LES ENVENIMATIONS

1
LES ENVENIMATIONS

• La pathologie liée aux animaux venimeux nest
  pas très fréquente en France.
• Essentiellement morsures de vipères et piqûres
  dhyménoptères, de gravité très variable, et
  piqûres et accidents de contact danimaux marins
  sur nos côtes, généralement limités à des signes
  locaux. Toutefois, occasionnellement,
  envenimations liées à des animaux exotiques, lors
  délevage de serpents, nouveaux animaux de
  compagnie , lors de voyages, lors de
  rapatriements sanitaires.

2
LES SERPENTS VENIMEUX EN FRANCE

• Les serpents venimeux français sont les
  vipères  la fréquence des envenimations
  vipérines en France est estimée à 1000 cas par
  an.
• Les formes mortelles sont exceptionnelles 
  quelques cas par an.
• Toutefois, les morsures de serpent sont toujours
  inquiétantes pour la victime, et aussi pour le
  médecin, du fait de lincertitude de
  lévolutivité. De plus il y a eu des variations
  importantes de la thérapeutique dans les
  dernières décennies.

3
CLASSIFICATION DES SERPENTSordre des ophidiens

• Selon la présence de dents ou crochets venimeux
  on distingue les serpents
• - aglyphes  dents pleines,
• - opisthoglyphes  dents sillonnées postérieures
  permettant lécoulement du venin lors de la
  morsure,
• - proteroglyphes  dents canaliculées
  antérieures, réalisant une injection du venin -
  élapidés, hydrophidés,
• - solenoglyphes  crochets canaliculés
  protractiles, dirigés vers lavant pour
  linjection du venin - viperidés, crotalidés.

4
LES SERPENTS DE FRANCE

• Les serpents de France sont représentés par les
  couleuvres (colubridés)  aglyphes, non
  venimeuses, sauf la couleuvre de Montpellier
  (malpolon monspessulanus), opisthoglyphe, seule
  couleuvre venimeuse en France, mais la position
  des crochets venimeux postérieurs la rend peu
  dangereuse pour lhomme (envenimations en
  Espagne).
• La couleuvre vipérine (natrix maura) ou aspic
  deau, enroulée avec une tête triangulaire en
  position de défense ressemblant à une vipère,
  nest pas venimeuse.

5
LES VIPERES EN FRANCE

• - la vipère aspic (vipera aspis), au sud de la
  Loire, et jusqu'à 3000 m d'altitude dans les
  Alpes,
• - la vipère péliade (vipera berus), vipère du
  nord de la Loire,
• - la vipère dOrsini (vipera ursinii), Alpes et
  Mont Ventoux, inoffensive
• - la vipère des sables (vipera ammodytes), en
  Savoie et Italie,
• - la vipère de Séoane (vipera seoannei), au Pays
  basque et en Espagne,
• - il existe des sous espèces, (vipera aspis
  zinnikeri) dans le Sud-Ouest.

6
DISTINCTION COULEUVRE VIPERE

• La couleuvre pupille ronde, une seule rangée
  décaille entre œil et bouche, neuf grandes
  plaques céphaliques, un maxillaire allongé avec
  de nombreuses petites dents, (deux crochets
  venimeux postérieurs chez la couleuvre de
  Montpellier), une plaque précloacale divisée en
  deux, une queue effilée.

7
DISTINCTION COULEUVRE VIPERE

• La vipère pupille verticale, plusieurs rangées
  décailles entre la bouche et lœil, moins de 9
  grandes plaques céphaliques, un maxillaire court
  avec deux grands crochets venimeux protractiles,
  une plaque précloacale entière, une queue moins
  effilée.
• Ces critères ne sont guère observables sur
  lanimal vivant.

8
CIRCONSTANCES DES MORSURES DE VIPERES

• Les morsures surviennent pendant la période
  d'activité des vipères, de mai à septembre, lors
  dactivités rurales, plutôt en matinée, ou fin de
  journée. Elles siègent aux extrémités des
  membres  main, index, pied, cheville
  généralement (cueillette des fleurs, main dans
  des terrains rocailleux).
• Les morsures du sujet âgé, du jeune enfant chez
  lequel le diagnostic peut être retardé, ainsi que
  les morsures sur le tronc, le cou, les zones
  richement vascularisées sont plus dangereuses.
  Lactivité en particulier du membre mordu est un
  facteur daggravation.

9
LE VENIN DE VIPERE

• Le venin est injecté sous cutanée, plus rarement
• intra musculaire, exceptionnellement par voie
• intraveineuse.
• Composition protéines enzymatiques et
  toxiques 
• protéases, hydrolases, phospholipases A2,
• hyaluronidase, augmentation de la perméabilité
• membranaire, troubles de coagulation,
• libération de bradykinine, dhistamine, et divers
  
• composants peptides, acides aminés
• La quantité de venin est variable nulle, il
  sagit
• dune morsure sèche ou blanche (dans 20 à 50
• des cas selon les auteurs) jusquà 15 mg elle
  va
• bien sûr conditionner la gravité.

10
MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 1 -

• Douleur dintensité variable.
• Morsure confirmée par deux effractions cutanées
• punctiformes espacées de 6 à 10 mm, parfois une
• seule, (morsure tangentielle ou un seul crochet)
• parfois plusieurs (plusieurs morsures).
• auréole ecchymotique et œdème, signant
• lenvenimation, apparaissent généralement
• rapidement

11
MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 2 -

• Labsence dœdème dans les 2 à 3 heures, met en
• doute lenvenimation, mais une apparition plus
• tardive, jusquà 6 heures a été signalée.
• Cet œdème est douloureux et a une tendance
• extensive.
• Signes généraux sont plus ou moins importants 
• angoisse, tachycardie, hypotension, nausées,
• vomissements, diarrhée, malaise vagal.
• Manifestations d'hypersensibilité  œdème de
• Quincke, bronchospasme, rares.

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MORSURES DE VIPERESIGNES CLINIQUES - 3 -

• Puis lœdème devient ecchymotique, bleuâtre, avec
• des phlyctènes, sétendant au membre
• (locorégional), puis lhémiceinture, lhémitronc
• homolatéral, et même controlatéral, extension
• pouvant durer jusquau 3 - 5ème jour,
  adénopathies
• Signes cardiovasculaires 
• hypotension artérielle persistante hypovolémie
• de lextravasation de lœdème, pertes hydriques
  (sueurs, diarrhée,vomissements),
• - troubles de la repolarisation à lECG - état de
  choc

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MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 4 -

• Troubles digestifs persistants diarrhée,
  douleurs
• abdominales.
• Troubles de coagulation thromboses ou
• hémorragies.
• Insuffisance rénale aiguë généralement
• fonctionnelle, hématurie microscopique (vipera
• berus).
• Oedème pulmonaire complication grave.

