Le risque cardio-vasculaire global

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Le risque cardio-vasculaire global

• Module Optionnel Médecine Générale DCEM 3
• Pr Philippe HOFLIGER
• Dr Nicolas HOGU

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Item 129 FRCV et Prévention
Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique. Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire, et les stratégies individuelles et collectives.
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Item 179 Prescription dun régime diététique
Argumenter les facteurs favorisant l'adhésion aux régimes diététiques. Principes de prescription des principaux régimes diététiques.
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Item 233 Diabète sucré de ladulte
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
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PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE

• OBJECTIFS 
• Évaluer le risque cardio-vasculaire individuel
  dun patient
• Mettre en œuvre les stratégies de prévention
  adaptées à chaque niveau de risque
• Informer sur les objectifs à atteindre sur
  lensemble des facteurs de risque

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DEFINITIONS

• Un FDR une caractéristique mesurable qui
  indique une probabilité de développer une maladie
• Le Risque CV risque de survenue dévénements
  coronariens, cérébrovasculaires, pathologies
  vasculaires périphériques, insuffisance cardiaque

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Une population française exposée
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• Tabac 34 de fumeurs en France
• HTA 8 millions de français hypertendus
• Diabète 1,2 à 1,5 millions de diabétiques en
  France (90 de diabète de type 2)
• Dyslipidémie plus de 40 des sujets de plus de
  50 ans ont un taux de LDL-c gt 1,55 g/l

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PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE

• MESSAGES 
• Quel que soit lâge, la prévention primaire ou
  secondaire ne peut reposer sur une prise en
  charge limitée à lun des facteurs de risque mais
  nécessite lévaluation du risque
  cardio-vasculaire global.
• Toute proposition de changement de comportement
  doit être accompagnée de la mise en place des
  conditions de lappropriation de cette démarche
  par nos patients.
• Plus le risque est élevé, plus lintervention sur
  les facteurs de risque est efficace notamment en
  cas dhypercholestérolémie.

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Facteurs de risque pour estimer le risque
cardio-vasculaire global

• Age (gt50 ans chez lhomme et gt 60 ans chez la
  femme)
• Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis
  moins de 3 ans)
• Antécédents familiaux daccident cardiovasculaire
  précoce
• Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55
  ans chez le père ou un parent du 1er degré de
  sexe masculin
• Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65
  ans chez la mère ou un parent du 1er degré de
  sexe féminin
• AVC précoce (lt 45 ans)
• Diabète de type 2 traité ou non traité
• HTA permanente traitée ou non
• Dyslipidémie
• LDL-cholestérol ? 1,60g/l (4,1mmol/l),
• Ou HDL-cholestérol ? 0,40g/l (1 mmol/l) qq soit
  le sexe.
• Facteur protecteur HDL ?0,60 (1,5 mmol/l)
  soustraire alors un risque au score

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Approches du risque cardiovasculaire

• 1) Approche risque par risque
• Prise en charge isolée de chaque FDR à partir
  dun seuil défini arbitrairement
• Conduit à sur traiter ou sous traiter certains
  patients
• 2) Approche globale plus légitime
• Le risque cardiovasculaire absolu (RCVA) est un
  calcul du risque à léchelle dun individu
  permettant de définir un seuil thérapeutique et
  destimer le bénéfice dune intervention
  thérapeutique. Cest un outil au service de la
  décision médicale.

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Le risque cardiovasculaire GLOBAL
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• Lestimation du RCV global repose sur
• Soit la sommation des facteurs de risque, chacun
  étant considéré comme binaire (présent ou absent)
  et ayant un poids identique
• Soit des modélisations statistiques prenant en
  compte la valeur effective de chacun des FDR
  modèle de Framingham et SCORE
• Il ny a pas de consensus concernant le choix de
  la méthode destimation de ce risque

