Bases fondamentales de l

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Bases fondamentales de lanesthésie

• Pr Jean Mantz
• Service dAnesthésie et de Réanimation
  Chirurgicale
• Hôpital Bichat, Paris

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Aspects réglementaires décret du 5 décembre
1994

• Pour tout patient dont létat nécessite une
  anesthésie générale ou locorégionale, les
  établissements de santé () doivent assurer les
  garanties suivantes
• 1. Une consultation préanesthésique, lorsquil
  sagit dune intervention programmée.
• 2. Les moyens nécessaires à la réalisation de
  cette anesthésie
• 3. Une surveillance continue après lintervention
• 4. Une organisation permettant de faire face à
  tout moment à une complication liée à
  lintervention ou à lanesthésie effectuée.

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Aspects réglementaires de lanesthésie

• Consultation plusieurs jours avant lintervention
  qui ne se substitue pas à la visite
  pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans les
  heures précédant lintervention
• Programmation opératoire conjointe entre
  anesthésistes et chirurgiens
• Monitorage comprend la mesure de la
  concentration des gaz inspirés et expirés
• Passage obligatoire en SSPI

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Evaluation préopératoire

• Mortalité péri-opératoire
• Mortalité totalement liée à lanesthésie 1/150
  000 anesthésies
• Lévaluation du risque périopératoire vise à
  minimiser le risque de mortalité et de morbidité
  post-opératoire

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Evaluation du risque cardiovasculaire

• Le risque de mortalité post-opératoire dorigine
  cardiovasculaire dépend
• du terrain (pathologie sous-jacente)
• de la tolérance à leffort
• du contexte chirurgical

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(No Transcript)
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Terrain classification ASA

• ASA 1 patient sain
• ASA 2 patient présentant une affection
  systémique modérée (diabète équilibré,
  hypertension contrôlée, anémie, bronchite
  chronique, obésité morbide)
• ASA 3 patient présentant une affection
  systémique sévère qui limite lactivité (angor,
  BPCO, ATCD dIDM)
• ASA 4 patient présentant une pathologie avec
  risque vital permanant (insuffisance cardiaque,
  insuffisance rénale anurique)
• ASA 5 patient dont lespérance de vie nexcède
  pas 24h

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Evaluation du risque cardiovasculaire

• Tolérance à leffort le patient peut-il monter
  au moins un étage ?
• Geste chirurgical à risque
• Modifications volémiques importantes (chirurgie
  aortique)
• Contexte de lurgence

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Evaluation pré-opératoire lacte chirurgical
(ACC/AHA)

• Chirurgie à haut risque
• Majeure (intrapéritonéale ou intrathoracique) en
  urgence
• Chirurgie aortique, vasculaire, hémorragique
• Chirurgie à risque modéré
• Endartériectomie carotidienne, chirurgie
  céphalique
• Chirurgie intrapéritonéale ou thoracique non
  vasculaire
• Chirurgie orthopédique lourde, chirurgie
  prostatique
• Chirurgie à risque faible
• Chirurgie endoscopique, superficielle,
  ophtalmologique
• Chirurgie du sein

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Tolérance de la valvulopathie à leffort

• NYHA (N Engl J Med 1996 334 1349-55)
• Score de Duke (Am J Cardiol 1989 64 651-4)

Insuffisance cardiaque Périmètre de marche
Peu sévère 426-550m
Modérée 150-425m
Sévère lt150m
1 MET Activités sédentaires de la vie courante
4 MET Monter un étage sans sarrêter
7 MET Sport
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Evaluation du risque

• Rechercher et équilibrer un syndrome coronaire
  aigu, une insuffisance cardiaque
• Rechercher et équilibrer une hypertension
  artérielle
• Rechercher et équilibrer un asthme
• Rechercher une allergie médicamenteuse
• Rechercher des critères dintubation difficile
  (score de Mallampati, distance thyro-mentonnière)

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Evaluation préopératoire

• Information au patient ()
• techniques danesthésie et leurs risques
• passage en SSPI
• Techniques danalgésie post-opératoire
• Facteurs de risque de NVPO
• Examens complémentaires en fonction du cas

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Choix des agents et techniques

• Anesthésie générale
• Avantages
• Contrôle des voies aériennes
• Amnésie
• Stabilité hémodynamique
• Inconvénients
• Risque dinhalation
• Risque de choc anaphylactique

• Anesthésie locorégionale
• Avantages
• Evite lintubation (obstétrique)
• Excellente analgésie
• Inconvénients
• Echecs
• Accidents très rares, mais gravissimes

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Observation.