14
MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 5 -

• Signes neurologiques périphériques ptosis,
• paralysies oculomotrices, et des nerfs crâniens,
• paresthésies, faiblesse musculaire des membres,
• somnolence, observés lors de morsures de
  vipera aspis zinikeri, et vipera aspis aspis dans
  le
• midi de la France. Venin neurotoxique
  phospholipase
• A2 hétérodimérique comme vipera ammodytes
• meridionalis (Bulgarie).
• variation de la composition du venin? De toute
  façon ,
• Viperfav efficace
• Parésie faciale persistante après morsure
• frontotemporale (v. berus).

15
MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 6 -

• Complications plus rares  surinfections,
  (Aeromonas
• hydrophila), compressions vasculonerveuses,
• syndrome des loges, infarctus intestinal
  dysphonie,
• dysphagie, avec v aspis francisciredi en Italie
• pancréatite, maladie sérique.
• Les critères de sévérité potentielle morsures
  situées
• au tronc, à la tête, au cou, ou chez le sujet
  âgé, l enfant
• de moins de quinze ans, la femme enceinte, ainsi
  que
• la progression rapide de la réaction locale, les
  signes
• généraux précoces et importants.

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MORSURES DE VIPERE - EVOLUTION

• Lévolution est lente, la régression de lœdème
  dure de quelques jours à quinze ou vingt selon
  son lextension, persistance de douleurs
  récurrentes ou chroniques œdème lymphatique.
• La mortalité est exceptionnelle, elle peut être
  liée, notamment chez lenfant à un retard du
  diagnostic.

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Tableau 1 - Les grades des envenimations

• Grade 0 envenimation absente  marque des
  crochets, pas dœdème, pas de réaction locale
• Grade 1 envenimation minime  œdème local,
  absence de symptômes généraux
• Grade 2 envenimation modérée  œdème extensif
  et/ou signes généraux , et/ ou morsure faciale
  avec œdème
• Grade 3 envenimation sévère  œdème étendu au
  delà du membre atteint, et/ou symptômes généraux
  sévères

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CONDUITE A TENIR SUR LES LIEUX

• La capture du serpent pour identification nest
  pas indispensable, prise de risques inutiles.
• Victime couchée, repos, réconfortée, pas de
  traitement oral. Membre mordu immobilisé, en
  position légèrement surélevée, bagues, bracelets
  éventuels sont enlevés.
• Désinfection de la zone de morsure
• Pas de succion, incision, réchauffement,
  refroidissement.
• Pas de garrot, un bandage de crêpe modérément
  serré peut être placé en amont de la morsure
  ralentir le diffusion lymphatique du venin.

19
CONDUITE A TENIR SUR LES LIEUX

• Laspiration dispositifs (Aspivenin?, Venimex
  ?) efficacité restreinte, le venin étant
  injecté comme par une aiguille, toutefois effet
  psychologique.
• Appel des secours appropriés pour transférer la
  victime à lhôpital ou une structure médicale.
• Sur les lieux, contrairement à des prescriptions
  anciennes  pas de sérum antivenimeux, pas de
  corticoïdes, pas dhéparine sous-cutanée.
• Les constatations initiales signes locaux et
  signes généraux éventuels première
  évaluation  labsence dœdème, et de signes
  généraux dans un délai de 2 à 6 heures,
  traduisent labsence denvenimation, et le
  patient peut rentrer à domicile, sous
  surveillance.

20
MORSURES DE VIPERE - CONDUITE A TENIR A L HOPITAL

• Tout patient mordu doit de préférence être vu
  dans un service durgence, le délai de sécurité
  pouvant aller jusquà 6 h. Transport médicalisé
  si nécessaire voie veineuse (sur le membre
  sain), remplissage vasculaire initial, selon
  nécessité.
• Gradation évaluée et répétée la situation
  évolue.

21
MORSURES DE VIPERE - CONDUITE A TENIR A L HOPITAL

• Surveillance recherche des signes de gravité
  extension rapide de la réaction locale,
  hypotension artérielle persistante malgré le
  remplissage vasculaire,persistance de la
  diarrhée.
• Surveillance ECG dans les formes graves
• Noter les antécédents allergiques.

22
BILAN BIOLOGIQUE

• Surveillance biologique les enzymes, la
  coagulation, lhémoglobine, la leucocytose, la
  fonction rénale. Leucocytose précoce gt 20 G/l,
  acidose métabolique, hémoconcentration, hémolyse
  et ou troubles de coagulation indiquent une
  envenimation grave. Une coagulopathie de
  consommation est rare.
• Le diagnostic biologique  la détection du venin
  par méthodes immunoenzymatiques a montré une
  bonne corrélation entre le taux sanguin et les
  signes cliniques, mais elle nest pas encore de
  pratique courante.

23
Envenimations vipérines veninémieà la 4ème
heure

• Grade 0 1 ng/ml 0,3
• Grade 1 œdème local 5 ng/ml 1,8
• Grade 2 œdème extensif et/ou SG 32 ng/ml 7
• Grade 3 œdème géant, SG 126 ng/ml 50

24
MORSURES DE VIPERES TRAITEMENT - 1

• antalgiques, prophylaxie antitétanique,
  désinfection locale,
• traitement symptomatique selon nécessité 
  remplissage vasculaire, amines vasoactives,
  réhydratation, oxygène, adrénaline,
  antihistaminiques, corticoïdes, en cas de
  manifestations allergiques, intubation,
  ventilation dans les cas de détresse
  respiratoire, antibiothérapie, seulement si
  risque important dinfection 
• pas d'intérêt de l'héparine sous cutanée, sinon à
  titre prophylactique, chez le sujet immobilisé 
• pas d'intérêt des corticoïdes à fortes doses.

