Traitement de la d

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Traitement de la dépression de ladolescent

• Samuele Cortese
• Service de Psychopathologie
• de l Enfant et de l Adolescent
• Hôpital Robert Debré
• Paris

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INTRODUCTION

• Dépression
• EPISODE DEPRESSIF MAJEUR
• TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR
• DEPRESSION MELANCHOLIQUE
• DEPRESSION SAISONIERE
• DEPRESSION ATYPIQUE
• TROUBLE DEPRESSIF AVEC CARACTERISTIQUES
  PSYCHOTIQUES
• DYSTHYMIE
• TROUBLE DE L ADAPTATION AVEC HUMEUR DEPRESSIVE

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INTRODUCTION (2)

• Pourquoi faut-il traiter la dépression chez
• l adolescent?

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INTRODUCTION (3)

• Retentissement fonctionnel (famille, école,
  activités extrascolaires)
• DYSTHYMIE prédicteur de TDM
• TDM en adolescence prédicteur de TDM chez
  ladulte
• TDM facteur de risque de suicide
• TDM facteur de risque de Trouble Conduite,
  addiction (drogue, alcool, nicotine)

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TYPES D INTERVENTION

• Psychologique
• Éducatif/psychosocial
• Pharmacologique toujours combiné aux premiers

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INDICATION DU TRAITEMENT PHARMACHOLOGIQUE

• Troubles dépressifs avérés avec retentissement
  fonctionnel

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PHARMACHOTHERAPIE

• Usage / Indications gtgt Essais cliniques gtgt AMM

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PHASES

• Trois phases
• Aigu 6 premiers mois
• Préventif des rechutes 6 à 12 mois
• Prophylaxie des récurrences au delà dun an

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PHARMACHOTHERAPIE

• Tricycliques
• ISRS
• Autres molécules

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TRICYCLIQUES

• Imipramine (TOFRANIL)
• Clomipramine (ANAFRANIL)
• Desipramine (PERTOFRAN)
• Amitriptiline (LAROXYL)

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TRICYCLIQUES (2)

• Utilité remise en cause
• AMM avant 15 ans Laroxyl
• Pas détudes long terme
• Pas détudes sur groupes spécifiques
• Intérêt dans cas particuliers ?
• EDM sur THADA
• Échec des ISRS
• EDM et énurésie

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TRICYCLIQUES (3)

• Intérêt dans cas particuliers ?
• EDM sur THADA
• Échec des ISRS
• EDM et énurésie

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TRICYCLIQUES (4)

• Effets secondaires fréquents, bénins
• Centraux
• Anticholinergiques
• Cardio-vasculaires
• Autres poids, rash, comitialité, mouvements
  anormaux, virage de lhumeur
• Effets sévères, liés aux taux plasmatiques
• Cardio-toxicicité QT long
• Centraux confusion, état de mal, coma

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TRICYCLIQUES (5)

• Bilan pré thérapeutique
• Clinique
• ECG, bilan hépatique, beta-HCG
• Adaptation progressive (paliers de 25 mg)
  
• Prises fractionnées
• Surveillance clinique et biologique
• Taux plasmatiques J7 adaptation de dose
• ECG (PRgt.20ms, QRS gt.12ms, QT gt.48ms) BH / 3
  mois
• Diminution progressive

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ISRS

• Fluoxetine (PROZAC)
• Sertraline (ZOLOFT)
• Paroxetine (DEROXAT)
• Fluvoxamine (FLOXYFRAL)
• Fluoxétine autorisée aux USA dans lindication
  dépression,
• demande dextension AMM en cours en France

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ISRS

• Essais contrôlés positives
• 3 fluoxétine
• 1 sertraline
• 1 paroxetine
• Essais contrôlés négatives
• 2 paroxetine

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ISRS
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ISRS

• Doses progressives
• Prises fractionnées sauf fluoxétine
• Surveillance
• Clinique poids, mouvements anormaux
• Pas de surveillance des taux plasmatiques
• Diminution progressive

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ISRS

• NNT (number needed to treat)
• Fluoxetine 4
• Sertraline 10

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ISRS

• Meilleure tolérance, moindre dangerosité en
  surdosage
• Effets fréquents (10-30)
• Gastro-intestinaux, poids, irritabilité,
  insomnie, sédation, impatiences, sécheresse
  buccale
• Effets occasionnels
• Virage, comitialité, rash, troubles sexuels
• Effets rares
• Sd amotivationnel, sd EP, sd canal carpien,
  SIADH, sd sérotoninergique, hostilité/nervosité,
  ELS ?
• Surveillance clinique constantes

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ISRS

• ELS
• Taille échantillon
• Échantillon biaisées
• Étude courte durée
• Pas mesure spécifique  suicidality 
• Idéation présente avent ?
• Effet age, sexe, SES ?

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Autres familles chimiques

• IMAO
• Non sélectifs, non réversibles
• IMAO-A réversibles et sélectifs
• Inhibiteurs recapture NA et 5HT (SNRIs)
• Venlafaxine taux plasmatiques plus faibles chez
  lenfant
• Miansérine et Mirtazapine
• Pas de données pharmaco-cinétiques

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PSYCHOTHERAPIES

• Information soutien famille/enfant
• Adaptées aux besoins famille/enfant
• Ciblant les facteurs de risque
• Cognitivo-comportementales
• Les mieux évaluées, les moins disponibles
• Dinspiration analytique
• Thérapies familiales
• Thérapie interpersonnelle (Canada)

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Stratégies thérapeutiques

• Si EDM non compliqué débuter avec psychothérapie
• Si absence de réponse ou dépression sévère ou
  compliqué pharmacothérapie

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Stratégies thérapeutiquespharmachotherapie

• ISRS actuellement traitement de 1ère intention
• Rapport bénéfice/risque favorable pour fluoxétine
• Plus discutable pour les autres
• Si échec à 10 sem ou réponse partielle
• Rechercher facteurs de résistance
• Observance
• Stress psycho-sociaux
• Comorbidité (THADA-moindre réponse dans ce sous
  groupe-, abus de substances)
• Trouble bipolaire
• Adapter posologie
• Autre monothérapie (ISRS ?)

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Stratégies thérapeutiques (2)

• Si résistance
• Échec de deux traitements successifs
• Rechercher facteurs de résistance
• Autre ISRS ou autre type AD ?
• Association AD ?
• Potentialiser avec Lithium ?
• Adapter psychothérapie

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Durée du traitement

• TT aigu 6 mois au moins EDM
• Maintenance 6-12 mois
• Comorbidité
• Délai de réponse long
• TS grave, stress psychosociaux
• En fait, tendance actuelle vers TT systématique
  6-12 mois
• Prophylaxie Au delà de 12 mois
• Rechutes (3 épisodes)
• Trouble dysthymique, Double dépression
• Caractéristiques psychotiques

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Particularités

• Induction manie/hypomanie
• surveiller thymoregoulateur
• Dépression psychotique
• combinaison antidèpresseur et antipsychotique

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Recommandations générales

• Viser rémission complète
• ISRS (fluoxétine) en première intention
• Traiter la comorbidité
• Inclure la famille (volet psycho éducatif)
• Gérer le contexte et le retentissement