Pr

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Les myocardites aiguës diagnostic étiologique
prise en charge thérapeutique
DECOUCHON Corinne DESC réanimation Mai 2006
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DEFINITION
Myocardite inflammation du muscle cardiaque
pouvant intéresser les myocytes, le tissu
intersticiel, les éléments vasculaires, le
péricarde Histologie infiltrat de cellules
inflammatoires et signes de nécrose Diversité
clinique et non spécificité de linsuffisance
cardiaque au choc cardiogénique troubles du
rythme ventriculaires et supra-ventriculaires,
troubles de la conduction En labsence de
pathologie valvulaire ou coronarienne Evolution
vers la cardiomyopathie dilatée Myocardites 10
des cardiopathies dilatées idiopathiques Pronosti
c à long terme inversement proportionnel à la
gravité initiale de la pathologie Formes
fulminantes survie sans transplantation gt 90 à
10 ans contre moins de 45 pour les myocardites
aiguës
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Etiologies des myocardites
Causes infectieuses les plus fréquentes diagno
stic par recherche de bactéries ou virus dans les
liquides biologiques, le myocarde cultures PCR
virales ( rapides , spécifiques) présence
de génome viral retrouvé dans près de 40
des myocardites (J Am Coll Cardiol
2003) sérologies virales, bactériennes
rendement extrêmement faible prépondérance des
coxsackies et des adénovirus expliquée par la
présence dun récepteur commun sur les myocytes
cardiaques
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Myocardites infectieuses
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Causes auto-immunes
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Causes toxiques atteinte dose dépendant
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Myocardite du péri-partum Entité
particulière Combinaison de désordres
immunitaires liés à la grossesse et dune
atteinte virale
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La biopsie myocardique
Réalisation Prélèvements du ventricule droit ou
gauche par voie vasculaire Intérêt Diagnostic
positif Diagnostic étiologique permettant un
traitement spécifique Diagnostic posé dans 75
cas sur une série de 845 patients (Am Heart J
2004) Problèmes des atteintes focales
(myocardites à enterovirus) nécessité de
biopsies multiples Pronostic (controversé) Compli
cations potentielles Pneumothorax Embolie
gazeuse Paralysie nerveuse transitoire Perforation
cardiaque Décès
Incidence 1 à 6 selon les études
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• Indications selon Wu (Mayo Clin Proc 2001)
• Exclure certaines étiologies familiale,
  ischémie, alcool, post-partum, exposition à des
  toxiques
• Biopsie à réaliser si
• Décompensation cardiaque aiguë réfractaire au
  traitement sans cause spécifique identifiée (FEVG
  lt 40, VG dilaté, hypocinésie) ou troubles du
  rythme ou de la conduction récents
• Ou si suspicion de maladie spécifique
  (collagénose, immunoallergie, sarcoïdose)
• Décompensation cardiaque avec fièvre, érythème,
  hyperéosinophilie
• ATCD de pathologie systémique
• Suspicion de myocardite à cellules géantes
• Dans les autres cas biopsie à rediscuter après
  une semaine si non amélioration sous traitement
  conventionnel