25
MORSURES DE VIPERES TRAITEMENT - 2

• L IMMUNOTHERAPIE ANTIVENIMEUSE
• Traitement spécifique, actuellement en
• France fragments F(ab,)2 dorigine équine 
• Viperfav?, administrée par voie veineuse,
• indiquée pour les grades 2 et 3.
• Une seringue de Viperfav neutralise 500LD50 V
• aspis, 250 V berus, 500 v ammodytes

26
L IMMUNOTHERAPIE ANTIVENIMEUSE

• La posologie est de 2 ampoules par heure, à
• renouveler 4 heures plus tard en labsence
• damélioration, une à 3 séquences sont
• généralement nécessaires.
• La tolérance est correcte.
• Il peut être administré même tardivement 
• lextension des signes prouvant que le venin est
• encore actif. La dose est identique chez ladulte
  et
• lenfant, lindication doit être large chez la
  femme
• enceinte.

27
Envenimation par vipères françaises les points
importants -1-

• Sur les lieux les gestes sont limités 
  limmobilisation est la règle, appel des secours
  appropriés selon la situation clinique et
  environnementale.
• Les recommandations anciennes telles lhéparine
  sous-cutanée, ne sont plus de mise.
• La gravité potentielle est appréciée sur la
  localisation de la morsure, face, cou , tronc,
  lâge, enfant, ou personne âgée, lextension
  rapide de lœdème, lexistence précoce de signes
  généraux.

28
Envenimation par vipères françaises les points
importants -2-

• - Absence denvenimation  pas de signes locaux,
  
• ou généraux (grade 0) surveillance de 4 à 6 h
• - Les formes mineures (grade 1) observation à
• lhôpital 24 h,
• - Les autres cas (grade 2 et 3) surveillance et
  
• traitement symptomatique plus prolongé,
• lextension de lœdème peut notamment se
• poursuivre plusieurs jours.
• Traitement spécifique perfusion de Viperfav
  pour
• les cas de grades 2 et 3, peut être réalisé même
  
• tardivement si létat clinique reste évolutif.

29
LES ENVENIMATIONS PAR SERPENTS NON AUTOCHTONES

• Le médecin peut être confronté à des morsures de
  serpents exotiques chez des zoologistes, des
  éleveurs de serpents, les amateurs (nouveaux
  animaux de compagnie), des touristes en
  rapatriements sanitaires, ou lors de voyages. En
  France lattitude sera le recours hospitalier,
  dans les pays tropicaux la conduite à tenir sera
  dictée par linfrastructure médicale locale.
• Rappel des principales familles de serpents et
  des symptômes des envenimations

30
LES VIPERIDES

• Asie, Afrique, Europe (Bitis, Echis Cerastes)
• vipère de lataste Vipera latastei Espagne,
• dans les arbres  risque de morsures de la tête
• vipera lebetina et xanthina , Moyen Orient,
• Turquie, Afrique du Nord 
• - echis carinatus  vipère des pyramides
• bitis arietans vipère heurtante (douleur
  intense,
• hémorragies, nécroses)
• - bitis gabonica, bitis nasicornis
• - cerastes  vipère à cornes nécrose humide
  extensive - echis ocellatus  Nigeria
• en Asie du Sud-Est Echis, Daboia Russelli.

31
LES ENVENIMATIONS PAR SERPENTS NON AUTOCHTONES

• Cas particuliers colubridés coluber
  viridiflavus aglyphe, salive venimeuse, contact
  prolongé rhabdophis subminatus
• Nouveaux animaux de compagnie serpents venimeux
• Modification du mode de vie, risque au moment de
  lalimentation
• hybridation

32
LES VIPERIDES

• Les venins sont cytotoxiques, et entraînent des
  troubles de la coagulation.
• Les troubles locaux et régionaux sont sévères 
  douleur très importante, œdème extensifs,
  surinfection, gangrène gazeuse, ischémie,
  nécrose, momification du membre.
• Les troubles de coagulation, pour certaines
  espèces sont gravissimes  coagulopathie de
  consommation, défibrination, sang totalement
  incoagulable.
• Hypotension artérielle, œdèmes pulmonaires.
• Insuffisance rénale aiguë, glomérulopathies.

33
LES ELAPIDES

• Ils sont présents en Asie, Afrique, Australie,
  Amérique  cobras, najas, mambas,
• - naja nigricollis, serpent cracheur
• - mambas vert dendroaspis viridis,
• - serpents corail micrurus corallinus.
• Les venins contiennent des neurotoxines
  (libération d acétyl choline, inhibition des
  cholinestérases) syndrome cobraïque
  cardiotoxines.
• Projection de venin dans les yeux
  blépharospasme, kératite.

34
LES ELAPIDES

• Invasion rapide.
• Signes locaux réduit, douleur modérée
• Troubles de coagulation modérés par contre
• Signes neurologiques ptosis, ophtalmoplégie,dysp
  honie,
• paralysies flasques ascendantes, fasciculations,
  troubles de conscience, paralysie respiratoire,
  décès.
• Nécroses sèches localisées.
• Les mambas en plus hypersiallorhée, diarrhée,
  troubles de l accomodation.

35
LES CROTALIDES

• Présence dorganes thermorécepteur
• Ils sont présents en Asie
• - trimeresurus, agkistrodon rhodostoma  vipère
  de Malaisie
• et en Amérique principalement 
• - serpents à sonnette crotalus horridus,
   canebrake, rattlesnake  sistrurus
• c. atricaudatus, crotalus adamanteus,  crotalus
  atrox  diamond back,
• - crotalus scutulatus mojave,
• - mocassins, ancistrodons agkistrodon contortrix
• - fer de lance  bothrops, lachesis
• .

36
CROTALIDES - SIGNES CLINIQUES

• Dune façon générale linvasion est rapide, avec
  atteinte locorégionale, troubles de la
  coagulation, et neurotoxicité de certaines
  espèces  bothrops lanceolatus (Martinique).
• Les venins entraînent des signes loco-régionaux
  importants,œdèmes majeurs, et des troubles de
  coagulation.
• Choc avec les crotalus, signes neurologiques pour
  le c. durissus.

37
Autres familles

• Les Hydrophides  Cf  animaux marins,
  rhabdomyolyse
• Les Actractaspidés Afrique et Proche Orient
  vivants dans les sables, exceptionnellement à
  lorigine denvenimations. Les crochets peuvent
  sortir latéralement. Les venins contient des
  toxines cardiaques. Pas de troubles de
  coagulation, syndrome local mineur.
• Actractaspis engaddensis
• Les Colubridés  seules certaines espèces sont
  venimeuses
• bommslang dispholidus typus d Afrique du Sud,
• serpent liane d Afrique thelotornis kirtlandi.