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Patients à haut risque CV
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• ATCD dévènements cardiovasculaires
• Maladie coronaire avérée angor stable ou
  instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux
  documenté
• Maladie vasculaire avérée AVC ischémique, AOMI
  stade II
• Diabète type 2 sans ATCD cardiovasculaires et
• Soit atteinte rénale albuminurie gt 300 mg/24 h
  ou clairance lt 60 ml/min
• Soit diabète gt 10 ans et au moins 2 FDR
• Risque de faire un événement coronarien dans les
  10 ans gt 20 (calcul du risque sur SCORE ou
  Framingham)

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Le RCV est multifactoriel

• Étude de Framingham
• Etude observationnelle de cohorte 5 345 hommes
  et femmes de 30 à 74 ans suivis pendant 12 ans à
  partir des années 70
• À côté de lHTA et de la dyslipidémie rôle
  majeur de lâge, du tabac, du diabète
• Notion de Risque CardioVasculaire global

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Calcul du risque cardiovasculaire absolu modèle
de Framingham

• Calcul de la probabilité de présenter un
  évènement coronarien dans les 10 ans à venir
• Modèle de Framingham (étude de cohorte réalisée
  aux USA ) 5345 hommes et femmes suivis 12 ans
• 7 variables indépendantes âge, sexe, PA
  systolique, HDL/CT total, diabète, HVG
• Limites type de population, absence de nombreux
  facteurs, certains facteurs continus pris en
  compte de façon qualitative (tabac, diabète, HVG)
• Population française nécessite un ajustement
  (diviser le risque obtenu par un facteur 2 à 3
  selon lâge et le sexe)

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Calcul du risque CV absolu

• Modèle européen SCORE
• Dérivé de létude de 200 000 individus de 11 pays
  européens suivis pendant 13 ans
• Tables de couleur risque de mortalité CV à 10
  ans en fonction de Age/sexe, CT, PA systolique,
  tabagisme
• Ne tient pas compte du diabète, des ATCD
  familiaux
• Tient compte des caractéristiques géographiques
  (population française modèle bas risque)

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ESC 2003 SCORE
Bas Risque Belgique, France, Grèce, Italie,
Luxembourg, Espagne, Suisse, Portugal
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ESC 2003 SCORE
Haut Risque
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RÔLE du médecin généraliste

• Identification et dépistage des FDR
• Évaluation de lensemble des FDR du sujet
• Recherche de FDR modifiables et non modifiables
• Prise en charge dun FDR identifié fonction de la
  présence ou non dautres FDR
• Personnaliser les stratégies thérapeutiques
• Information du patient score de risque mesuré
  (?), objectifs à atteindre

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

• Antécédents familiaux
• Seuls les accidents cardiovasculaires précoces
  sont à prendre en compte, c'est-à-dire avant 55
  ans chez un homme et avant 65 ans chez une femme.
• Ne seront considérés comme significatifs que les
  accidents survenus chez le père, la mère ou un
  parent du premier degré  IDM, Mort subite, AVC
  précoce avant 45 ans
• La survenue dun décès dorigine coronarienne
  chez un parent augmente de 30 le risque de
  maladie coronarienne chez les enfants.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

• Le tabac
• Le tabac prédispose tout particulièrement au
  risque de maladie coronarienne (risque
  dinfarctus du myocarde et de mort subite X 5) et
  dartériopathie des membres inférieurs (Risque
  majeur des AOMI avec RR x 2 à 7)
• De façon générale, le risque relatif datteinte
  vasculaire est dautant plus élevé que le sujet
  est plus jeune.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

• Le tabac
• La poursuite du tabagisme après lapparition de
  la maladie aggrave fortement le pronostic 
  Maladie coronarienne, le risque de décès X 1,5 à
  2,5.
• Il est essentiel dobtenir larrêt du tabac chez
  lhypertendu, en particulier parce que le
  bénéfice dune réduction de la TA est moindre
  chez les fumeurs que chez les non fumeurs,
  contrairement aux autres groupes de patients à
  haut risque (diabétique, coronarien,
  hyperlipidémique)

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

• Le tabac
• A linverse, le sevrage tabagique entraîne un
  bénéfice important et précoce.
• En prévention primaire, 2 à 3 ans après le
  sevrage, le risque coronarien ne diffère plus
  significativement de celui des non fumeurs.
• Nb de vies sauvées par larrêt du tabac pour 1000
  patients coronariens arrêtant de fumer gt au
  bénéfice obtenu par la correction de
  lhypercholestérolémie ou lHTA avec un coût
  moindre.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

• Lhypertension artérielle
• Les grandes études épidémiologiques ont montré
  que la relation pression artérielle/risque
  cérébral était beaucoup plus étroite que la
  relation pression artérielle/risque coronarien.
• Le traitement anti-HTA réduit de façon nettement
  plus marquée le taux de survenue des accidents
  vasculaires cérébraux (30 à 40 suivant les
  populations considérées) que le taux daccidents
  coronariens (10 à 15)
• HTA systolique plus délétère que HTA diastolique

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

• Les dyslipidémies
• Lien entre hypercholestérolémie et maladies par
  athérosclérose particulièrement bien établi,
  essentiellement pour les pathologies
  coronariennes.
• La relation est toutefois très atténuée chez les
  femmes et les sujets âgés de plus de 65 ans.
• La relation est positive avec le risque
  dartériopathie des membres inférieurs (mais la
  cholestérolémie est un facteur de risque moindre
  à ce niveau que le tabac ou le diabète).
• La relation est discutée concernant les accidents
  vasculaires cérébraux, la cholestérolémie
  représentant bien sûr essentiellement un facteur
  de risque des AVC ischémiques et liés à une
  pathologie carotidienne.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

• Les dyslipidémies Le HDL-Cholestérol
• Une augmentation du HDL-C de 0,01 g/l
  saccompagne dune diminution du risque
  coronarien de 2 chez lhomme et de 3 chez la
  femme. Il faut souligner toutefois que la
  concentration de HDL-C est abaissée par le
  tabagisme, lhypertriglycéridémie, et quà
  linverse la consommation dalcool et surtout les
  oestrogènes augmente la concentration de HDL-C.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

• Les dyslipidémies
• Lhypertriglycéridémie 
• Avant tout, traitement diététique spécifique pour
  valeurs entre 2 et 4 g/l.
• Au-delà de 4 g/l, si diététique insuffisante,
  traitement par fibrates peut être justifié pour
  limiter risque de pancréatite aiguë (à partir
  dun taux de 10 g/l).
• Aucune étude dintervention na montré que la
  baisse des triglycérides entraînant une
  diminution significative de la morbidité
  cardiovasculaire.
• Lhypo-HDL-émie  justifie et nécessite la
  correction de lhypertriglycéridémie, léquilibre
  du diabète, la correction de la surcharge
  pondérale (règles diététiques et pratique du
  sport).

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

• Le diabète
• Le diabète majore fortement le risque de maladie
  coronarienne.
• Risque multiplié par un facteur 3 chez la femme,
  2 chez lhomme  Ainsi le risque coronarien chez
  la femme diabétique rejoint celui de lhomme non
  diabétique.
• La mortalité coronarienne est aussi élevée chez
  un diabétique nayant pas fait dinfarctus, que
  chez un non diabétique ayant déjà fait un
  infarctus (20 versus 19 à 7 ans)  le diabète
  pèse donc aussi lourd quun antécédent
  dinfarctus.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

• Le diabète
• Léquilibre du diabète lui-même a surtout un
  impact préventif vis-à-vis des complications
  liées à la micro angiopathie (rétinopathie,
  néphropathie).
• Le contrôle des autres facteurs de risque est
  essentiel pour son impact sur la macro
  angiopathie 

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

• La surcharge pondérale
• La surcharge pondérale, et bien sûr lobésité,
  sont associées à un risque coronarien nettement
  accru. Ce risque est en partie dépendant de
  limpact de la surcharge pondérale sur les autres
  facteurs de risque. Ainsi plus de 75 des
  hypertensions sont en partie dues à la surcharge
  pondérale  de même la surcharge pondérale
  favorise lémergence des dyslipidémies et du
  diabète.
• Lexcès dadiposité abdominale (répartition de
  type centrale ou androïde) majore de façon
  beaucoup plus significative encore le risque.