Partie2: Recommandations pour le traitement de lhypertension

1
Partie 2  Recommandations pour le traitement de
lhypertension
2007Recommandations duProgramme
dÉducationCanadien surlHypertension

• Janvier 2007

2
Messages clés du PÉCH pour la prise en charge de
lhypertension

• Vérifier la pression artérielle à chaque visite
• Près de la moitié des personnes présentant une
  pression artérielle comprise entre
  130-139/85-89 mm Hg développeront de
  lhypertension dans les 2 ans. Il est donc
  indispensable de procéder à de nouvelles
  vérifications chaque année.
• Vérifier le risque cardiovasculaire global pour
  tous les patients hypertendus
• Les modifications des habitudes de vie sont la
  pierre angulaire de la prévention et de la prise
  en charge de lhypertension et des maladies
  cardiovasculaires

3
Messages clés du PÉCH pour la prise en charge de
lhypertension

• Traiter en vue datteindre les cibles de pression
  artérielle (lt 140/90 mm  Hg et lt 130/80 mm  Hg
  chez les patients souffrant de diabète ou de
  maladie rénale chronique)
• Procéder à des modifications durables des
  habitudes de vie et, dune manière générale,
  faire appel à une association de médicaments pour
  atteindre les valeurs cibles de pression
  artérielle
• Effectuer un suivi des patients dont la pression
  artérielle nest pas maîtrisée, au moins une fois
  par mois, jusquà latteinte des cibles de
  pression artérielle
• Intégrer des stratégies visant à améliorer
  ladhésion du patient aux modifications des
  habitudes de vie et au traitement
  antihypertenseur, dans chaque prise en charge de
  patients

4
Programme déducation canadien sur
lhypertension (2007)

• Un drapeau rouge a été placé aux endroits où
  les recommandations ont été modifiées
• Un diaporama destiné à la formation médicale peut
  être téléchargé (versions anglaise et française)
  à partir du site Web de la Société canadienne
  dhypertension artérielle 
• http//www.hypertension.ca

5
Programme déducation canadien sur
lhypertension (2007)

• Approches thérapeutiques 
• Modifications des habitudes de vie
• Traitement pharmacologique

6
Programme déducation canadien sur
lhypertension (2007)

• Quoi de neuf en 2007?
• Environ 95 des Canadiens développeront de
  lhypertension au cours dune durée de vie
  moyenne.
• La plupart des patients présentant une surcharge
  pondérale dont la pression artérielle est à la
  limite de la normale (130-130/85-89 mm Hg)
  souffriront dhypertension dans les 4 ans, et
  près de la moitié dans les 2 ans. Il est donc
  recommandé de procéder à un suivi annuel des
  patients dont la pression artérielle est à la
  limite de la normale .

7
Programme déducation canadien sur
lhypertension (2007)

• Quoi de neuf en 2007?
• Une proportion pouvant aller jusquà 17 des cas
  dhypertension peut être attribuée à des régimes
  alimentaires riches en sodium
• On recommande de réduire lapport quotidien en
  sodium à moins de 100 mmol chez les patients
  normotendus en vue de prévenir lhypertension

8
Recommandations 2007Table des matières

• Indications dune pharmacothérapie
• But du traitement
• Observance
• Mode de vie
• Hypertension sans complication
• Maladie cardiovasculaire et insuffisance
  coronarienne
• Insuffisance cardiaque
• Maladie vasculaire cérébrale et AVC
• Hypertrophie ventriculaire gauche
• X. Maladie rénale chronique
• Maladie rénovasculaire
• Diabète
• Tabagisme
• Réduction du risque global

9
Valeurs habituelles des seuils de pression
artérielle pour linitiation dun traitement
pharmacologique de lhypertension
I. Indications dune pharmacothérapie
10
I. Indications dune pharmacothérapie

• Chez les patients à faible risque avec une
  hypertension de stade 1 (140-159/90-99 mm Hg),
  une modification des habitudes de vie peut
  suffire.
• Plus de 90  des Canadiens hypertendus ont
  dautres facteurs de risque et il est bon
  denvisager une pharmacothérapie associée à une
  modification des habitudes de vie chez ces
  patients dont la pression artérielle reste
  supérieure ou égale à 140/90 mm Hg.
• Il est recommandé de traiter les patients
  victimes dune atteinte des organes cibles (p.
  ex. une hypertrophie ventriculaire gauche) par
  une pharmacothérapie si la pression artérielle
  reste supérieure ou égale à 140/90 mm Hg.
• Il est recommandé de traiter les patients
  présentant une maladie athérosclérotique avérée
  (p. ex. antécédents dAVC), même si la pression
  artérielle est normale (se reporter aux
  indications formelles)
• Il est bon denvisager une pharmacothérapie pour
  les patients atteints de diabète ou dune maladie
  rénale chronique si la pression artérielle est
  supérieure ou égale à 130/80 mm Hg.