• Femme de 55 ans, chirurgie pariétale.
• Anesthésie péridurale, ablation du KT à H12.
• Bas de contention, pas danticoagulants.
• Premier lever (H30) malaise, chute, arrêt
  circulatoire, décès.

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Choix des agents et techniques

• Aucun bénéfice démontré de lAG ou de lALR en
  termes de morbi/mortalité
• Choix en fonction du rapport risque/bénéfice au
  cas par cas.
• Ne pas imposer au patient ce quon ne
  simposerait pas à soi-même
• Une anesthésie générale est TOUJOURS POSSIBLE

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DOSSIER N 1

• Les faits (1)
• Femme de 33 ans - mère de 3 enfants.
• Cure d hypertrophie mammaire liposuccion
  axillaire et des flancs.
• Consultation pré-anesthésique pas
  d antécédents particuliers - examen normal.
• Induction anesthésique Etomidate-Fentanyl-Hypnov
  el-Tracrium - intubation sans problèmes -
  ventilation mécanique Desflurane.
• Mise en décubitus ventral.

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DOSSIER N 1

• Les faits (2)
• Absence de l anesthésiste pendant quelques
  minutes de la salle d opération (pour un besoin
  physiologique).
• Alarme déclenchée par bradycardie (40/min).
• Retour de l anesthésiste cyanose de la
  patiente constatée.
• Retournement de la patiente - Massage cardiaque
  externe - ventilation en O2 pur - retour en 10 à
  20 minutes à un état cardiovasculaire
  satisfaisant.
• ECG - tachycardie sinusale - Echocardiographie
  hypokinésie globale du ventricule gauche -
  normalisation en 2 semaines.
• Pas de réveil - encéphalopathie post-anoxique.
• Etat végétatif irréversible.

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DOSSIER N 1
L expertise (1) 1. Interprétation des faits
hypoxie inefficacité circulatoire - causes
respiratoires . problèmes liés à l intubation
extubation accidentelle, plicature de la
sonde . débranchement du respirateur,
dysfonctionnement de l appareil .
inhalation de liquide gastrique . accident de
surpression
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DOSSIER N 1
L expertise (2) - causes cardiovasculaires .
surdosage anesthésique . diminution du retour
veineux par mauvaise installation .
cardiopathie sous-jacente. L hypothèse d une
hypoxie d origine respiratoire paraît la plus
probable.
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DOSSIER N 1
L expertise (3) 2. Les responsabilités -
absence d information sur les risques - absence
de l anesthésiste de la salle d opération -
couverture de 2 salles d opération au moment des
faits, sans IADE - mauvaise organisation de
l activité médicale par l établissement ?
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Prémédication

• Préparation psychologique et pharmacologique du
  patient avant lintervention.
• Objectifs le patient doit être
• non anxieux
• sédaté, mais réveillable
• coopérant
• La simple visite préanesthésique a une certaine
  efficacité anxiolytique

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Buts de la préparation pharmacologique

• Anxiolyse ()
• Analgésie (éventuellement)
• Tamponnement de lacidité gastrique ( si risque
  dinhalation)
• Diminution des besoins en anesthésiques

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Agents de la prémédication

• Benzodiazépines
• Sédatifs, anticonvulsivants, amnésiants,
  myorelaxants
• Dépresseurs respiratoires
• Pic daction retardé et durée daction longue
  (diazepam, lorazepam)
• Pic daction rapide et durée daction courte
  (midazolam)
• Hydroxyzine
• Sédatif, non anxiolytique, non sédatif, non
  amnésiant, pas de dépression respiratoire
• Action rapide et fugace
• Morphine
• Analgésique et sédatif
• Pic daction 45 à 90 min après linjection.
  Nausées, dépression respiratoire

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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En pratique

• La visite préanesthésique toujours !
• La veille au soir Temesta 2.5 ou 1 mg per os
• Le matin de lintervention Atarax 100 mg avant
  le début de lintervention dans une gorgée deau
• Tagamet ou Raniplex effervescent si estomac plein
• PAS DATROPINE
• Anesthésie ambulatoire pas de prémédication

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Règles du jeune préopératoire

• Aucun solide, jus dorange, café au lait 6h avant
  linduction
• Liquides clairs (thé, café non sucrés) autorisés
  jusquà 3h avant lintervention

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Interférences médicamenteuses

• Quelles sont les interférences médicamenteuses à
  redouter pour une anesthésie ?
• Faut-il maintenir ou interrompre un traitement
  avant une anesthésie ?
• Que faire dans le contexte de lurgence ?
• Manque de données de la médecine factuelle
• Nouveaux médicaments!

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Interférences médicamenteuses

• Pharmacocinétiques
• Absorption
• Distribution
• Métabolisme
• Elimination

• Pharmacodynamiques
• Additivité
• Potentialisation
• Antagonisme

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Interférences pharmacocinétiques

• Cytochrome P450 3A4
• compétition entre le lalfentanil et de nombreux
  médicaments (antiarythmiques, ciclosporine,
  antibiotiques)
• Problème des antituberculeux (INH) risque
  dhépatite cytolytique mortelle.
• Eviter les halogénés, les inducteurs, les agents
  dont la clearance délimination dépend avant tout
  de lactivité du cytochrome P450
• Privilégier les anesthésiques dont la clearance
  délimination dépend avant tout du débit sanguin
  hépatique, et non du cytochrome P450.

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Interférences pharmacodynamiques
Dose drogue B
Antagonisme
Additivité
Synergie
Dose drogue A
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Idée générale

• Le risque de déséquilibre de la maladie initiale
  est supérieur au risque dinterférences
  médicamenteuses avec les agents de lanesthésie.

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Médicaments antithrombotiques AVK

• Anticoagulants de type AVK (Sintrom, Tromexane,
  Previscan)
• Le risque hémorragique est vital et domine tous
  les autres
• Hospitalisation du patient
• Arrêt plusieurs jours avant lintervention et
  contrôle du TP.
• Substitution par lhéparine sodique, calcique ou
  HBPM selon le cas.
• En urgence vit K, PPSB, PFC

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Médicaments antithrombotiques antiagrégeants
plaquettaires

• Irréversibles
• Aspirine (Aspegic, Kardegic)
• Dipyridamole (Persantine)
• Ticlopidine (Ticlid)
• Clopidogrel (Plavix)

• Réversibles
• Flubiprophène (Cebutid)

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Antiagrégeants plaquettaires en pratique

• Le risque hémorragique est considéré comme
  prépondérant, mais sans aucun élément de la
  médecine factuelle de haut niveau de preuve.
• Arrêt plusieurs jours avant le jour de
  lintervention
• Substitution par le Cebutid (50 mg X 2/j) ou les
  HBPM (non validé)
• En urgence desmopressine (Minirin) en iv lent
• Attention à lanesthésie périmédullaire
• Temps de saignement aucun intérêt

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Médicaments cardiovasculaires

• Insuffisance coronarienne
• Hypertension artérielle
• Insuffisance cardiaque
• Troubles du rythme
• Le risque de déséquilibre de la pathologie par
  interruption du traitement est supérieur au
  risque dinterférences médicamenteuses.

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Médicaments de linsuffisance coronarienne

• Linterruption brutale dun traitement
  anti-angineux (ß-bloquant) expose au risque de
  mort subite ou daccident cardiaque gravissime.
• Le traitement est donc poursuivi quoi quil
  arrive jusquau matin de lintervention.
• Adapter en conséquence le monitorage
  peropératoire (être invasif en cas dacte
  chirurgical avec modifications volémiques
  importantes).

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Médicaments de linsuffisance coronarienne

• ?-bloquants
• Diminuent la VO2 myocardique (bradycardisants)
• Limitent lactivation adrenergicque peropératoire
  (intubation, sternotomie)
• Améliorent la survie des patients à haut risque
  cardiovasculaire
• Masquent signes de lhypovolémie
• Anticalciques
• Vasodilatateurs artériels, effets additifs avec
  les halogénés
• Diltiazem chornotrope -, isoptine inotrope -
• Dérivés nitrés vasodilatateurs veineux
• IEC, AT2I vasodilateurs mixtes

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Autres médicaments cardiovasculaires

• Insuffisance cardiaque
• poursuivre le traitement jusquau matin de
  lintervention
• HTA
• poursuite du traitement car limitation des
  variations hémodynamiques peropératoires si HTA
  bien équilibrée (AVC, infarctus)
• Possibilité de supprimer un ß-bloquant le matin
  de lintervention en cas de chirurgie
  hémorragique chez un sujet non coronarien
• Diurétiques à supprimer (troubles
  hydroélectrolytiques, hypovolémie)
• Antiarythmiques à maintenir (diminution des
  troubles du rythme peropératoires)

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Inhibiteurs de lenzyme de conversion

• 1. Vasodilatateurs mixtes
• 2. Limitent la réponse vasopressive alpha
• 3. Bradycardisants (reset du baroreflexe)
• Prescrits dans
• linsuffisance cardiaque
• lHTA
• Linsuffisance coronarienne

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IEC et anesthésie (Coriat et al (1992)

• Augmentent lincidence des épisodes hypotensifs à
  linduction
• Ne limitent pas lélévation de pression
  artérielle à lintubation, à la sternotomie, au
  réveil
• Pas de risque de rebond hypertensif à leur arrêt.

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IEC en pratique

• Si insuffisance cardiaque ou insuffisance
  coronarienne
• les maintenir jusquau matin de lintervention
• choisir une technique danesthésie préservant la
  meilleure stabilité hémodynamique possible
• Adapter le monitorage peropératoire
• Si HTA pure les arrêter avant lintervention en
  fonction de leur durée daction.

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Autres médicaments à maintenir jusquau matin de
lintervention

• Médicaments de lasthme
• Médicaments antiparkinsoniens
• Médicaments psychotropes

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Le réveil de lanesthésie
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Le réveil de lanesthésie

• Le passage en SSPI est une obligation
  médicolégale (décret du 5 décembre 1994).
• Le bon fonctionnement du matériel de la SSPI est
  vérifié au quotidien et consigné sur un registre.

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Objectifs de la SSPI

• Assurer la récupération des grandes fonctions
  vitales
• Confort et sécurité
• Analgésie
• Traitement des NVPO
• Surveillance médicale post-opératoire adaptée au
  contexte chirurgical

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Conséquences de lanesthésie sur les grandes
fonctions vitales

• Ventilation
• Circulation
• Conscience
• Autres
• Thermorégulation
• Plaque motrice

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Ventilation

• Dépression ventilatoire (anesthésiques)
• Atélectasies
• Troubles de déglutition
• Dépression du réflexe de la toux (morphiniques)
• Complications OAP, laryngospasme, inhalation

HYPOXEMIE
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Circulation

• Sympathoplégie pharmacologique (AG ou ALR)
• Dépression du baroréflexe
• Hémorragie, hypovolémie

HYPOTENSION
Remplissage, vasoconstricteurs, reprise
chirurgicale
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Hypertension artérielle

• Se rencontre chez les hypertendus en
  pré-opératoire, surtout si lHTA est mal
  équilibrée
• Rechercher une cause évidente douleur, agitation
  sur le tube
• Traitement
• Uniquement si chiffres menaçants et volémie
  corrigée
• Titrer les hypotenseurs (Loxen)

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Conscience

• La récupération dun état de conscience parfait
  est un critère indispensable de sortie de SSPI.
• Troubles
• Retards de réveil
• Agitation, confusion

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(No Transcript)
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Confusion/délire/agitation post-opératoire

• Eliminer une cause évidente
• Douleur intense, globe vésical, curarisation
  résiduelle
• Rechercher de principe et traiter une cause
  organique
• Hypoxémie
• Hypotension artérielle
• Troubles métabolique (Na, glycémie, Ca)
• Sepsis
• Médicaments
• Pathologie neuropsychiatrique décompensée
  (Parkinson)
• AVC
• Delirium tremens, syndrome de sevrage

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(No Transcript)
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Autres problèmes en SSPI

• Hypothermie réchauffement systématique
• NVPO Ondansetron, droperidol
• Douleur analgésie balancée, titration de
  morphine iv, mesure de lEVA

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Monitorage minimal en SSPI

• Scope
• PA non invasive
• SpO2
• FR
• Température
• EVA ou EVS
• Curaromètre

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Durée minimale de surveillance en SSPI

• 1h00 si le patient a eu des antiémétiques
• 1h30 pour un patient qui a été intubé
• 2h00 après disparition dun spasme laryngé
• ou en cas dadministration danalgésiques
  morphiniques

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Critères de sortie de la SSPI

• Score dAldrete
• 5 items cotés de 0 à 2 (motricité, respiration,
  pression artérielle, conscience, coloration)
• Score de 10 sortie
• Score danesthésie ambulatoire
• 5 items cotés de 0 à 2 (constantes vitales (TC,
  pouls, FR), activité et état mental, douleur et
  NVPO, saignement chirurgical, entrées/sorties (
  a bu et/ou uriné)
• Score de 8 sortie

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Merci de votre attention