38
CONDUITE A TENIR INITIALE

• Lidentification du serpent est primordiale 
  un collectionneur, un zoologiste herpétologue,
  connaît le serpent qui la mordu. Capturer et
  tuer le serpent est potentiellement dangereux.
  Rechercher lexistence d'antécédents allergiques,
  lutilisation antérieure de sérum antivenimeux.

39
CONDUITE A TENIR INITIALE

• Les mesures immédiates sont  repos,
  immobilisation du membre  les dispositifs
  daspiration du venin nont pas defficacité
  validée. Le bandage lymphatique est recommandé,
  avec le risque daccroître la concentration du
  venin au point de morsure, pouvant augmenter les
  signes locaux. Le risque de paralysie
  respiratoire pour les espèces à venin
  neurotoxique, impose un transport médicalisé.

40
CONDUITE A TENIR A L HOPITAL - 1

• Ne pas apporter de serpents vivants au service
  durgence, un serpent mort peut avoir encore du
  venin  prudence pour lidentification
• Une surveillance attentive lextension des
  signes locaux, les troubles de coagulation, les
  signes neurologiques.
• Les mesures symptomatiques sont  antalgiques,
  antibiotiques, antiseptiques locaux, et selon
  nécessité remplissage vasculaire, intubation,
  ventilation mécanique. Ne pas enlever le bandage
  lymphatique éventuel avant la mise en place dune
  perfusion.

41
CONDUITE A TENIR A L HOPITAL - 2

• L aponévrotomie peut être indiquée en cas
• daugmentation menaçante des pressions
• intracompartimentales, lors dœdèmes compressifs,
• par vipéridés et crotales, indications
  controversées.
• Les facteurs de coagulation apportés sont
• consommés tant quil persiste du venin
• circulant.
• Dans certains cas tests ELISA détection de la
• veninémie.
• La sérothérapie spécifique, seule corrigera les
• troubles de coagulation, et raccourcira
  lévolution.

42
CONDUITE A TENIR A L HOPITAL - 3

• Utiliser l antivenin spécifique selon les
  critères appropriés utilisation correcte,
  disponibilité du sérum. Bothrofav en Martinique.
• Lusage prophylactique dadrénaline sous cutanée
  0,25 ml à 1/1000 a été proposé avant linjection
  de sérum antivenimeux réduisant les effets
  secondaires du sérum.
• il a été observé des signes danaphylaxie au
  venin, avec prurit, urticaire, dyspnée, difficile
  à distinguer des signes généraux de
  lenvenimation. la sensibilisation pouvant être
  liée à une morsure antérieure ou, chez lamateur
  de serpents par inhalation ou contact cutané.

43
LEZARDS

• Seuls sont venimeux 
• le gila monster de lArizona et du Mexique,
  (heloderma suspectum et h. horridum) 
• morsure douloureuse, œdème extensif, nécrose,
  surinfection
• signes généraux modérés.

44
LES HYMENOPTERES

• Insectes caractérisés par une double paire
  dailes membraneuses, cet ordre comporte les
  familles des vespidés, des apidés et des
  formicidés Les aculéates possèdent un appareil
  venimeux en position postérieur , avec un
  aiguillon.
• Apidés  abeille, (apis mellifera), le bourdon,
  (bombus terrestis), vespidés  guêpe (vespula,
  poliste), frelon (vespa crabo).

45
LES VENINS D HYMENOPTERES

• Composés d amines biogènes  histamine,
  sérotonine, dopamine, de peptides  mellitine,
  apamine , peptide MCD, histaminolibérateurs, de
  kinines et de protéines enzymatiques
  phospholipase  hyaluronidases, fortement
  allergisantes, ainsi que d acide formique,
• Lors dune piqûre 50 à 100µg de venin sont
  injectés. La guêpe a un dard lisse lui permettant
  de repiquer, labeille un dard harponné restant
  sur la victime avec les glandes venimeuses.

46
LES PIQÛRES D HYMENOPTERES

• Lenvenimation peut entraîner 4 type de
  réactions.
• 1 - Réaction locale lors dune piqûre unique 
  il apparaît une douleur locale intense, un
  érythème immédiat avec un œdème plus ou moins
  étendu, prurigineux, durant de 24 à 72 heures,
  avec surinfection possible des piqûres de guêpe
  omnivores, et adénopathies.
• A noter le danger des piqûres de loropharynx,
  lœdème local risquant dobstruer les voies
  aériennes supérieures et des piqûres du globe
  oculaire avec des complications locales sévères.

47
LES PIQÛRES D HYMENOPTERES

• 2 - Lors de piqûres multiples, plusieurs dizaines
  ou centaines, il apparaît un syndrome toxique,
  avec choc anaphylactoïde, hyperthermie,
  confusion, hémolyse, convulsions, myalgies,
  rhabdomyolyse, insuffisance rénale, défaillance
  polyviscérale avec risque létal.
• Ce risque est particulièrement avec les abeilles
  africaines, et les abeilles africanisées des
  régions américaines intertropicales (Apis
  mellifica scutellata), particulièrement
  agressives. Il a été observé des lésions de
  vascularite diffuses. Les symptômes généraux
  peuvent apparaître après un délai de quelques
  heures.

48
LES PIQÛRES D HYMENOPTERES

• 3 - Réactions secondaires 
• Il a été observé des cas de troubles vasculaires,
  occlusions artérielles, nécrose des noyaux gris
  centraux, polyradiculonévrites, encéphalites,
  glomérulonéphrites et de maladie sérique
  survenant secondairement après piqûres isolées.

49
LES PIQÛRES D HYMENOPTERES

• 4 - Réactions systémiques allergiques lors dune
  piqûre unique il faut déceler les signes
  précurseurs  sensation de malaise, chaleur
  diffuse, de prurit palmoplantaire, de crampes
  abdominales, suivis de lapparition rapide
  durticaire généralisée, dangioedème cutané ou
  laryngé, de bronchospasme, et surtout du choc
  anaphylactique gravissime.

50
LES PIQÛRES D HYMENOPTERES La conduite à tenir
immédiate - 1

• - Désinfection cutanée
• - En cas de piqûre d'abeille enlever le dard et
  les glandes à venin pouvant induire une
  envenimation persistante  utiliser par exemple
  le bord d'une carte de crédit.
• - Eloigner le patient du risque de la venue
  d'autres abeilles alertées par une hormone
  libérée par labeille piqueuse.
• - Approche dune source de chaleur (venin
  thermolabile) cigarette, sèche cheveux, ou
  dispositif approprié, (Tetrapyk) puis une source
  de froid.
• - Laspiration type Aspivenin? nest pas validée.