11
Valeurs cibles de pression artérielle pour le
traitement de lhypertension
II. Buts de la thérapie
12
II. Buts de la thérapie

• Pour réduire de façon optimale le risque
  cardiovasculaire, abaisser la pression artérielle
  jusquaux valeurs cibles spécifiées
• Cela exige habituellement lassociation dau
  moins deux médicaments et des modifications des
  habitudes de vie
• La valeur cible systolique est plus difficile à
  atteindre toutefois, la maîtrise de la pression
  artérielle systolique est aussi importante (sinon
  plus) que la maîtrise de la pression artérielle
  diastolique

13
Suivi des pressions artérielles au-dessus des
valeurs cibles

• Il est recommandé de suivre au moins tous les
  deux mois les patients dont la pression
  artérielle correspond aux valeurs cibles
• Les visites de suivi servent à accroître
  lintensité des modifications des habitudes de
  vie et de la pharmacothérapie, à contrôler la
  réponse au traitement et à évaluer ladhésion du
  patient

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Partie 2  Recommandations pour le traitement de
lhypertension
2007Recommandations duProgramme
dÉducationCanadien surlHypertension
Janvier 2007
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IV. Gestion des habitudes de vie
2007Recommandations duProgramme
dÉducationCanadien surlHypertension
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Recommandations relatives aux habitudes de vie
pour la prévention de lhypertension chez les
personnes QUI NE SONT PAS hypertendues

• Pour réduire léventualité dune hypertension
• Restriction de lapport en sodium à moins de
  100 mmol (2 300 mg)/jour
• Régime alimentaire sain  riche en fruits et en
  légumes frais, faible en gras saturés, en
  cholestérol et en sel, contenant peu de produits
  laitiers faibles en gras, mais contenant des
  fibres alimentaires solubles, des grains entiers
  et des protéines de source végétale conformément
  aux directives du  Guide alimentaire canadien
  pour manger sainement 
• Activité physique régulière  cumul de 30 à
  60 minutes dune activité cardiorespiratoire
  modérée, 4 à 7 fois par semaine
• Consommation dalcool à faible risque ( 2
  consommations standard par jour et moins de 14
  par semaine pour les hommes et moins de 9 par
  semaine pour les femmes)
• Maintien dun poids corporel idéal (IMC comprise
  entre 18,5 et 24,9 kg/m2)
• Tour de taille
• lt 102 cm pour les hommes
• lt 88 cm pour, les femmes
• Environnement sans fumée

17
Recommandations relatives aux habitudes de vie
pour le traitement de lhypertension

• Restriction de lapport en sodium à moins de
  100 mmol (2 300 mg)/jour
• Régime alimentaire sain  riche en fruits et en
  légumes frais, faible en gras saturés, en
  cholestérol et en sel, contenant peu de produits
  laitiers faibles en gras, mais contenant des
  fibres alimentaires solubles, des grains entiers
  et des protéines de source végétale conformément
  aux directives du  Guide alimentaire canadien
  pour manger sainement 
• Activité physique régulière  cumul de 30 à
  60 minutes dune activité cardiorespiratoire
  modérée, 4 à 7 fois par semaine
• Consommation dalcool à faible risque ( 2
  consommations standard par jour et moins de 14
  par semaine pour les hommes et moins de 9 par
  semaine pour les femmes)
• Maintien dun poids corporel idéal (IMC comprise
  entre 18,5 et 24,9 kg/m2)
• Perte de poids (gt 5 kg) chez les personnes
  présentant une surcharge pondérale (IMC gt 25)
• Tour de taille
• lt 102 cm pour les hommes
• lt 88 cm pour, les femmes
• Environnement sans fumée

