Cas clinique ARC sur l

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Cas clinique ARC sur l asthme

• A. DUGUET
• T. SIMILOWSKI
• P. ECOLLAN
• Pitie-Salpétrière
• Externes Pôle Réanimation-Urgence DCEM2

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Présentation de Mme A.G. aux urgences

• Mme A.G. a 38 ans,
• D origine australienne et ne parlant pas le
  français
• Est amenée aux urgences de la Pitié le 12
  novembre 2001 à 12 h35 par son mari.
• Elle présente une difficulté à respirer qui
  l empêche de parler correctement, mais elle
  répète le mot  asthma .
• Elle vous montre une ordonnance comprenant du
  formotérol (Foradil), théophylline (Euphylline
  .A) et béclométhasone (Bécotide),

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Examen clinique de Mme A.G.

• Quels signes de gravité recherchez vous
  immédiatement à l examen physique ?

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Asthme aigu GRAVESignes de gravités

• Respiratoire
• Difficulté à parler ou à tousser
• FR gt 30, orthopnée
• Sueurs
• Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
• Cyanose
• Silence auscultatoire
• Hémodynamique
• FC gt 12O/min
• Pouls paradoxal gt 20 mmHg
• Neuropsychiques
• Anxiété, agitation
• Paracliniques
• DEP lt 150 l/minou lt de 25 de la théorique
• PaCO2 gtou 40 mmHg

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Cyanose

• Quelle est la définition de la cyanose ?
• Comment s explique la cyanose ?

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Pouls paradoxal

• Comment recherchez vous le pouls paradoxal et
  quelle en est la définition précise ?
• Quelles sont les causes de pouls paradoxal en
  dehors de l asthme aigu grave ?

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Muscles respiratoires

• Donner la définition de la respiration abdominale
  paradoxale
• Quels sont les muscles respiratoires accessoires ?

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Diaphragme
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Muscles respiratoires accessoires

• Intercostaux
• Scalènes
• SCM
• Trapèze

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Sibilants à l auscultation

• Quels sont les diagnostics différentiels d un
   thorax qui siffle ?

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Diagnostic différentiel d un thorax sifflant

• Asthme
• Bronchite chronique en poussée
• Tabagisme important, expectorations...
• Insuffisance cardiaque gauche en poussée
• Cardiomégalie, râles crépitants
• Obstruction des voies aériennes supérieures
• Sifflement inspiratoire (stridor), max au cou et
  partie sup du thorax
• Plus rarement
• Embolie pulmonaire
• Intoxication par les organophosphorés
• Manifestation allergique non asthmatique (œdème
  bronchique anaphylactique lors de piqûre
  d insecte)

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Le débit expiratoire de pointe ?

• Quelle sont les valeurs attendues chez un sujet
  sain ?
• Quelle sont les différences entre VEMS et DEP ?

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Débit expiratoire de pointe

• Peak-Flow des anglosaxons
• Prendre la meilleure de 3 mesures consécutives
• Sa mesure biquotidienne permet de suivre
  l évolution de la maladie
• Si lt 150 l/mn témoigne de la gravité de la
  crise
• Est inutile voir dangereux en présence de signes
  de gravité évidents
• Le VEMS

exp
Le débit max
Volume
ins
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Oxygénothérapie et asthme grave

• En attendant les GDS, vous donnez de l oxygène à
  Mme A.G.
• Comment et combien d oxygène ?
• Pourquoi faut-il maintenir une SaO2 gt 90 ?

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Maintenir la SaO2 90
SaO2 ()
100
90
a
b
75
c
50
d
PaO2
100
60
40
30
(mmHg)
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Gravité de la crise en fonction des GDS

• Il n existe pas en général de bonne corrélation
  clinique/GDS.
• Il faut se méfier d une hypoxémie inférieure à
  75 mmHg, d une capnie normale ou élevée, d un
  pH limite bas, surtout s il y a une composant
  métabolique.

Intensité de la crise
pH
Pa02
PaCO2
Discrète
7,45-7,50
75-90
30-35
Modérée
7,45-7,55
60-75
25-30
Sévère
7,35-7,45
55-60
35-40
Très sévère
lt 7,35
gt 55
gt 40
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Interrogatoire

• Vous avez maintenant la possibilité d interroger
  Mme A.G qui est moins dyspnéique après l aérosol
  de bronchodilatateur
• Que lui demandez vous ?

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La maladie de fond est-elle grave ?