51
LES PIQÛRES D HYMENOPTERES La conduite à tenir
immédiate - 2

• antihistaminiques selon nécessité.
• en cas dœdème de Quincke  bronchodilatateurs en
• spray et en cas de manifestations
  allergiques sévères
• adrénaline, 0,25 à 0,5 mg sous cutanée, et IV dès
  que
• possible ainsi que mise en place dune voie
  veineuse
• et soluté de remplissage  recours SAMU-SMUR.
• vérifier létat de prophylaxie antitétanique.

52
LES PIQÛRES D HYMENOPTERESLa conduite à tenir à
l Hôpital - 1

• Recours hospitalier pour toute forme grave  
• piqûres multiples, réaction allergiques, choc
• anaphylactique.
• Les formes graves par piqûres multiples peuvent
• relever de l hémodialyse.
• Le traitement des manifestations allergiques
• adrénaline, remplissage vasculaire,
• antihistaminiques et corticoïdes permettant
  déviter
• les récidives, oxygène, ventilation mécanique si
• nécessaire.

53
LES PIQÛRES D HYMENOPTERESLa conduite à tenir à
l Hôpital - 2

• Le risque de récidive des troubles allergiques
• surveillance de 24 h après stabilisation .
• Le séjour au service durgence permettra
  dinitier
• une prévention 
• les moyens simples  se tenir à distance des
• ruches, des fleurs, pas de boissons sucrées à
• lextérieur, pas de vêtements de couleurs
• vives, pas de parfums. Dune façon plus réaliste
• tout patient ayant fait une réaction allergique
• systémique doit avoir un kit dadrénaline
• autoinjectable (Anakit?, Anahelp?).

54
LES PIQÛRES D HYMENOPTERESLa conduite à tenir
ultérieure

• Une désensibilisation doit être discutée
  secondairement après tests cutanés et recherche
  dIGE spécifiques par RAST (radio-allergosorbent
  test) , étude du risque.
• La désensibilisation étant un traitement
  efficace, mais de longue durée.
• A noter que le risque dune piqûre ultérieure est
  imprévisible  réaction nulle, moindre ou
  accentuée.

55
LES PIQÛRES D HYMENOPTERESLes points importants

• Circonstances pouvant être gravissimes
• réactions allergiques  urticaire, bronchospasme,
• œdème de Quincke et choc anaphylactique
• adrénaline, remplissage vasculaire immédiat
• mesures préventives secondaires  seringues auto
• injectables dadrénaline, éventuellement
• désensibilisation.
• piqûres multiples  choc (qui peut être difficile
  à
• distinguer dune réaction anaphylactique),
  troubles
• neurologiques et rénaux, défaillance
  multiviscérale.

56
LES PIQÛRES DARAIGNEES

• La classe des arachnidés araignées et scorpions
  
• Les araignées ont pratiquement toutes un appareil
  venimeux mais seules certaines espèces ont des
  chélicères (crochets) de taille permettant
  dinjecter le venin chez lhomme.
• Les aranéomorphes,
• Les araignées supérieures, comprennent le genre
  Latrodectus, dont le venin est neurotoxique.
• En France, dans le midi, la malmignatte,
  latrodectus tredecim guttatus.
• la piqûre provoque douleur modérée, crampes
  musculaires, sueurs, contractures abdominales,
  asthénie persistante.

57
LES PIQÛRES DARAIGNEES

• Aux Etats-Unis  la veuve noire,  black widow
• spider  latrodectus mactans
• tableau clinique, latrodectisme, plus sévère 
• érythème et œdème local, adénopathies,
• contractures musculaires, abdominales, faciales,
• troubles neurovégétatifs, variations
  tensionnelles,
• sueurs froides, hypersiallorhée, priapisme,
• nausées, paralysies ascendantes, ptosis, risque
• létal.

58
LES PIQÛRES DARAIGNEES

• Latrodectus mactans
• Traitement local désinfection, pansements
  froids, et
• gluconate de calcium IV (efficacité anecdotique),
• antalgiques, benzodiazépines, dantrolène,
  traitement
• symptomatique. Il existe un sérum antivenimeux
  aux
• Etats Unis, et en Australie où se rencontre L.
  hasselti.

59
LES PIQÛRES DARAIGNEES

•  brown recluse spider  loxosceles reclusa,
  veuve
• violette, des Etats Unis, venin cytotoxique et
• nécrosant.
• tableau clinique, loxoscelisme, douleur modérée,
• éruption autour du point de piqûre, puis vésicule
  et
• ulcération d évolution nécrotique en quelques
• jours,
• signes généraux  nausées, fièvre, douleurs
• articulaires, troubles de coagulations, hémolyse,
• insuffisance rénale.

60
LES PIQÛRES DARAIGNEES

• Loxosceles reclusa
• Le traitement antalgiques. Ont été proposés
• lexcision locale chirurgicale, non recommandée
• actuellement, la colchicine, la dapsone.
  Antalgiques et
• antibiotiques sont nécessaires. Il ny a pas
• actuellement de sérum antivenin existant.
• Dautres espèces dont l Hobo spider, Tegenaria
• Agrestis, les araignées loup, Lycosa , la
  Loxosceles
• rufescens en Europe, provoquent une pathologie
• Similaire.

61
LES PIQÛRES DARAIGNEES

• Les mygalomorphes
• Les mygales en Amérique du Sud, Afrique, Asie du
  Sud
• sont naturellement peu agressives. Chez les
• collectionneurs que lon rencontre des morsures ,
• profondes car les chélicères sont de grande
  taille. Les
• signes locaux et généraux modérés, mais ces
• envenimations sont encore peu connues.
• Tarentules
• Signes locaux, signes généraux peu fréquents.
• Réactions urticariennes au contact des poils.

62
LES PIQÛRES DARAIGNEES

• Les araignées australiennes Atrax robustus, A.
• formidabilis, appelées  funnel web spider  très
• agressives et dangereuses. Le venin contient
• des neurotoxines  atracotoxines. Les signes
• cliniques sont  douleur locale, piloérection,
• fasciculations, tachycardie, hypertension, crise
• cholinergique, coma puis, hypotension, œdème
• pulmonaire, dépression respiratoire. Le risque
  létal
• nécessite un traitement immédiat avec aspiration,
• bandage lymphatique, et sérum antivenimeux
• existant en Australie.