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Recommandations quant à l'apport quotidien en sel

• Moins de
• 100 mmol sodium (Na)
• ou 2,3 g sodium (Na)
• ou 5,8 g de salt (NaCl)
• ou 1 cuillérée à thé de sel de table

2,300 mg sodium 1 c.à.t de sel de table
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Recommandations relatives aux habitudes de vie
pour le traitement de lhypertension   Régime
alimentaire

• Riche en fruits frais
• Riche en légumes
• Riche en produits laitiers faibles en gras
• Riche en fibres alimentaires solubles
• Riche en protéines végétales
• Faible en gras saturés et en cholestérol

http//www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/onpp-bppn/food_g
uide_rainbow_e.html
20
Résultats de Méta-analysesLe sel en 2007

• Personnes hypertendues
• Réduction de la PA
• 5,1/2,7 mm Hg, avec une réduction moyenne de
  78 mmol de sodium/jour (162 à 87 mmol/jour)
• 7,2/3,8 mm Hg, avec une réduction moyenne de
  100 mmol de sodium/jour
• Personnes normotendues
• Réduction de la PA
• 2,0/1,0 mm Hg, avec une réduction moyenne de
  74 mmol de sodium/jour
• 3,6/1,7 mm Hg, avec une réduction moyenne de
  100 mmol de sodium/jour

The Cochrane Library 200631-41
21
Effet de différentes baisses de lapport en
sodium sur la pression artérielle
Hypertension 2003421093-1099
22
Impact épidémiologique sur la mortalité dune
réduction de la pression artérielle dans la
population
Après intervention
Avant intervention
Prévalence ()
Réduction de la PA
Daprès Whelton, P. K. et al. JAMA
20022881882-1888
23
Recommandations relatives aux habitudes de vie
pour le traitement de lhypertension  Activité
physique
Elles doivent être prescrites pour réduire la
pression artérielle
Fréquence - Quatre à sept fois par semaine
Type Activité cardiorespiratoire - Marche,
jogging - Cyclisme - Natation de loisir
Lexercice doit être prescrit en appoint du
traitement pharmacologique
24
Recommandations relatives aux habitudes de vie
pour le traitement de lhypertension  Alcool
Consommation dalcool à faible risque
Entre 0 et 2 consommations standard par jour
Hommes  14 consommations standard par semaine
au maximum
Femmes  9 consommations standard par semaine
au maximum
Une consommation standard contient environ 142 ml
ou 5 oz de vin (12 dalcool), 341 mL ou 12 oz de
bière (5 dalcool), 43 mL ou 1,5 oz de
spiritueux (40 dalcool).
25
Recommandations relatives aux habitudes de vie
pour le traitement de lhypertension   Gestion
du stress
Patients hypertendus chez qui le stress semble
constituer un problème important
Modification comportementale
Des interventions comportementales cognitives
individualisées sont probablement plus efficaces
lorsquon fait appel à des techniques de
relaxation
26
Recommandations relatives aux habitudes de vie
pour le traitement de lhypertension   Perte de
poidsLa taille, le poids et le tour de taille
ainsi que lindice de masse corporelle (IMC)
doivent être mesurés
27
Mesure du tour de taille
Extrémité de la dernière côte
Gras Sous-cutané
Distance moyenne
Couche musculaire
Crête iliaque
Gras Intra abdominal
Avec la permission de J.P. Després, 2006
28
Impact sur la pression artérielle dadultes
hypertendus de thérapies portant sur les
habitudes de vie
Applying the 2005 Canadian Hypertension Education
Program recommendations 3. Lifestyle
modifications to prevent and treat hypertension
Padwal R. et al. CMAJ ? SEPT. 27, 2005 173 (7)
749-751
29
Impact sur la pression artérielle dadultes
hypertendus de thérapies portant sur les
habitudes de vie  Résumé
30
Pharmacothérapie
2007Recommandations duProgramme
dÉducationCanadien surlHypertension
31
Programme déducation canadien sur
lhypertension (2007)
Table des matières

• Indications dune pharmacothérapie
• But du traitement
• Observance
• Mode de vie
• Hypertension sans complication
• Maladie cardiovasculaire et insuffisance
  coronarienne
• Insuffisance cardiaque congestive
• Maladie vasculaire cérébrale et AVC
• Hypertrophie ventriculaire gauche
• X. Maladie rénale chronique
• Maladie rénovasculaire
• Diabète
• Tabagisme
• Réduction du risque global

