temps et lespace

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Questions?

• Est-ce que la réanimation des paramètres
  systémiques est capable de changer la
  microcirculation ? Exemple du sepsis
• Quelle est la relation entre le débit régional et
  la microcirculation dun organe?
• Est-ce que la microcirculation reflète
  loxygénation tissulaire?

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Impact des modifications hémodynamiques
systémiques sur la microcirculation.
Arteriolar constriction and dilatation.
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L Ht systémique diffère du microHt (skimming
effect) La vasodilation augmente lhématocrite
capillaire.
Ht(sys) 50 Ht (cap) 7
Ht(sys) 50 Ht (cap) 38
Adapted from Duling B, Desjardins C (1987) NIPS
266-69,
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(No Transcript)
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The brain, an example
TCD velocity
CO
120
100
80
60
40
20
0
Baseline
After 500 cc
In sepsis condition, CBF depends of systemic
blood flow!!! Brain circulation becomes more
likely related to systemic circulation
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Le REIN une victime de lHD systémique? Modèle
du choc septique
p lt 0.05 intergroup ANOVA for repeated measures
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Modélisation de la diffusion microcirculatoire de
loxygène

• Modèle du cylindre de Krogh
• Modèles en fait plus complexes

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Microcirculation

• Functional shunting (C Ince) Flow does not mean
  adequate oxygenation

OXYGEN GAP
Figure 5. Microcirculatory mechanisms that could
result in functional shunting of the
microcirculation to oxygen transport and cause
venous PO2 values to become higher than
microvascular PO2 values, thereby creating a PO2
gap. art, arteriole ven, venule Hb, hemoglobin.
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Circulation Régionale oxygénation
Réponse hétérogène au remplissage au sein de la
paroi du tube digestif (Vallet 1994 JAP)
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The Microcirculation is the Motor of Sepsis
Initial Hit
Time Therapy
Time Therapy
Leukocytes Adhesion, Cytokines, ROS
RBC Deformability,Aggregation O2 transport
Coagulation ?Natural Anticoagulants Microvascula
r Thrombosis
Endothelial Dysfunction Barrier,
Communication Coagulation, Regulation
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(No Transcript)
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Fonction endothéliale glycocalyx
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Fonction endothéliale glycocalyx
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(No Transcript)
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En clinique, comment évaluer la microcirculation?
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Laser Doppler lits microcirculatoires variés
24
18
TPU
12
6
0
0
7.5
15
seconds
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Laser Doppler cutanémesure superficielle, mais
test fonctionnel
Nevière AmJ Resp CCM 1996
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Methods to assess endothelial function Shear
stress, microvascular recruitment.
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An Introduction to StO2 and the InSpectraTM StO2
Tissue Oxygenation Monitor
5011237 D
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(No Transcript)
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Thenar eminence StO2 by shock class
Crookes et al. Can near-infrared Spectroscopy
Identify the Severity of Shock in Trauma
Patients? J Trauma. 2005 June 58(4)806-816
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NIRS in sepsis
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Case report Mr Pig

• 74 y/o familial colonic polyposis COPD HTN
  (ACE inhib)
• Laparoscopic surgery for subtotal colectomy
  ileo-rectal anastomosis
• Post-op abdo pain funct Ren F fever 39
• H36 septic shock brain F CVasc F AResp F (P/F
  72) Renal F (400 U 25) Metabol acidosis PT
  41 6 Organ Failures
• Surgery jejunal perforation ? generalized
  peritonitis ? lavage drainage
• Post op day 1 RVF
• Xigris started 18 Hrs later uneventful

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Mme M Septic shock
StO2
SvO2
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Evolution of hyperemic Laser Doppler response
pre, during and post APC.
Mr Pig
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StO2 evolution and Xigris
100
80
60
StO2 ()
40
OCCLUSION
20
0
0
180
360
540
720
900
Time (sec)
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• Conclusion
• Lhyperémie de reperfusion est significativement
  diminuée chez les patients en sepsis, suggérant
  une altération du débit microcirculatoire et de
  la réactivité vasculaire.
• La persistance dune réponse hyperémique altérée
  est associée à un mauvais pronostic chez les
  patients septiques
• La spectroscopie en proche infra-rouge semble
  être un outil utile pour monitorer la réactivité
  vasculaire chez les patients septiques

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OPS in sepsis
39
(No Transcript)
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Sludge and roll
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Data analysis

• Semiquantitative scoring of flow patterns
• 0 no flow
• 1 sludging
• 2 moderate flow
• 3 normal flow,
• In small (20-25 µm), medium (25-50 µm) and large
  (50-100 µm) microvessels.

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Proportion of perfused vessels these patterns
were not influenced by Systemic circulation
changes
AJRCCM 2002
43
AJRCCM 2002
44

• These alterations were not affected by global
  hemodynamic state or the use of adrenergic
  agents, and were totally reversible with the
  local application of acetylcholine.

AJRCCM 2002
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SDF (Sidestream Dark Field) imaging
An improved technique to observe sub-lingual
microcirculation
Ince C (2005) Critical Care 9S29
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Fasciite streptoccoccique de la jambe 52 y/o,
microcirculation par SDF après amputation
Sublingual
Graisse
Muscle squeletique
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Cas Clinique

• Homme 37 a, hispanique
• Splénectomie il y a 20a (maladie de Hodgkin)
• Méningite virale il y a 1a
• HIV
• Admis aux Urgences à 17h pour douleurs
  abdominales, fièvre et hypotension
• Malaise depuis 1 sem, fébrile, toux

• Echographie abdominale nle

• Intubé à 1830 pour détresse resp,
• état de choc à 19h, Insuf rénale anurique,
• Purpura rapidement extensif

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Peau normale
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NE 4.2 mg/hr Epi 1 mg/hr
Note the failure of SpO2 technique in purpura
conditions PaO2 gt 120 mmHg
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Thrombotic microangiopathy
BP 135/63 CVP 9, HR 90 CO 4.9 l/min, FTc
300 SV 52, MA 10, PV 66
BP 140/70 CVP 10, HR 91 CO 5.9 l/min, FTc
311 SV 60, MA 14, PV 73
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Cas clinique

• AB par CG3
• Choix vasopresseur
• Protéine C Activée
• Décès le lendemain 15h30
• hémocultures à pneumocoque

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Fluid loading45y/o, abdominal gunshot
Hb 6 g/dl
BP 87/29 CVP 3 CO 4.5 l/min, FTc 251 MA 21, PV
125
BP 108/39 CVP 4 CO 6.5 l/min, FTc 278 MA 45,
PV 130
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Commentaires

• SvO2 mêlée ninforme pas bien ni précocément sur
  l oxygénation périphérique tissulaire
• Laser Doppler ne détecte pas lhypoxie
  tissulaire, mais met en évidence une réponse
  hyperémique anormale
• NIRS montre lhypoxie tissulaire et peut
  conduire à transfuser, remplir, etc
• OPS ? imagerie de la densité capillaire
  perfusion des petits vaisseaux

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CONCLUSION

• Au niveau microcirculatoire, loptimisation de
  lhémodynamique systémique peut améliorer la
  micro-situation
• La relative indépendance entre ces 2 niveaux
  implique
• De connaître la cause de latteinte
  microcirculatoire
• vascularite (?) sepsis (APC) I/R
  (anti-oxidant) dysfonction endothéliale (donneur
  NO, albumine) congestion veineuse (nitrés)
  oedème tissulaire (CHF, diurétiques) obstruction
  (APC, fibrinolyse)
• ? intérêt dun monitorage multimodal micro
• Laser Doppler
• OPS/SDF
• NIRS
• StO2 doit être plus élevée que la SvO2 centrale
  sinon ? tester une thérapeutique
• QS est-ce que les cellules sont capables
  dutiliser loxygène apporté? Testez-le