63
LES PIQÛRES DE SCORPIONS

• Les scorpions arthropodes de la classe des
  arachnides, deux sous ordres, les chactoïdes et
  les buthoïdes.
• En France peu dangereux 
• - chactidés Euscorpius flavicaudis, E.
  carpathicus, E.Italicus, Belisarius xambeui
• signes locaux modérés et quasi absence de
  signes généraux.
• Buthus occitanus scorpion jaune du
  Languedocsignes locaux plus marqués, signes
  généraux peu fréquents et bénins, peu dangereux.
  Traitement désinfection locale, prophylaxie
  antitétanique et antalgiques.

64
LES PIQÛRES DE SCORPIONS

• En dehors de France les piqûres de scorpion
• sont potentiellement dangereuses, notamment
• Buthus occitanus.
• En Afrique du Nord, fréquentes  androctonus
• mauretanicus, buthus occitanus et dangereuses.
• En Asie, en Amérique centrale, aux Etats Unis 
• centruroïdes sculpturatus, au Brésil Tityus
• cerrulatus Leiurus qinquestiatus en Afrique, en
• Inde.

65
LES PIQÛRES DE SCORPIONS

• Composition des venins complexe spécifique des
  espèces  phospholipase, acetyl cholinestérase,
  hyaluronidase, protéases, sérotonine et
  neurotoxines se fixant sur les canaux Na .
  Toxicité neurologique et cardiovasculaire
  importante.

66
LES PIQÛRES DE SCORPIONS EXOTIQUES

• - Signes locaux modérés douleur.
• - Signes généraux HTA ou hypotension
  artérielle,
• troubles ECG  troubles de conduction, de la
• repolarisation, QT allongé. vasoconstriction et
  HTA
• dans les envenimations moyennes, défaillance
• gauche dans les envenimations sévères.
• - priapisme, angoisse, polypnée, cyanose, œdème
• pulmonaire, signes neurologiques fasciculations,
• crampes, myoclonies, troubles de conscience,
• œdeme cérébral,

67
LES PIQÛRES DE SCORPIONS EXOTIQUES

• -troubles digestifs, hyperglycémie,
  hyperleucocytose, élévation des enzymes, acidose.
• Facteurs de gravité espèce du scorpion, sa
  taille supérieure à 5cm, lâge du sujet, les
  tares préexistantes, le délai de prise en charge,
  les signes cliniques  hyperthermie, priapisme,
  coma, convulsions, OAP, arrêt cardiaque,
  hyperglycémie.

68
LES PIQÛRES DE SCORPIONS NON AUTOCHTONES

• stade 1 signes locaux
• stade 2 signes généraux modérés, sueurs,
  rhinorhée , nausées, frissons, tremblements,
  hypertension, tachycardie
• stade 3 signes généraux sévères, syndrome
  muscarinique, nicotinique, priapisme, diarrhée,
  HTA
• stade 4 gravissime, hyperthermie , coma, choc,
  ischémie myocardique.

69
LES PIQÛRES DE SCORPIONS NON AUTOCHTONES

• CONDUITE A TENIR IMMEDIATE
• - Identification du scorpion si possible.
• - Désinfection locale, prophylaxie antitétanique,
  refroidissement local, aspiration, bandage
  lymphatique éventuellement.
• A l'HOPITAL
• Toute morsure par un scorpion non autochtone. Les
  morsures par scorpion jaune en Europe doivent
  être surveillées chez lenfant.

70
LES PIQÛRES DE SCORPIONS NON AUTOCHTONES -
TRAITEMENT

• - gluconate de calcium IV, antalgiques, mesures
  symptomatiques anticonvulsivants.
• - Les serums antivenimeux existant pour les
  espèces dangereuses nont pas toujours
  lefficacité souhaitée. Les toxines de scorpion
  ne peuvent être éliminées de leur sites de
  fixation cellulaire.
• Le sérum doit être administré précocément
• - Effet bénéfique de la dobutamine sur la
  défaillance cardiaque. Attention aux
  antihypertenseurs car passage brutal de la phase
  hyperkinétique à la phase hypokinétique.

71
AUTRES INSECTES TERRESTRES

• De nombreux insectes sont venimeux quelques cas
  seulement.
• Les tiques arachnides - salive venimeuse
  neurotoxique.
• Après piqûres de tiques  dermacentor andersoni,
  amblyomma americanum, ixodes scapularis,
  ricinus, tableau d engourdissement des
  extrémités et de la face, faiblesse musculaire,
  aréflexie puis paralysie ascendante. Régression
  en quelques heures dès que les tiques sont
  enlevées.

72

AUTRES INSECTES TERRESTRES

• Les chenilles processionnaires ont des poils
  urticants reliés à des glandes à venin  le
  contact entraîne une irritation parfois
  importante. Aux Etats Unis on cite megalopyge
  opercularis qui provoque une douleur intense et
  des signes généraux.
• Les fourmis des Etats Unis  fire ants 
  provoquent des réactions locales importantes
  parfois nécrotiques.

73
LES ENVENIMATIONS PAR ANIMAUX MARINS

• LES POISSONS VENIMEUX opercules et nageoires
  avec des épines venimeuses.
• Les vives - trachinidés en Méditerranée et
  Océan Atlantique 
• - la petite vive (Echiichtys vipera), la grande
  vive (Trachinus draco). Enfouies dans le sable,
  ne laissant dépasser qu'une partie de la tête et
  les épines vénimeuses de sa nageoire dorsale le
  baigneur marche dessus, le pêcheur peut être
  blessé par les épines operculaires au cours de la
  manipulation, même du poisson mort récemment.
• Le venin contient des enzymes protéases,
  phosphatases, lipases et des toxines non
  dangereuses chez lhomme.

74
Les envenimation par les vives

• Signes cliniques
• Douleur très intense, œdème local, livide et
  violacé 
• signes généraux, malaise hypotension,
  tachycardie, dyspnée, sont surtout liés à la
  douleur.
• Lévolution parfois paresthésies persistantes,
  hyperesthésie cutanée et une zone nécrotique
• Conduite à tenir immédiate
• - désinfection, approche dune source de chaleur
  pendant 1 à 2 minutes (cigarette, sèche cheveux),
  puis de froid (glaçon enveloppé), a un bon effet
  antalgique (choc thermique).