32
V. Choix dun traitement pharmacologique  Hyperte
nsion sans complication
Facteurs de risque associés? ou Atteinte
dorganes cibles/complications? ou Maladies ou
pathologies concomitantes?
OUI
NON
Traitement en labsence dindication spécifique
Traitement individualisé (et indications
formelles)
33
V. Choix dun traitement pharmacologique

• 1. Traitement dune hypertension
  systolo-diastolique sans autres indications
  formelles
• 2. Traitement dune hypertension systolique
  isolée sans autres indications formelles

34
V. Traitement des adultes présentant une
hypertension systolo-diastolique sans autres
indications formelles
CIBLE lt 140/90 mm Hg
TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE
Les bêta-bloquants ne sont pas indiqués en
traitement de première ligne Pour les patients de
60 ans et plus
Les IECA et les ARA sont contre-indiqués en cas
de grossesse et il est nécessaire de faire preuve
de prudence lorsquon les prescrit aux femmes en
âge de procréer
35
V. Considérations sur le choix du traitement de
première ligne

• Les ARA sont contre-indiqués en cas de grossesse
  et il est recommandé de faire preuve de prudence
  lorsquon les prescrit aux femmes en âge de
  procréer
• Les bêta-bloquants ne sont pas recommandés pour
  les patients de plus de 60 ans sans autre
  indication formelle
• On doit éviter lhypokaliémie provoquée par le
  potassium en utilisant des agents dépargne
  potassique
• Les IECA ne sont pas recommandés (en
  monothérapie) pour les personnes de race noire
  sans autre indication formelle

36
Malformations congénitales majeures après le
premier trimestre dexposition aux IECA

• Anomalies cardiovasculaires et neurologiques
• Rapport de risqueIECA 2,71 (1,72-4,27) c.
  autres médicaments 0,66 (0,25-1,75) c. aucun
  médicament

NEJM 20063542443-51
37
V. Traitement dassociation en cas dhypertension
systolo-diastolique sans autres indications
formelles
En cas de réponse partielle à la monothérapie
Si la pression artérielle nest toujours pas
maîtrisée ou en cas de manifestation deffets
indésirables, dautres classes dantihypertenseurs
peuvent être associées (telles que les
alpha-bloquants, les agents du système nerveux
central, les bloqueurs des canaux calciques
non-dihydropyridiniques).
38
Associations médicamenteuses

• Utiliser les associations de médicaments en
  traitements de première ligne
• Les associations de deux médicaments composées de
  bêta-bloquants, dIECA et dARA nont pas
  démontré quelles avaient des effets hypotenseurs
  additionnels
• Par conséquent, ces associations éventuelles de
  deux médicaments ne doivent pas être utilisées, à
  moins dune indication formelle (pression
  artérielle qui ne baisse pas) telle quune
  insuffisance coronarienne, un infarctus du
  myocarde (IM), une insuffisance cardiaque (ICT)
  ou une maladie rénale chronique avec protéinurie

39
Associations médicamenteuses (suite)

• On recommande de faire preuve de prudence lors de
  lassociation dun BCC non-dihydropyridinique
  avec un bêta-bloquant visant à réduire le risque
  de bradycardie ou de bloc cardiaque
• Surveiller la créatinine et le potassium
  lorsquon associe les diurétiques dépargne
  potassique, les IECA et/ou les ARA
• Si on nutilise pas un diurétique en traitement
  de première ou de deuxième intention, une
  trithérapie devra en contenir, sauf en cas de
  contre-indication.

