Le Normal et le Pathologique

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Le Normal et le Pathologique

• Professeur D. DRAPIER
• Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie

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Cas clinique

• Mr B 20 ans amené aux urgences par ses parents
  car refuse de salimenter depuis trois
  joursmalaise à son domicile
• Mode de vie
• élève en terminale, désinvesti
• Habite chez ses parents
• Parcours
• Linéaire jusquen seconde
• Puis deux redoublements par désintérêt

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• ATCD
• Pas dATCD psychiatriques personnels ou familiaux
• Consommation de cannabis depuis trois ans  comme
  tout le monde 
• Examen clinique
• Examens physique et biologique normaux avis
  psychiatrique
• Ne comprend pas pourquoi il voit un psychiatre
  aux urgences
• Nexplique pas clairement son refus
  dalimentation si ce nest par un désir de se
  purifier des toxines
• Discours centré sur lésotérisme, la recherche de
  la paix

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• Contact un peu lointain et renfermé. Pas
  dhostilité franche
• Élément de bizarrerie comportementale conserve
  des squelettes danimaux dans des bocaux de
  formol
• Revendique son droit aux expérimentations
  biologiques

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• Pas de trouble du cours et du contenu de la
  pensée, un peu tangentiel et allusif
• Pas de discours délirant
• Humeur neutre
• Reste de lexamen psychiatrique sans
  particularité
• Bilan physique et biologique normal

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Synthèse

• Pris séparément les comportements du patients ne
  sont pas en soi pathologiques
• Cannabis
• Désintérêt global
• Ésotérisme
• Recherche de pureté
• Intérêt pour la  science 
• Leur association est plus préoccupante
• Mais il existe trop peu de symptômes
  psychiatriques structurés pour imposer un suivi
  médical

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Questions qui se posent

• Quel diagnostic ?
• Quelle prise en charge ?
• Plus fondamentalement est-on dans le registre
  des conduites normales ?
• Que penser dun jeune homme qui met des chats
  dans du formol et qui fait des malaises ??
• Comment peut-on définir la normalité des
  comportements ?

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Introduction

• Concept largement discuté depuis 19 siècle
• Auguste Comte, Claude Bernard et surtout Georges
  Canguilhem dans sa thèse de 1943
•  létat pathologique nest quune variation
  quantitative et qualitative de létat normal 
• On ne peut juger de linfluence dun traitement
  pour une maladie donnée que si on connaît
  lévolution naturelle de cette maladie

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Introduction

• Au point que létat pathologique obéit lui-même à
  une normativité qui lui est propre
• La pathologie est ainsi une modification
  qualitative et quantitative de létat normal

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Introduction

• Si létat pathologique est une variation de
  létat normal, lexigence première est donc de
  connaître la normalité

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NORMALITE

• Normalité statistique
• Normalité idéale
• Normalité fonctionnelle
• Normalité subjective

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1. Normalité Statistique
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Normalité Statistique

• Assimile le comportement normal à la fréquence
• Beaucoup de comportements se répartissent selon
  une courbe de Gauss
• Critère utilisé en biologie car fonctionne bien
• Au moins pour toutes les normales biologiques

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Glycémie normale 1 g/l
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Plus difficile pour les fonctions cognitives
N 100 /- 15
Répartition théorique du QI dans la population
générale
50 de la population a un QI normal ! Les
psychologues américains parlent donc dun sujet
normal sur deux
QI lt 80 retard intellectuel QI lt 50 retard
mental sévère QI gt 140 sur-doué ?
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Encore moins évident pour les comportements
HYPERNORMAL ?
ANORMAL ?
NORMAL ?
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2. Normalité idéale
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Normalité idéale

• Idéal auquel on aspire
• Critères élaborés par la société. Plus on se
  rapproche dun critère idéal plus on est normal
  et vice versa
• Marginalise, psychiatrise les comportements non
  habituels
• On est malade selon les critères de la société,
  de lopinion publique, des médias, des hommes
  politiques
• Ex du transexualisme comportement normal depuis
  un décret du ministre le 1er juillet 2009

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Normalité idéale

• Cette normalité est difficile à définir
• La médecine peut-être amenée à remplacer le
  système défaillant des valeurs morales
  individuelles
• Débouche sur une idée sociale de la maladie,
  lidée de maladie dépendant de ce que lon en a
  appris de ses parents, son éducation, ses
  lectures au détriment dune approche scientifique
  pure de la maladie

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Normalité idéale

• La notion de droit à la santé est devenue très
  extensive, se généralisant à tous les évènements
  en rapport avec le corps
• Ainsi les difficultés de la vie sociale
  deviennent des  stress , des  traumatismes ,
  entraînant des  dépressions .