75
Les envenimation par les vives

• - traitement empirique sur les cotes bretonnes 
  arroser durine la zone piquée. On vérifie la
  présence éventuelle dun fragment dépine qui
  sera retiré
• - prophylaxie antitétanique mise à jour,
  antibiothérapie éventuellement.
• A lhôpital
• Les cas de blessure du visage, du tronc, de
  labdomen, dans une articulation, justifient une
  surveillance hospitalière.

76
Les envenimations par animaux marins - rascasses,
scorpénidés

• Poissons daspect étrange, plusieurs aiguillons
  venimeux sur les nageoires dorsale ventrales
  anale et sur les opercules.
• Piqûre très douloureuse, pouvant être syncopale,
  avec saignement et œdème.
• Signes généraux rascasses tropicales poissons
  zèbre, rascasse volante, pterois volitans. 
  troubles digestifs, neurologiques, paresthésies,
  paralysies, troubles cardiovasculaires 
  défaillance cardiocirculatoire, asthénie. En
  aquarium la toxicité est moindre.
• Le traitement est identique à celui des piqûres
  de vives.

77
Les envenimations par animaux marins -
uranoscopes, poissons pierre

• Les uranoscopes - uranoscopidés
• Poissons astronomes , rascasse blanche  leur
  piqûre pendant la période de reproduction est
  douloureuse avec une tuméfaction importante.
• Les poissons pierre - synancée dans le Pacifique
  et lOcéan Indien sont les poissons les plus
  venimeux. Douleur syncopale, œdème extensif,
  signes généraux sévères  troubles digestifs,
  choc, paralysie respiratoire, convulsions.
• Traitement local chaud puis froid,
  désinfection, antalgique et traitement
  symptomatique.
• Un sérum antivenimeux existe en Australie où ces
  envenimations sont fréquentes et sévères.

78
Les envenimations par animaux marins - les raies
armées

• Les raies armées - dasyatidés aiguillon
  venimeux
• sur la queue.
• Blessure profonde, anfractueuse, douleur très
• intense, engourdissement, œdème, pétéchies,
• phlyctènes, nécrose.
• Signes généraux   sueurs, hypotension,
• crampes, convulsions, hémolyse, hyperesthésie
• cutanée, œdème localisé persistant qlq jours
• Traitement chaleur, désinfection, recherche de
• débris de laiguillon. Antibiotiques surinfection
  
• blessure de labdomen, de la face, du thorax, du
• périnée, ou articulaire surveillance
  hospitalière.

79
Les envenimations par animaux marins - les
silures, les murènes

• Les silures poisson-chat
• Les espèces vivant en eau douce dans les régions
  tempérées sont peu dangereuses, par contre les
  espèces intertropicales sont particulièrement
  venimeuses.
• Plaie dilacérée, douleur très intense, œdème,
• surinfection, gangrène locale. Même traitement
  local que pour les vives.
• Les murènes
• Dangereuses par leur morsures  la salive est
  hémolytique et neurotoxique. Le risque infectieux
  de la morsure est aggravée par les souillures
  interdentaires putréfiées.

80
Les serpents de mer - hydrophidés

• Communs en zone tropicale, océan pacifique,
  indien, les envenimations sont peu fréquentes.
• Leur venin est très toxique, pauvre en enzymes
  mais contient des neurotoxines et des cliniques
  myotoxines.
• Signes
• morsure peu douloureuse. traces de morsures
  fines, sans signes locaux. Rapidement myalgies,
  paralysies, convulsions, rhabdomyolyse,
  insuffisance rénale. 
• Traitement symptomatique, un sérum antivenin est
  préparé en Australie contre les plus communs 
  Enhydrina schistosa et Notechis scutatis, actif
  sur les autres.

81
LES INVERTEBRES VENIMEUX

• Les Cnidaires, regroupant méduses, anémones de
  mer et coraux ont sur les tentacules des
  cnidocytes ou nématocytes, organes urticants et
  venimeux, composés dune capsule contenant un
  filament dévaginable. Lors dune stimulation par
  effleurement, ce filament jaillit et projette
  ainsi venin de la capsule  la composition du
  venin est variable selon les espèces.

82
LES MEDUSES

• Communes sur les côtes françaises, pelagia
  noctiluca. Mêmes desséchées elles peuvent
  provoquer des lésions.
• Signes cliniques
• - douleur intense, à type de décharge
  électrique, puis sensation de brûlure, la lésion
  est éryhtémateuse selon le trajet du contact avec
  les tentacules, parfois phlyctenulaire  la
  récurrence de la douleur est possible et une
  coloration violacée de la peau peut persister.
• - signes généraux exceptionnels en France.

83
LES MEDUSES

• Conduite à tenir immédiate
• Rincer à leau de mer, ou avec une solution
  dacide acétique à 5(vinaigre). Si les
  tentacules restent adhérents sur la peau,
  appliquer du sable, ou de la mousse à raser, sans
  frotter, de façon à ne pas faire éclater les
  cnidocytes. Gratter ensuite prudemment pour ôter
  les débris de tentacules avec le bord rigide dun
  carton ou dune carte de crédit. La douleur
  persistante peut être traitée par la chaleur.
• Le prurit est traité par antihistaminiques.

84
LES MEDUSES

• En Australie  les cuboméduses, ou guêpes de mer,
   sea wasp, box jellfish  Chironex fleckeri,
  Chiropsalmus quadrumanus sont les plus
  redoutables  hypotension, spasmes musculaires,
  paralysie respiratoire, arrêt cardiaque . le
  décès peut être très rapide.
• Les recommandations sont  asperger les
  tentacules de vinaigre, traitement symptomatique,
  un sérum antivenimeux existe en Australie.

85
LES PHYSALIES 

• En Méditerranée et dans lAtlantique la
  Physalie Portuguese man of war , galère
  portugaise, physalia, a une longue chevelure de
  filaments garnis de nématocyste contenant un
  venin urticant.et neurotoxique.
• Douleur est intense, zone lésée érythémateuse,
  prurigineuse, avec papules.
• Signes généraux nausées, myalgies, frissons,
  troubles respiratoires et choc  décès si
  atteinte multiple.

86
LES CORAUX DE FEU

• Les coraux de feu
• Les Millepores Millepora, dans les eaux
  tropicales provoquent des lésions à leur contact
• - brûlure immédiate, prurit, érythème, puis
  cicatrice hyperpigmentée.
• - Traitement rinçage à leau de mer, puis avec
  une solution dacide acétique, comme pour les
  méduses.