40
La plupart de patients hypertendus ont besoin de
plus dun médicament(données de létude ALLHAT)
PA maîtrisée (lt 140/90 mmHG)
1 médicament
2 médicaments
3 médicaments
4 médicaments
Cushman et al. J Clin Hypertens 20024393-404.
41
La plupart de patients hypertendus ont besoin de
plus dun médicament
5
4
3
2
Nombre de médicaments
1
0
HOT
AASK
IDNT
ABCD
MDRD
UKPDS
ALLHAT
42
Effets dun traitement antihypertenseurLaw. BMJ
2003 (revue systématique de 354 essais
comparatifs randomisés)

• Le tracé des courbes dose-réponse defficacité
  est relativement plat
• 80  de lefficacité dune baisse de la PA est
  atteint à une demi-dose standard
• Les associations de fortes doses standard ont des
  effets additionnels sur la baisse de la pression
  artérielle

43
V. Traitement de lhypertension
systolo-diastolique sans autres indications
formelles  Résumé
CIBLE lt 140/90 mm Hg
Modifications des habitudes de vie
Non indiqué en traitement de première ligne
chez les sujets de plus de 60 ans

• À PRENDRE EN COMPTE
• Non-adhésion?
• HTA secondaire?
• Médicaments ou habitudes de vie pouvant entraver
  le traitement?
• Effet de la blouse blanche?

Association de deux médicaments
Les IECA et les ARA sont contre-indiqués en cas
de grossesse et il est indispensable de faire
preuve de prudence en cas de prescription à des
femmes en âge de procréer
Trithérapie ou quadrithérapie
44
Algorithme de traitement en cas dhypertension
systolique isolée sans autres indications
formelles
CIBLE lt 140 mm Hg
TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE
Modifications des habitudes de vie
Diurétique thiazidique
ARA
BCC DHP à longue durée daction
45
V. Traitement dassociation en cas dhypertension
systolique isolée sans autres indications
formelles
En cas de réponse partielle à la monothérapie
Bithérapie Associer des agents de première ligne
Diurétique thiazidique
ARA
BCC DHP à longue durée daction

• À PRENDRE EN COMPTE
• Non-adhésion?
• HTA secondaire?
• Médicaments ou habitudes de vie pouvant entraver
  le traitement?
• Effet de la blouse blanche?

Trithérapie
Si la pression artérielle nest toujours pas
maîtrisée ou en présence deffets indésirables,
il est possible dassocier dautres classes
antihypertenseurs (IECA, alpha-bloquants, agents
du système nerveux central ou bloqueurs des
canaux calciques non-dihydropyridiniques).
46
V. Traitement dassociation en cas dhypertension
systolique isolée sans autres indications
formelles  Résumé
CIBLE lt 140 mm Hg
Modifications des habitudes de vie
Diurétique thiazidique
ARA
BCC DHP à longue durée daction
Si la pression artérielle nest toujours pas
maîtrisée ou en présence deffets indésirables,
il est possible dassocier dautres classes
antihypertenseurs (IECA, alpha-bloquants, agents
du système nerveux central ou bloqueurs des
canaux calciques non-dihydropyridiniques).
Bithérapie

• À PRENDRE EN COMPTE
• Non-adhésion?
• HTA secondaire?
• Médicaments ou habitudes de vie pouvant entraver
  le traitement?
• Effet de la blouse blanche?

Trithérapie
47
V. Choix dun traitement pharmacologique

• 1. Traitement de lhypertension
  systolo-diastolique sans autres indications
  formelles
• 2. Traitement de lhypertension systolique isolée
  sans autres indications formelles

48
Choix dun traitement pharmacologique de
lhypertension

• Traitement individualisé
• Indications formelles 
• Insuffisance coronarienne
• Infarctus du myocarde avec ou sans élévation du
  segment ST
• Dysfonction systolique du ventricule gauche
• Maladie vasculaire cérébrale
• Hypertrophie ventriculaire gauche
• Maladie rénale chronique non diabétique
• Maladie rénovasculaire
• Tabagisme
• Diabète
• Avec néphropathie diabétique
• Sans néphropathie diabétique
• Protection vasculaire globale des patients
  hypertendus
• Statines, en présence de 3 facteurs de risques
  cardiovasculaires supplémentaires ou plus
• Aspirine, une fois la pression artérielle
  stabilisée

49
VI. Traitement de lhypertension chez les
patients souffrant dischémie coronarienne
1. Bêta-bloquant 2. BCC à longue durée daction
Angine stable
Les IECA sont recommandés pour la plupart des
patients présentant une coronaropathie avérée
La prudence est de mise en cas dassociation
dun BCC non-dihydropyridinique avec un
bêta-bloquant En présence dune fonction
ventriculaire gauche anormale, éviter les BCC
non-dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem)
Les personnes à faible risque dont les facteurs
de risque sont bien contrôlés ne peuvent
bénéficier dun traitement par IECA
50
VI. Traitement de lhypertension chez les
patients victimes dun infarctus du myocarde
récent , avec ou sans élévation du segment ST
ARA si le patient est intolérant aux IECA
Bêta-bloquant et IECA
Infarctus du myocarde récent
En cas de contre-indication ou dinefficacité du
bêta-bloquant
BCC-DHP à longue durée daction (amlodipine,
felodipine)
OUI
Insuffisance cardiaque
NON
BCC à longue durée daction
51
VII. Traitement de lhypertension en présence
dune dysfonction systolique du ventricule gauche
Dysfonction systolique
IECA ARA en cas dintolérance aux IECA
et bêta-bloquant

• En cas de nécessité dune thérapie additionnelle
  
• Diurétique
• En cas dinsuffisance cardiaque congestive de
  classe III ou IV antagoniste de laldostérone

En cas de contre-indication des IECA et des ARA
association hydralazine-dinitrate disosorbide
En cas de nécessité dune thérapie
antihypertensive additionnelle Association
IECA-ARA BCC-DHP à longue durée daction
(amlodipine ou félodipine)
Les bêta-bloquants utilisés dans les essais
cliniques sont le bisoprolol, le carvedilol et le
métoprolol. Les médecins qui nont pas encore
essayé les bêta-bloquants doivent envisager de
débuter un traitement avec un médecin expérimenté
dans la prise en charge de linsuffisance
cardiaque, en particulier pour les patients de
classe III ou IV selon la NYHA
52
VIII. Traitement de lhypertension de patients
souffrant de maladie vasculaire cérébrale
53
IX. Traitement de lhypertension chez des
patients présentant une hypertrophie
ventriculaire gauche
Les patients hypertendus atteints dune
hypertrophie ventriculaire gauche doivent être
traités par une thérapie antihypertensive afin de
réduire le taux dévénements cardiovasculaires
pouvant survenir ultérieurement.

• IECA
• ARA
• BCC
• Diurétique thiazidique
• - BB (moins de 60 ans)

54
X. Traitement de lhypertension chez les patients
souffrant de maladie rénale chronique non
diabétique
PA cible  Non-diabétique  lt 130/80 mm Hg
Maladie rénale chronique et protéinurie
1. IECA 2. ARA en alternance si lIECA nest pas
toléré
Agent dappoint diurétique thiazidique En
alternance diurétique de lanse en cas de
surcharge volémique
Association avec dautres agents
Rapport albumine/créatinine ACR
 gt 30 mg/mmol ou protéines urinaires gt 500 mg/24h

