Traitements de substitution

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Traitements de substitution
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Thérapeutiques de substitution

• Dr Guillou Morgane
• Service dAddictologie
• CHU Nantes

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Ttt substitution en France

• Buprénorphine Subutex / Buprénorphine arrow
• 80 000 consommateurs de BHD 2003
• Dose moyenne 9,6 mg/j
• 91-99 prescrits par MG
• 21 à 25 de BHD vendus ? marché parallèle
• Méthadone
• Entre 11 200 et 16 900 personnes 2003
• CSST 2005
• Méthadone 53
• Buprénorphine 47

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(No Transcript)
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Méthadone morphine
buprénorphine
Naloxone Naltrexone
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Psychopharmacologie
Euphorie
héroïne
Effet renforçant
Absence effet renforçant
méthadone
Temps
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Utilisation des traitements de substitution
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• Les molécules disponibles

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buprénorphine Subutex

• Commercialisé en France depuis 1996
• Réglementation
• Liste 1 soumise à la réglementation des
  stupéfiants
• Prescription pour 28 jours
• délivrance quotidienne ou pour 7 jours
• sauf mention délivrance en une seule fois
  apposée par le prescripteur
• Prescription par les médecins généralistes

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Buprénorphinepharmacocinétique

• Absorption par voie sublinguale (55, varie selon
  temps de contact) gt évite 1er passage hépatique
• Bonne résorption digestive mais 1er passage
  hépatique gt faible biodisponibilité
• C cérébrale gt C plasmatique
• Affinité pour récepteurs ½ vie délimination
  20 à 25h
• gt administration en une prise/ jour

Importance de mode de prise adaptée
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Buprénorphinepharmacodynamie

• Récepteurs µ
• Agoniste partiel gt effet plafond
• Affinité 2000 fois supérieure à celle de la
  morphine
• Vitesse de dissociation très lente
• Effets antalgique et euphorisant
• Dépression respiratoire gt décès possible surtout
  si association avec dautres dépresseurs du SNC
  (benzodiadépines)
• Récepteurs d
• Antagoniste gt pas de flash
• Récepteurs ?
• Agoniste/antagoniste agoniste ?1 et ?3 gt
  analgésique

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Buprénorphine prescription

• Comprimés sublinguaux à une prise jour
• 1ère prise lors de lapparition des 1ers signes
  de manque 4 à 24h selon les opiacés. Selon
  lexpérience délai de 24h après dernière prise
  quelque soit la substance ( Conférence de
  consensus)
• Initiation à 2 à 4mg, jusquà 8-16mg ensuite
• Utilisation dans la grossesse

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buprénorphine intérêts et limites

• Risques de mésusage
• Si injection
• Biodisponibilité max
• Saturation quasi-instantanée des récepteurs
  centraux
• Risques associations
• Alcool
• Benzodiazépines
• Détournements
• Marchés parallèles
• Emergence dépendance primaire buprénorphine
• Sevrage perçu difficile par usagers

• Ttt de dépendance
• Limite les signes de sevrage
• Effet plafond
• Pas euphorie
• Accessibilité
• Maniabilité
• UNIQUEMENT PAR VOIE SUBLINGUALE

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Mésusage buprénorphine

• Différents types de mésusages
• Autosubstitution précaires, migrants, jeunes
• Usage toxicomaniaque
• Chez dépendants opiacés ou premiere substance
• Modes administration
• Injections
• 11 patients traités
• 54 ceux lutilisant à visée psychoactive
• Diminution avec durée prise en charge et
  insertion
• Voie nasale ou fumée
• Usage non substitutif
• 25 consommateurs BHD (OFDT, 2002)
• premier produit de dépendance dans 2 cas suivis
  en milieu spécialisé
• Recherche effets Défonce / recherche de
  performance / réduction danxiété
• Consommations problématiques OH/BZD antérieures

Complications locorégionales
infectieuses
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Méthadone

• Historique
• Chlorhydrate de méthadone, opioïde de synthèse
• Fin des années 30 utilisée en Allemagne comme
  analgésique
• Années 60 1er programme de substitution au
  Canada et utilisée en Europe
• En France
• expérimentalement jusquen 1994
• AMM en mars 1995
• Réglementation
• Stupéfiant
• Durée prescription limitée à 14 jours
• Délivrance quotidienne
• Délivrance à emporter 7 jours max ou 14 si
  mention expresse
• Initialisation traitement par médecins exerçant
  en CSST ou établissement de santé
• Relais par médecin généraliste après accord entre
  les 3 parties.

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Méthadone pharmacocinétique

• Pas de parenté de structure avec la morphine ou
  lhéroïne
• Absorption intestinale importante gt
  administration par voie orale
• Délai daction ½ h à 1h , C plasm max 2 à 3h
  
• Concentration plasmatique stable pendant 24 h
• Demi-vie longue 35h
• Évite également euphorie, somnolence, trouble
  de la vigilance ou de la cognition
• Pas de signes de sevrage

Prise quotidienne unique
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Méthadone pharmacodynamie

• Agoniste morphinique pur et puissant des
  récepteurs opioïdes µ
• Effets
• Analgésie
• Anxiolyse
• Euphorie, excitation
• Myosis
• Dépression respiratoire
• Nausée, vomissement, diminution du péristaltisme
  intestinal
• Sevrage à arrêt retardé (24-36 h) et prolongé
  (1 à 3 semaines)

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Méthadone prescription

• Sirop avec présence dalcool gt attention -
  diabétiques - abstinent alcool
• Ajustement progressif des doses
• 1ère administration au moins 12h après la
  dernière prise dopiacés
• Exemple de schéma posologique
• J1 30 mg J2 40 mg J3 50 mg J4 60 mg
• Puis 60 mg /j pendant 5 jours
• Réadaptation posologies ensuite
• Analyse durine au début du traitement puis 1 à 2
  fois par semaine (3 mois) puis 1 à 2 fois/mois.

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Méthadone gélule

• Objectif galénique maniabilité /confidentialité
  pour patients
• Indications gélule de méthadone
• Pharmacodépendances majeures aux opiacés
• Dans le cadre d'une prise en charge globale
• Relais de la forme sirop chez des patients
  traités depuis au moins un an et stabilisés
• Initiation et renouvellement tous les 6 mois
  Intervention de médecins de CSST ou bien de
  médecins exerçant dans les services hospitaliers
  spécialisés
• Risques mésusage/ détournement
• Plan de gestion des risques
• Blisters sécurisés
• Dosage max 40 mg
• Gélification rapide au contact de eau

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méthadone intérêts et limites

• Cadre de prise en charge
• Médicalisation du sujet
• Entretien avec analyse durine en complément
• Prise en charge plus globale quavec la
  buprénorphine
• Intérêt en 2nde intention
• Dépendance sévère
• Difficultés à renoncer à linjection
• Polyconsommation
• Comorbidités psychiatriques
• Perception positive par usagers

• Agoniste pur si doses supérieures à celles
  nécessaires gt effets des opiacés gt utilisation
  détournée à des fins récréatives
• Effets indésirables des opiacés
• dépression respiratoire
• gt risques de décès
• Détournement, peu présente sur marché parallèle
• Interactions médicamenteuses

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Suboxone

• Demande AMM en cours
• Buprénorphinenaloxone (3/41/4 cp )
• Naloxone effet antagoniste si IV
• Objectif
• Diminuer les risques dinjection par galénique
• Mais
• Injections rapportés aux USA
• Syndromes de sevrage en cas association avec
  héroïne
• Donc positionnement dans prise en charge en
  France?

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Autres

• Sulfates de morphine
• Moscontin Skenan
• Pas AMM
• Acceptabilité pour patients
• Accord avec assurance maladie si échec THS
• 2500 personnes, soit une moyenne de 26 patients
  par département (2001)
• Dérivés codéinés
• Néocodion,Dicodin
•  Soupape en vente libre  avant 1996
• Ventes Néocodion divisées par 3 depuis 1996