87
LES ANEMONES DE MER

• Les anémones de mer de nos rivages, anemonia
  sulcata, actinia equia
• signes locaux, douleur intense, sensation de
  brûlure, érythème, parfois persistant quelques
  jours.
• es signes généraux absents en métropole, mais
  sévères en zone tropicale.
• Ttraitement symptomatique  antalgiques,
  corticoïdes locaux.

88
LES POULPES

• Les poulpes possèdent des glandes à venin
  reliées aux dents de leur bec.
• Loctopus vulgaris en Méditerranée provoque un
  engourdissement local, avec hypoesthésie
  passagère.
• Le poulpe aux anneaux bleus,  blue ringed
  octopus  hapalochlanena maculosa, est
  caractérisé par un venin contenant une
  neurotoxine, tetrodotoxine et des amines
  neuroactives.

89
LES POULPES

• Lenvenimation œdème local, paresthésies
  diffuses, troubles de la vue, troubles de
  conscience, paralysie ascendante, paralysie
  respiratoire, choc.
• Le traitement irrigation à leau chaude, et
  selon nécessité amines vasoactives, ventilation
  mécanique.

90
LES CÔNES

• Les cônes présents en zones tropicales, conus
  geographus, sont les plus dangereux  lappareil
  venimeux comprend une trompe protactile et des
  dents projetés comme des harpons dans la peau de
  la victime. Le venin contient es neurotoxines
  curarisantes.
• - Signes cliniques douleur intense,
  engourdissement local, œdème, suffusions
  hémorragiques, paresthésies, paralysie
  respiratoire, troubles de la vue, choc.
• - Traitement irrigation à leau chaude et
  traitement symptomatique.

91
LES ECHINODERMES oursins - étoiles de mer

• Les oursins de nos côtes ne provoquent pas
  denvenimation, par contre les débris dépines
  sont difficiles à enlever. Dans lIndopacifique
  des espèces sont venimeuses  douleur, érythème,
  œdème, paresthésies, paralysies  traitement
  nettoyage de la plaie, désinfection, vérifier la
  persistance dans la plaie d'un morceau
  d'aiguillon (radiographie des parties molles),
  extraction.

92
LES ECHINODERMES oursins - étoiles de mer

• Les étoiles de mer ne sont généralement pas
  dangereuses.
• Une espèce est dangereuse dans les récifs
  corraliens indopacifiques, taraméa, achantaster
  planci douleur intense, nausées, paralysies
  rares. Traitement  symptomatique  eau chaude,
  analgésiques.

93
Envenimations par animaux marinsles points
importants

• Sur nos côtes signes locaux souvent intenses.
  Douleur parfois syncopale risque de noyade.
• Signes généraux importants lors d envenimations
  exotiques
• - Envenimations par les poissons traitement par
  la chaleur, suivi de froid pour certains auteurs.
  
• - Envenimations par cnidaires  méduses,
  anémones, coraux lavage à leau de mer ou à
  lacide acétique, ablation des fragments de
  tentacules par crème à raser, et grattage pour
  enlever les nématocytes. Extraire les fragments
  dépine.
• - Prophylaxie antitétanique. Risque dinfection

94
POUR EN SAVOIR PLUS

• DE HARO L. Animaux toxiques  envenimations et
  intoxications in DANEL V, BARRIOT P eds
  Intoxications aiguës en réanimation, Arnette
  Paris 1999, 580-610
• DE HARO L . Intoxications par les venins. Rev
  Prat 2000 50 401-6
• KARLSON-STIBER C, PERSSON H. Envenimations par
  morsures de serpents in JAEGER A, VALE JA
  Intoxications aiguës Elsevier Paris 1999, 416-30
• GOYFFON M, CHIPPAUX JP. Animaux venimeux
  terrestres Editions techniques, Encycl Méd Chir
  (Paris France) Intoxications pathologie du
  travail 16078 A10, 4 1990 14 p

95
POUR EN SAVOIR PLUS

• MION G, RÜTTIMANN M, OLIVE F. Morsures de
  serpents in SAISSY ED Urgences et Réanimation en
  milieu militaire, Arnette 1999 339-362
• PELGRIM JP, MEULEMANS A. Piqûres dhyménoptères
  en salle durgence. Réanim Urgences 1999  8 
  633-637
• SCIARLI RJ, DE HARO L. Principales intoxications
  et envenimations par animaux marins. Concours
  médical, 1999 121 2003-20100
• DE HARO L Les envenimations par les serpents de
  France et leur traitement. Presse Med 2003 32
  1131-7

96
NOTES

• Exposition oculaire jet de venin irritation
  transitoire irrigation abondante
• Un serpent décapité
• Crofab 2 cas danaphylaxie
• Vipère de Russell Daboia russelli siamensis
  spécifique antivenin
• Evolution à long terme denvenimation par
  rattlesnake 1 mois
• Venin IV traitement par CroFab,
• Trimeresurus albolabris Exotic snake envenomation
  by trimeresurus albrolabris Hedge M, White S J
  Toc Clin Tox 2003 41 516 abstract

97
NOTES

• Serpents - toxines Neurotoxines paralysies nerfs
  craniens
• Myotoxines
• Toxines procoagulantes
• Toxines procoagulantes thrombotic
• Toxines hémorragiques
• Plaquettes
• Cardiotoxines
• Néphrotoxines
• Allergeniques
• Hypotension
• Non spécifiques

98
NOTES

• scorpions
• Douleur intense
• Neurotoxines cholinergique et adrénergique
  effets cardiaques
• Efficacité du sérum discutée

99
NOTES

• Syndromes toxiques - araignées
• Latrodectisme douleur, sueurs piloérection HTA
  somnolence, douleur abdominale
• Loxiocelisme signes locaux sévères effets
  systémiques hémolyse, choc défaillance
  multiviscérale
• Phoneutrisme Brésil neuroexcitation priapisme
• Australian funel web neuroexcitation, OAP
  antivenin
• Necrotique

100
NOTES

• Envenimations marines Box Jellyfish Chironex
  Fleckeri
• Chiropsalmus quadrigatus
• Chiropsalmus quadrumanus
• Physalia physalis
• Antivenin chironex fleckeri
• Poisson pierre Synancéessynanceia trachynis
  horrida, verrucosa antivenin Melbourne