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Normalité idéale

• Exemples
• Enfants trop sages amenés au psychiatre
• Enfants agités aussi
• Léchec scolaire est drame médicalisé
• La vieillesse devient sénescence et est confiée
  au gériatre
• Le manque de liens sociaux est une cause
  dinstitutionnalisation
• Le licenciement, la dispute conjugale provoque un
  malaise qui finit par être médicalisé

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Normalité idéale

• Double demande
• Lindividu demande à la société de supprimer ses
  difficultés personnelles, qui jusqualors étaient
  gérées par lindividus lui-même
• La société demande à la médecine de régler un
  nombre croissant de situations pour lesquelles la
  science médicale na pas toujours de solution à
  apporter

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3. Normalité fonctionnelle
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Normalité fonctionnelle

• Se définit en miroir de la normalité idéale
• Se rapproche du fonctionnement optimum dune
  personne
•  si je ne suis pas à laise avec ce que je suis,
  je suis pathologique 
• Idéal individuel mais influencé par la société
• Mais ce critère nest applicable que pour les
  sujets non pathologiques

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Normalité fonctionnelle

• Renvoie à la notion de  conscience du trouble 
• Cest-à-dire dintrospection (insight)
• Qui nexiste pas chez les patients psychotiques
  qui par définition sont en dehors de la réalité
• Peut sétendre aux patients cancéreux qui
  refusent les soins (notion de déni)

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4. Normalité subjective de lévaluateur
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Normalité subjective de lévaluateur

• On a une représentation des limites de la normale
  concernant toutes les conduites
• Ces représentations sont strictement
  individuelles
• On confronte lindividus avec notre propre
  comportement
• Cette subjectivité est assez importante
• De plus chez chacun de nous la stabilité du
  jugement est variable

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Normalité subjective de lévaluateur

• Le médecin est soumis dans sa pratique au poids
  de sa subjectivité
• Le médecin tentera de ramener toute situation
  subjective à une attitude scientifique
• Mais dans le domaine du comportement il a sa
  propre subjectivité

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Normalité subjective

• Certains ont une représentation interne de la
  normale qui est fluctuante
• Le plus grave est de ne pas être conscient de
  cela
• Cela rejoint la notion de contre-transfert et de
  contre-transfert

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Conclusion

• Normalité statistique
• Normalité idéale
• Normalité fonctionnelle
• Normalité subjective

Une certaine normalité
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Comment avancer ?

• Dans la mesure ou chaque système a des
  inconvénients, on se réfère à un mélange et on
  utilise différents critères en fonction de la
  pathologie rencontrée.
• En se référant à un modèle théorique
  scientifiquement valide
• Si on élabore des critères de comportement on
  peut sy référer pour définir ce qui est
   normal  et ce qui ne lest pas

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Analyse des conduites

• Recherche dune méthode

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Analyse des conduites

• Dire si cette conduite est normale ou non et si
  elle est pathologique, selon quels critères ?
• Suppose que lon connaisse les limites du normal
  et du pathologique
• Pour définir une pathologie comportementale on se
  réfère à un modèle normalfaçon de se représenter
  lappareil psychique (référentiel)

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Psychopathologie des conduites

• Modèle analogique
• Décrit par Pierre Janet (19 siècle)
• Inspiré de lhydrauliquele psychisme est décrit
  par des forces, des tensions, des pulsions, de
  lEnergie
• Modèle mathématique
• Approche du comportement en utilisant lanalyse
  fonctionnelle
• Identifier des corrélations entre variables
• Utile dans une démarche scientifique

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Le modèle

• Cest une représentation du normal qui prépare à
  un niveau explicatif

• Ex la personnalité

• Façon de se représenter la personnalité
• Intéressant si adéquation entre la réalité de la
  personnalité et la façon dont elle est
  représentée
• Suppose que quelquun sache ce quest la réalité
  de la personnalité

ça
MOI
SUR MOI
Selon les psychanalystes
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Le modèle
Représentation normale de lappareil psychique
pour un psychiatre
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• Le modèle nest peut-être pas valide mais il
  permet déchanger sur un sujet
• Modèle pratique qui permet davancer dans la
  connaissance modèle à valeur heuristique
• Nuance entre validité et utilité

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Analyse des conduites

• Trois niveaux dexamen
• Niveau descriptif sémiologique
• Niveau pathogénique comment cette conduite est
  apparue
• Niveau étiologique expliquer la cause de la
  conduite

On se réfère implicitement à des modèles
théoriques qui sont issus de notre idée de la
normalité
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Niveau descriptif sémiologique

• Quelle est-elle? Cest la sémiologie
• Cest le niveau le plus accessible
• Cest seulement la description du comportement
• Peut-on décrire un comportement en dehors dun
  modèle théorique ?