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Traitement non spécifique des myocardites
Histoire naturelle des myocardites 50 évolution
vers cardiomyopathies chroniques (lt de 50 survie
à 5 ans) 25 patients sont greffés ou
décèdent 25 restants amélioration FEVG A la
phase initiale Traitement de linsuffisance
cardiaque 1 ligne de traitement restriction
hydro-sodée diurétiques de lanse amines
inotropes positives voire assistance
circulatoire si choc réfractaire assistance
temporaire de type ECMO (Extracorporeal Membrane
Oxygenation) ou assistance pneumatique
biventriculaire de type Thoratec permettant un
sevrage si amélioration FEVG CI inotropes
négatifs de type B bloquant, calcium
bloqueurs Traitement anti-arythmiques si besoin
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Traitement non spécifique des myocardites
Après stabilisation initiale IEC B
bloquant Antagoniste de laldostérone Défibrillate
ur implantable Si non amélioration Discussion
de la transplantation cardiaque Initialement
crainte dune majoration des rejets et dune
hausse de mortalité en cas de transplantation
pour myocardite Données infirmées dans les
publications récentes (OConnell United Network
for Organ Sharing (1968-1993),Moloney J Heart
Lung Transplant 2005) Incidence des
transplantations pour myocardites 1 à 8
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Traitement spécifique des myocardites
Traitement immunosuppresseurs Physiopathologie
activation de limmunité cellulaire et humorale
dans la phase secondaire des myocardites et
activation de la secrétion de cytokines
pro-inflammatoires (IL1, IL6, TNF?) Les
immunosuppresseurs ont été utilisés avec succès
dans les myocardites dans de multiples études
cliniques non contrôlées observationnelles mais
nécessité dun groupe contrôle car il existe
fréquemment une récupération spontanée de la
FEVG Plusieurs études contrôlées récentes ont
été réalisées
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Traitement immunosuppresseurs (suite)
1- Prednisone dans cardiomyopathie dilatée
(Parillo NEJM 1989) 102 patients 2 groupes
répondeurs et non répondeurs avec une
randomisation (prednisone 60 mg/j pour 3 mois /
placebo) dans chacun des groupes Peu de
confirmation diagnostic par biopsie Pas de
différence en terme de mortalité dans les 2
groupes Augmentation de la FEVG de plus de 5 à 3
mois dans le groupe répondeur mais sans
corrélation à 6 mois 2- Myocarditis treatment
trial (Mason NEJM 1995) 111 patients en 2
groupes Définition de la myocardite portée
uniquement sur des critères histologiques FEVG
lt 45 Groupe contrôle et groupe traité par
prednisone et AZT ou cyclosporine pendant 6
mois Pas de différence en terme de mortalité à 1
an ou de FEVG à 28 semaines Taux de mortalité
20 à 1 an et 56 à 4.8ans
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Traitement immunosuppresseurs (suite)
3- IG IV dans traitement des myocardites aiguës
chez lenfant (Drucker 1994) 21 patients IG IV 2
g/kg administration en phase précoce Amélioratio
n significative en terme de survie 4- IG IV dans
traitement des cardiopathies chroniques 2001 40
patients en 2 groupes Diminution significative
des marqueurs de linflammation Augmentation de
la FEVG de plus de 5 à 6 mois 5- IG IV dans
traitement des myocardites et cardiomyopathies
aiguës (Mac Namara Circulation 2001) 62 patients
en 2 groupes Confirmation diagnostic par biopsie
myocardique dans 16 des cas IG IV 2 g/kg versus
traitement conventionnel seul Pas de différence
retrouvée en terme de mortalité ou de FEVG
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Traitement immunosuppresseurs (suite)
6- Traitement par prednisone AZT versus
placebo (Wojnicz Circulation 2001 ) 84 patients
en 2 groupes atteinte cardiaque chronique (gt 6
mois) avec cardiomyopathie dilatée Pas de
différence en terme de mortalité Amélioration
significative de la FEVG Mais 73 des patients ne
répondaient pas aux critères de myocardites selon
Dallas 7- AZT prednisone dans myocardites
lymphocytaires actives (Frustaci Circulation
2003) 652 biopsies myocardiques 112 myocardites
lymphocytaires Chez 41 patients progression de
la cardiopathie sous traitement
conventionnel Traitement par AZT prednisone 6
mois Ces 41 patients sont répartis en groupe
répondeur (A) et non répondeur (B) 20 patients
vont répondrent rapidement avec une FEVG qui
passe de 26 à 47 (groupe A) Etude rétrospective
des PCR virales et dosage dauto AC cardiaques
Groupe A 14 génome viral 90 AC circulants
cardiaques Groupe B 85 génome viral 0 AC
cardiaques circulants
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8- INFB dans le traitement des myocardites
virales (Kühl Circulation 2003) biopsie
myocardique PCR enterovirus ou adenovirus ,
persistante en phase tardive 22 patients INFB 24
semaines éradication virus sur biopsie 100
cas 68 amélioration score NYHA amélioration
significative FEVG chez patients avec FEVGlt 50
pour 15 sur 22 patients Reprise des données de
la littérature de 1984 à 2003 sur lefficacité
des traitements immunosuppresseurs chez les
enfants présentant une myocardite (Arch Dis Child
2004) 1470 articles 9 études retenues Pas
dintérêt retrouvé en pratique quotidienne
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• Traitement immunosuppresseurs (suite)
• Ces différentes études contrôlées nont pas
  montré dintérêt à lutilisation en routine des
  traitements
• immunosuppresseurs dans les myocardites
• La définition de myocardite était portée le plus
  souvent sur des données histologiques (critères
  de Dallas)
• Mais il existe un intérêt à lutilisation de ces
  traitements pour certains sous groupes de
  patients
• Les études les plus récentes orientent vers une
  stratégie thérapeutique adaptée à la phase de la
  maladie et à la notion de patients répondeurs ou
  non répondeurs en fonction des données des
  biopsies myocardiques
• (persistance ou non de génome viral par PCR,
  présence danticorps circulants cardiaques,
• antigènes HLA , marqueurs de lactivation
  immunocytaire) ) (Wojnicz Circulation 2001)

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• Traitement immunosuppresseurs (suite)
• - utilisation dagents immunostimulants dans la
  phase précoce (AC monoclonaux antirécepteurs de
  lIL2,INF?,?) et antiviraux (ribavirine)
• - utilisation dagents immunosuppresseurs en
  phase tardive quand on ne retrouve plus de génome
  viral (à lexception du virus VHC)
• Frustaci Chest 2002 ttt par prednisone et AZT
  6 mois
• Les traitements immunosuppresseurs sont
  indispensables dans les myocardites dues à une
  pathologie auto-immune systémique (LEAD,
  sarcoïdose)
• Et pour les myocardites à cellules géantes
  (pronostic catastrophique lt 20 à 5 ans)

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En résumé (Julia Burian Swiss Med WKL 2005)
Myocardites
Biopsie myocardique si évolution rapide
FEVG lt 35 à 6 mois
Biopsie myocardique PCR virus, immunohistochimie
Biopsie myocardique avec PCR virale,
immunohistochimie
Myocardite à cellules géantes
Myocardite sans génome viral
Myocardite ou non avec génome viral
Myocardite non prouvée Pas de génome viral
Prednisone AZT Transplantation ??
Prednisone AZT 6 mois
Transplantation ??
INFB 6 mois
Traitement à reconsidérer si pas de réponse à 6
mois
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Bibliographie
1- Myocarditis AM Feldman NEJM Nov 2000 2-
Myocardites aiguës A Combes Réanimation 2005 3-
Myocarditis Current Trends in Diagnosis and
treatment JW Magnani Circulation 2006 4-
Myocarditis Current treatment J of Cardiac
Failure 2006 5- Myocarditis the
immunologistview on pathogenesis and treatment
Burian Swiss Med WKLY 2005