Surveiller étroitement le potassium et la
créatinine chez les patients souffrant de maladie
rénale chronique à qui on a prescrit un IECA ou
un ARA
55
XI. Traitement de lhypertension chez les
patients souffrant dune maladie rénovasculaire
Pas de traitement préférentiel spécifique
Maladie rénovasculaire
Faire preuve de prudence lors de lutilisation
dIECA/ARA en cas de sténose bilatérale des
artères rénale ou de sténose sur un rein unique
Envisager un suivi étroit ou une intervention
précoce (angioplastie et/ou mise en place dune
prothèse ou chirurgie) pour les patients dans les
situations suivantes hypertension non maîtrisée
malgré la prise de trois médicaments ou plus,
lésions athéroscléreuses au niveau des artères
rénales (ou sténose athérosclérotique serrée dun
rein unique) ou épisodes récurrents ddème
pulmonaire (flash)
56
XII. Traitement de lhypertension saccompagnant
de diabète
2007Recommandations duProgramme
dÉducationCanadien surlHypertension
57
XII. Traitement de lhypertension saccompagnant
dun diabète
Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et valeur
cible en-dessous de 130/80 mm Hg
Rapport albumine/créatinine urinaires
gt 2,0 mg/mmol chez les hommes ou gt 2,8 mg/mmol
chez les femmes ou en cas de maladie rénale
chronique
Rapport albumine/créatinine urinaires
lt 2,0 mg/mmol chez les hommes ou lt 2,8 mg/mmol
chez les femmes
Sur la base dau moins 2 ou 3 mesures
58
XII. Traitement de lhypertension saccompagnant
dune néphropathie diabétique
SEUIL supérieur ou égal à 130/80 mm Hg et CIBLE
en-dessous de 130/80 mm Hg
Ajout dun ou plusieurs diurétiques thiazidiques
ou BCC à longue durée daction
DIABÈTE avec néphropathie
IECA ou ARA
EN CAS de contre-indication ou dintolérance aux
IECA et aux ARA, REMPLACER par un BCC à longue
durée daction ou un diurétique thiazidique
Nécessité dune association de 3 à 4 médicaments
Surveiller étroitement le potassium et la
créatinine chez les patientssouffrant de maladie
rénale chronique à qui on a prescrit un IECA ou
un ARA
En cas de créatinine supérieure à 150 µmol/l ou
de clairance de la créatinine en-dessous de 30
ml/min ( 0,5 ml/sec), il faut remplacer le
diurétique thiazidique par un diurétique de
lanse si on souhaite obtenir un contrôle
volémique
59
XII. Traitement de lhypertension
systolo-diastolique saccompagnant dune
néphropathie diabétique
Seuil supérieur ou égal à 130/80 mm Hg et CIBLE
en-dessous de 130/80 mm Hg
1. IECA ou ARA ou 2. Diurétique thiazidique ou
BCC dihydropyridinique
Association dagents de première ligne
Diabète sans néphropathie
EN CAS de contre-indication ou dintolérance aux
IECA ou aux diurétiques thiazidiques, REMPLACER
par un BB cardiosélectif ou un BCC non-DHP à
longue durée daction
Ajout dun ou plusieurs BB cardiosélectifs
ou BCC à longue durée daction
DHP  dihydropyridine
BB cardiosélectifs acébutolol, aténolol,
bisoprolol , métoprolol
Les patients diabétiques doivent prendre plus de
3 médicaments pour atteindre les valeurs cibles
60
XII. Traitement de lhypertension saccompagnant
de diabète  Résumé
Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE
en-dessous de 130/80 mm Hg
IECA ou ARA
1. IECA ou ARA ou 2. Diurétique thiazidique ou
BCC DHP
Association (association efficace de deux
médicaments)
sans néphropathie
Surveiller étroitement le potassium et la
créatinine chez les patients souffrant de maladie
rénale chronique à qui on a prescrit un IECA ou
un ARA
Les patients diabétiques doivent prendre plus de
3 médicaments pour atteindre les valeurs
cibles En cas de créatinine supérieure à 150
µmol/l ou de clairance de la créatinine
en-dessous de 30 ml/min ( 0,5 ml/sec), il faut
remplacer le diurétique thiazidique par un
diurétique de lanse si on souhaite obtenir un
contrôle volémique
61
XIII. Traitement de lhypertension chez les
patients qui fument
62
XIV. Protection vasculaire globale des patients
hypertendus
2007Recommandations duProgramme
dÉducationCanadien surlHypertension
63
XIV. Protection vasculaire des patients
hypertendus  Statines

• En plus des recommandations canadiennes actuelles
  relatives à la prise en charge de la
  dyslipidémie, les statines sont recommandées chez
  les patients présentant un risque élevé de
  développer de lhypertension, souffrant dune
  maladie athérosclérotique établie ou présentant
  au moins 3 des caractéristiques suivantes

ASCOT-LLA Lancet 20033611149-58
64
XIV. Protection vasculaire des patients
hypertendus  ASA
Envisager ASA à faible dose
Il est recommandé de faire preuve de prudence si
la PA nest pas maîtrisée
65
Ladhésion à la prise en charge antihypertensive
peut être améliorée grâce à une approche menée
sur plusieurs fronts

• Vérifier ladhésion aux thérapies
  pharmacologiques et non pharmacologiques à chaque
  visite
• Enseigner aux patients de prendre leurs pilules à
  des horaires réguliers associés à des activités
  quotidiennes de routine, comme par exemple, le
  brossage des dents
• Simplifier les schémas thérapeutiques faisant
  appel à des doses uniquotidiennes à longue durée
  daction
• Utiliser des pilules dassociations à doses fixes
• Utiliser des emballages jetables, comme des
  plaquettes thermoformées

66
Ladhésion à la prise en charge antihypertensive
peut être améliorée grâce à une approche menée
sur plusieurs fronts

• Encourager une plus grande responsabilisation ou
  autonomie des patients quant à la surveillance de
  leur pression artérielle
• Informer, verbalement et par écrit, les patients
  et leurs familles au sujet de leur maladie et des
  traitements

67
Version à lintention du public des
recommandations du PÉCH
À télécharger de www.hypertension.ca
68
Informer verbalement et par écrit les patients et
leurs familles au sujet de leur maladie et des
traitements
Il est possible dobtenir des informations utiles
pour le patient dans de récentes publications de
la Société canadienne dhypertension artérielle.
Disponible sur commande au secrétariat de la
Société canadienne dhypertension artérielle Tél.
613-533-3299, télécopieur 613-533-6927 Courrie
l HYPERTENSION_at_QUEENSU.CA? . Bientôt
disponible chez un libraire près de chez vous
69
Encourager le patient à une plus grande
responsabilité et à plus d'autonomie
70
Résumé I

• Sur le traitement de lhypertension, les
  recommandations préconisent
• LA VÉRIFICATION DE LA PRESSION ARTÉRIELLE À
  CHAQUE VISITE
• La plupart des Canadiens développeront de
  lhypertension au cours de leur vie. Il est
  nécessaire de procéder à une vérification de
  routine de la pression artérielle en vue dun
  dépistage et dune gestion du risque précoces
• LE SUIVI DES PATIENTS DONT LA PRESSION ARTÉRIELLE
  EST À LA LIMITE DE LA NORMALE
• La plupart des patients présentant une surcharge
  pondérale dont la pression artérielle est à la
  limite de la normale (130-130/85-89 mm Hg)
  développeront de lhypertension dans les 4 ans
  dont près de la moitié dans les 2 ans

71
Résumé II

• Sur le traitement de lhypertension, les
  recommandations préconisent
• UNE THÉRAPIE INDIVIDUALISÉE
• Envisager des facteurs de risques et/ou des
  maladies concomitants, dautres caractéristiques
  et préférences du patient (p. ex. âge, diabète,
  maladie cardiovasculaire) et dautres
  considérations, comme les coûts par exemple
• UNE MODIFICATION DES HABITUDES DE VIE
• Pour prévenir lhypertension
• Peut suffire chez les personnes hypertendues si
  elles parviennent à atteindre la valeur cible
  sinon lassocier à traitement pharmacologique

72
Résumé III

• Sur le traitement de lhypertension, les
  recommandations préconisent
• UN TRAITEMENT POUR ATTEINDRE LES CIBLES DE PA
• Traiter de façon énergique en faisant appel à des
  associations de médicaments et à des
  modifications des habitudes de vie en vue
  datteindre les valeurs cibles individualisées
• UNE PROMOTION DE LADHÉSION
• Faire appel à une approche à plusieurs facettes
  afin daméliorer ladhésion du patient aux
  stratégies pharmacologiques et non-pharmacologique
  s

73
Messages clés du PÉCH pour la prise en charge de
lhypertension

• Vérifier la pression artérielle à chaque visite
• Près de la moitié des personnes présentant une
  pression artérielle comprise entre 130/85 et
  139/89 mm Hg développeront de lhypertension dans
  les 2 ans. Il est donc indispensable de procéder
  à de nouvelles vérifications chaque année.
• Vérifier le risque cardiovasculaire global pour
  tous les patients hypertendus
• Les modifications des habitudes de vie sont la
  pierre angulaire de la prévention et de la prise
  en charge de lhypertension et des maladies
  cardiovasculaires

74
Messages clés du PÉCH pour la prise en charge de
lhypertension

• Traiter en vue datteindre les cibles de pression
  artérielle (lt 140/90 mm  Hg et lt 130/80 mm  Hg
  chez les patients souffrant de diabète ou de
  maladie rénale chronique)
• Procéder à des modifications durables des
  habitudes de vie et, dune manière générale,
  faire appel à une association de médicaments pour
  atteindre les valeurs cibles de pression
  artérielle
• Effectuer un suivi des patients dont la pression
  artérielle nest pas maîtrisée, au moins une fois
  par mois, jusquà latteinte des cibles de
  pression artérielle
• Intégrer des stratégies visant à améliorer
  ladhésion du patient aux modifications des
  habitudes de vie et au traitement
  antihypertenseur, dans chaque prise en charge de
  patients