• Asthme ancien, instable, avec chute matinale du
  DEP ou grandes variations du DEP dans la journée
• Antécédents d hospitalisation récente pour crise
  aiguë d asthme
• Antécédents de séjours en réanimation, surtout
  s il y a eu acidose respiratoire, ventilation
  mécanique, complications de la ventilation
• Recherche d un arrêt thérapeutique récent

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La crise actuelle est elle grave ?

• Apparition depuis qq jours ou semaines
• Crises dyspnéiques de plus en plus sévères,
  brutales, de moins en moins sensibles au
  traitement
• Déterioration de l état respiratoire entre les
  crises (intervalle libre)
• Baisses progressive du DEP
• Autoévaluation par le malade.
• Crises inhabituelle
• Mais, certains patients ont une mauvaise
  perception de la gravité de la crise

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Facteur déclenchant ?

• Infection (ORL, stomato...)
• Arrêt du traitement de fond
• Exposition massive à un allergène
• Prise de certains médicaments
• Émotions violentes

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Radiographie thoracique et asthme

• Vous avez prescrit une radiographie thoracique.
• Pourquoi ?
• Les signes radiologiques que vous vous attendez à
  trouver sont-ils présents sur radio qui suit ?

22
(No Transcript)
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Asthme et chiffre

• Tous les asthmatiques ayant fait une crise sévère
  doivent connaître un chiffre. Lequel

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SAMU / 15
(
25
En fait, l histoire de Mme A.G,

• La coloration cutanée est normale.
• Le thorax est distendu, avec expansion abdominale
  à l'inspiration, et mise en jeu des muscles
  inspiratoires du cou.
• L'auscultation retrouve des râles sibilants
  bilatéraux et diffus, sonores, polyphoniques.
• La radiographie thoracique montre un thorax
  distendu, pas d'anomalie pleurale, pas d'anomalie
  parenchymateuse.
• L'ECG est normal en dehors d'une tachycardie
  sinusale.
• Le débit expiratoire de pointe est à 180 L/min.
• La gazométrie artérielle réalisée en air ambiant
  montre une PaO2 à 55 mmHg, une PaCO2 à 36 mmHg,
  un pH à 7.42.

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Bronchodilatateurs et asthme aigu grave

• Combien de temps dure 1 aérosol ?
• L aérosol est terminé. Il n y a pas
  d amélioration franche. Que faites vous ?
• 2 heures après son admission aux urgences, Mme
  A.G. se plaint de tremblements. A quoi pensez
  vous ?

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(No Transcript)
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Effets secondaires des bêta-2 stimulants

• Cardiovasculaires
• Tachycardie sinusale
• troubles du rythme
• hypotension
• Neurologiques
• Tremblements,
• Vertiges
• Agitation
• Digestifs
• Nausées, vomissements
• Métaboliques
• Hypokaliémie
• hyperglycémie

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Corticoïdes et asthme aigu grave

• En fait, il n y a toujours pas d amélioration
  franche de l état clinique 2 heures après la
  première injection de corticoïdes. Changez vous
  votre prescription initiale ?

30
(No Transcript)
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Mme A.G. va mal

• Deux heures après votre traitement, Mme A.G.
  Présente un épuisement respiratoire. Elle devient
  somnolente.
• Que faites vous ?

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Signes d alarme

• Troubles de la conscience
• Pause ou arrêt respiratoire
• Respiration paradoxale abdominale
• PaC02 gt 40 mmHg

Indications à la ventilation assistée

• Coma
• Collaspus cardio-vasculaire
• Arrêt respiratoire
• Parfois, elle ne peut être évitée devant un
  épuisement progressif et l échec du traitement
  initial

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If you have time. ASTHME/ASTHMA
Débit
Flow
Débit expiratoire de pointe
Peak Flow
VEMS (volume expiré maximal en 1 sec)
FEV1 (forced expiratory volume in 1 sec)
Hyperréactivité bronchique
Bronchial hyperresponsiveness
Bronchodilatateurs
Bronchodilators
Corticoïdes
Steroids or corticosteroids
Sifflement
Wheezing
Dyspnée
Dyspnea, shortness of breath
Toux
Cough, coughing
Expectoration
Sputum production
Distension thoracique
Thoracic hyperinflation
Pouls paradoxal
Pulsus paradoxus
EFR (exploration fonctionnelle respiratoire)
PFT (pulmonary function test)
GDS artériels
ABG (arterial blood gases)
Radio pulmonaire
Chest X-ray