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Niveau descriptif sémiologique

• Ex la dépression névrotique 100 réponses
  différentes sur 100
• Mauvais outil pour communiquer
• Ne plus utiliser ce mot
• Classification théorique
• Utilisation de critères qui ne se réfèrent pas à
  une théorie

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Niveau descriptif sémiologique

• DSM III en 1980 Classification des troubles
  mentaux
• Classification internationale des maladies (CIM)
• Rupture avec les classifications antérieures car
  on se limite au niveau descriptif sémiologique
  sans considération éthiopathogénique.
• Répartition des troubles mentaux en types fondés
  sur des groupes de critères bien définis
• Cest lapproche fondamentale du diagnostic
  médical

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Niveau descriptif sémiologiqueDSM

• Cependant lathéorisme est probablement une
  illusion et dépend de références théoriques et
  des représentations de la normalité même
  inconscientes (ex du suicide) (Normalité
  subjective)
• Le niveau descriptif utilise des critères clairs
  pas ambigus dans un champ sémantique
  définissablemême signification pour le voisin
• Mots qui se réfèrent à des comportements
  manifestes

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Niveau descriptif sémiologiqueDSM

• Sélectionner des critères manifestes revient à
  privilégier le comportementalisme plutôt que
  lapproche psychodynamique.
• Critères définis par un collège dexperts
• Illusion de lathéorisme.

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Niveau pathogénique

• Comment cette conduite est apparue ? A partir
  dun évènement étiologique, quel est
  lenchaînement de phénomènes pathologiques ou non
  qui ont conduit à cette conduite ?
• Cest le niveau biologique

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Niveau étiologique

• Cause de la conduite cest létiologie.
• Il est rare datteindre le niveau étiologique

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Exemple cliniquela consommation de cannabis

• Difficultés de repérer la norme

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Rappel

• Normalité statistique
• Normalité idéale
• Normalité fonctionnelle
• Normalité subjective

Une certaine normalité
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Normalité statistique

• Population générale 18 à 75 ans
• 22,8 lont expérimenté
• 7,5 au moins une fois dans lannée
• 1,4 usage régulier

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Normalité statistique

• Jeunes 18-25 ans
• 56 ont expérimenté à 18 ans
• 16 ont une consommation régulière

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Normalité statistique
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Normalité idéale

• Il ny a jamais eu de sociétés sans drogues. La
  consommation de substances qui créent des
  dépendances est universelle et partagée par
  toutes les cultures depuis le début de
  l'humanité.
• Selon les cultures, certaines drogues sont
  prohibées, comme l'alcool dans l'Islam ou encore
  le cannabis, la cocaïne et les substances
  opiacées en occident. Mais le degré de
  dangerosité n'a rien à voir avec le fait qu'elle
  est licite ou illicite

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Normalité idéale

• Utilisés pour soigner et guérir, ces produits
  étaient aussi employés dans des cérémonies
  religieuses ou festives ritualisées afin de
  modifier l'état de conscience et de renforcer les
  relations entre les personnes.

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Normalité idéale

• Chaque drogue dispose dun cadre légal propre à
  une époque et à un pays donné. On observe ainsi
  un gradient qui va de lillégalité totale à la
  vente libre.
• La légalisation du cannabis est toutefois de plus
  en plus discutée un peu partout dans le monde.

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Normalité idéale ?
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Normalté fonctionnelle

• Dépend du milieu dans lequel on évolue
• Et des expériences personnelles
•  Moi jen prends, ça ne me fait rien de mal 
•  Jai besoin den prendre pour me sentir bien 
•  Jai fais une bouffée délirante sous cannabis 

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Normalité subjective

• Dépend de léducation reçue, de la volonté de
  transgresser
• Dépend de la valeur positive ou négative que lon
  met dans ce comportement
• Des connaissances scientifiques de chacun
• La normalité du médecin sera différente de la
  normalité commune

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Normalité subjective du médecin

• La consommation dune drogue qui nous procure du
  plaisir ne mène pas inévitablement à la
  dépendance. On commence à parler de dépendance
  lorsqu on observe chez quelqu'un le besoin
  compulsif et irrépressible pour une substance
  psychoactive.

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Normalité subjective du médecin

• Le désir persistant pour la drogue et
  lincapacité darrêter de la consommer
• Le développement dune tolérance à la drogue qui
  loblige à en consommer des quantités croissantes
  pour avoir les mêmes effets

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Normalité subjective standard

• Cest cool cela ne fait rien de mal
• On est libre de faire ce que lon veut

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Repérage diagnostic

• Selon la classification des maladies mentales
  (CIM, DSM)
• Recherche des critères diagnostics de dépendance
• Recherche des conséquences sur le bien-être du
  sujet ou son entourage
• Recherche des critères dun syndrome
  amotivationel
• Recherche des critères de schizophrénie

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Conclusion

• La normalité ne peut pas sappréhender de façon
  simple et univoque
• Elle est le résultat dintrications culturelles,
  sociologiques, statistiques et scientifiques
• Il existe un continuum entre le normal et le
  pathologique
• Le travail du médecin est de repérer ce
  glissement de lun vers lautre

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Le Normal et le Pathologique

• Professeur D DRAPIER
• Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie