Peut-on refuser en r

1
DESC de Réanimation Médicale St Etienne 30 mai
2005
Peut-on refuser en réanimation un patient porteur
d une affection onco-hématologique?
Guillaume Thiéry Réanimation Médicale Hôpital
Saint Louis
2
Allô, ici le senior dhémato, jaimerais que tu
viennes voir un patient qui a \\4 ç_at_y..??
Et m.
3
Il y a 15 ans...

• Mauvaise réputation des patients
  donco-hématologie en réanimation
• Mauvais pronostic suspecté des maladies malignes
•  Ca ne vaut pas le coup 
• Mauvais pronostic en réanimation, mortalité
  élevée 57 à 78
• Lloyd-Thomas AR. BMJ 1988
• Brunet F. Intensive Care Med 1990
• Situations cliniques mal connues des réanimateurs
• Charge de travail lourde, coût élevé
• 30 du budget des médicaments liés à 4
  médicaments spécifiques en réanimation médicale à
  St Louis (T2A certes)

4
Il y a 15 ans patients OH ventilés
5
Il y a 15 ans...
Is Intensive Care Unit Justified for Patients
with Hematological Malignancies? Brunet F.
Intensive Care Med 1990
6
De 1990 à nos jours
1990
2003
7
Depuis 15 ans Amélioration du pronostic
1991 - 1993 1993 - 1995 1995 - 1997
1997 - 1999 Patients 7
13 25 32 Survie
hosp 0 2 7
11
0 or 1 défaillance Patients 7
11 18 24 Survie hosp
0 2 7 10


2 défaillances Patients 0 2
7 8 Survie hosp
0 0 0 1

8
Expérience St Louis 1990 - 2002
N Admissions
9
Mortalité depuis 2000
10
(No Transcript)
11
Lamélioration du pronostic

• Amélioration du pronostic en hématologie et en
  oncologie
• Nouvelles molécules de chimiothérapie
• Nouveaux protocoles
• Facteurs de croissance hématopoïetiques
•  supportive care 
• Amélioration du pronostic en réanimation
• Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non
  invasives (VNI)
• Prise en charge plus précoce
• Amélioration de la sélection des patients
• Réflexions en amont (hématologues et oncologues)
• Réanimateurs moins  réticents 
• Meilleure identification des patients pouvant
  bénéficier de la réanimation

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Lamélioration du pronostic

• Amélioration du pronostic en hématologie et en
  oncologie
• Nouvelles molécules de chimiothérapie
• Nouveaux protocoles
• Facteurs de croissance hématopoïetiques
•  supportive care 
• Amélioration du pronostic en réanimation
• Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non
  invasives (VNI)
• Prise en charge plus précoce
• Amélioration de la sélection des patients
• Réflexions en amont (hématologues et oncologues)
• Réanimateurs moins  réticents 
• Meilleure identification des patients pouvant
  bénéficier de la réanimation

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
18
Cytogénétique des LAM et pronostic
19
Cytogénétique des LAM et pronostic
20
L apport des facteurs de croissance
Lymphomes non hodgkiniens, sujets âgés Même
chimiothérapie avec ou sans G-CSF

• Raccourcit la durée de laplasie
• Moins dépisodes infectieux
• Permet daugmenter les doses de chimiothérapie
• Permet lautogreffe de cellules souches

G-CSF
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(No Transcript)
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Lamélioration du pronostic

• Amélioration du pronostic en hématologie et en
  oncologie
• Nouvelles molécules de chimiothérapie
• Nouveaux protocoles
• Facteurs de croissance hématopoïetiques
•  supportive care 
• Amélioration du pronostic en réanimation
• Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non
  invasives (VNI)
• Prise en charge plus précoce
• Amélioration de la sélection des patients
• Réflexions en amont (hématologues et oncologues)
• Réanimateurs moins  réticents 
• Meilleure identification des patients pouvant
  bénéficier de la réanimation

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Apport des techniques non invasives

• Ventilation non invasive
• Techniques diagnostiques
• Diagnostics dinfections à champignons
• Scanner, antigénémie pour laspergillose
• Diagnostics viraux
• PCR, antigénémies
• Recherches non invasives (selles, sphère ORL,
  urines)
• PCR pneumocystis
• PCR toxoplasmose
• Place du LBA?

24
VNI chez les patients OH
25
VNI chez les patients OH
Mortalité
21/48 (43.7)
34/48 (70.8)
26
Prise en charge précoce du choc septique
88 patients 19 greffés de moelle, 47 patients
neutropéniques 68 patients ventilés 22 patients
dialysés
J Larché, Intensive Care Med 2003
27
Prise en charge précoce du choc septique
Larché J, Intensive Care Med 2003
28
Syndrome de lyse

• Situation fréquente.
• Mortalité intrinsèque?
• Impact sur le pronostic à long terme
• Complique la prise en charge de linduction
• Adaptation des doses de chimiothérapie,
  dantibiotiques.
• Complexité propre de lépuration extra-rénale 
• Prise en charge précoce en réanimation
• On sait mieux éviter les pièges
• Début progressif de la chimiothérapie
• Pas d alcalinisation
• On débute plus précocement l épuration
  extra-rénale 

29
Induction de Leucémie Aiguë

• Identifier les patients à risques
• -gt admission précoce ET traitement  agressif 
• LAM 4 ou 5
• Forte masse tumorale
• Altération de la fontion rénale avant
  chimiothérapie
• Début progressif de la chimiothérapie (1/2 dose
  J1)
• Mise en route rapide, voire préventive dune
  épuration extra-rénale
• Début plus précoce des antifongiques
• Support transfusionnel
• Bientôtapport de la biologie moléculaire.

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(No Transcript)
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Lamélioration du pronostic

• Amélioration du pronostic en hématologie et en
  oncologie
• Nouvelles molécules de chimiothérapie
• Nouveaux protocoles
• Facteurs de croissance hématopoïetiques
•  supportive care 
• Amélioration du pronostic en réanimation
• Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non
  invasives (VNI)
• Prise en charge plus précoce
• Amélioration de la sélection des patients
• Réflexions en amont (hématologues et oncologues)
• Réanimateurs moins  réticents 
• Meilleure identification des patients pouvant
  bénéficier de la réanimation

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Sélection des patients

• Comment identifier les patients pouvant
  bénéficier de la réanimation?
• Quels éléments doit-on prendre en compte pour
  admettre un patients d onco-hémato en
  réanimation?
• Influence de la maladie sous-jacente?
• Influence de la maladie aiguë?
• Neutropéniques?
• Intérêt d une admission précoce?
• Y-a-t-il des facteurs pronostics de survie de ces
  patients en réanimation?

33
Influence de la neutropénie en réa
Mortalité ()
La neutropénie ninfluence pas le pronostic en
réanimation
Nombre de défaillances dorgane
Blot F. Eur J Cancer 1997
34
Scores de gravité à (ou avant) ladmission
SAPS II à J0
MPM 0
Thiéry G, J Clin Oncol 2005 Blot F, Crit Care Med
2001
35
Pronostic de la maladie sous-jacente
Réa
Massion P. Crit Care Med 2002
36
Pronostic de la maladie sous-jacente

• La vraie question nest pas  est-ce que la
  maladie sous-jacente va influencer le déroulement
  de la réanimation? 
• mais  est-ce que ça va servir à quelque chose?
   
• Létat général du patient permettra-t-il quil
  sorte de lhôpital?
• Y-a-t-il un projet thérapeutique après?
• Bémol allogreffe de moelle

37
Greffe de moelle et ventilation mécanique
Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996
125625-33
38
Greffe de moelle et ventilation mécanique
Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996
125625-33
39
Facteurs associés à ladmissionAnalyse
Multivariée
Décision dadmission ou de refus dadmission
Thiéry G, J Clin Oncol 2005
40
Refus dadmission
206 patients proposés
105 patients admis
Mortalité à J30 45.7
101 patients refusés
54 patients trop graves
47 patients pas assez graves
Mortalité à J30 74
Mortalité à J30 21
34 patients jamais admis
13 patients admis secondairement
Mortalité à J30 61
Mortalité à J30 13
Thiéry G, J Clin Oncol 2005
41

Pronostic des patients admis / refusés
Thiéry G, J Clin Oncol 2005
42
302 patients en service dhématologie 53
pneumopathies cliniques
43
Peut-on refuser un patient donco-hématologie en
réanimation?
Benoit D. Crit Care Med 2003
44
Critères dadmission

• État général
• Existence d un projet thérapeutique
• Admission précoce, y compris de patients  pas
  très graves 
• ..et après
• ...ré-évaluation après ladmission

45
Évolution des défaillances dorganes
Entre J1 J5 Diminution de 2 ou plus ?
mortalité hosp 29 Augmentation d1 ou plus
? mortalité hosp 80
Massion P. Crit Care Med 2002
Larché J, Intensive Care Med 2003
46
Évolution des défaillances dorganes
Décédés
Survivants
Azoulay E. 2005
47
Délai avant ventilation et pronostic
Décédés
Survivants
Azoulay E. 2005
48
Conclusion stratégie dadmission
Début de traitement Induction de
chimiothérapie Complications spécifiques
(syndrome de lyse) Complications de laplasie
Admission  préventive 
Patients en échappement ou en soins palliatifs
Mauvais état général
Traitement maximalise
Traitement en salle
49
Admission LargeRéanimation dAttente
Admission pour 3 - 4 jours
Antibiothérapie Transfusion Ventilation Catécholam
ines Dialyse.
Projet thérapeutique clair
Ré-évaluation à J3-J5 Nb de défaillances
50
Merci
51
Cas Clinique

• Patient de 73 ans
• Hémopathie
• Myélome depuis 2001
• Chimiothérapie puis autogreffe en 2002.
• Récidive en 2003 Thalidomide-Dexaméthasone
  Echec
• Par ailleurs
• BPCO post tabagique. Tabagisme en cours.
• Cardiopathie ischémique Beta-Bloquants Iec
• Insuffisance rénale (myélome) 150 µmol/l
• Bon état général

52
Cas Clinique

• Septicémie sur KT il y 10 jours à SCN
• Ablation du KT
• Traitement insuffisant (pyostacine à domicile)
• Réhospitalisé depuis 5 jours
• Fièvre à 39
• Fortum Amiklin Vanco
• Thrombose partielle jugulaire et sous-clavière
  (site du KT)

53
Cas Clinique

• Évolution
• Persistance de la fièvre
• Hypotension (sepsis, Iec, Bêta-bloquants)
• Insuffisance rénale anurique (sepsis, Iec,
  aminosides, Myélome)

Appel du réanimateur
54
Questions

• Est-ce que vous allez le prendre?
• Est-ce quil faut le dialyser?
• Si les choses se gâtent jusquoù irez-vous?

55
Questions?
56
Pro
Con
Bon état général Volonté patient famille Prise en
charge simple si monodéfaillance rénale Volonté
de léquipe dhématologie Iatrogénie
Age Myélome en échec Espérance du vie d1
an Comorbidités Faible chance de récupération
rénale Encore moins de traitement si IRC Et
demain à la transmission???
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Con
Pro
Age Myélome en échec Espérance du vie d1
an Comorbidités Faible chance de récupération
rénale Encore moins de traitement si IRC Et
demain à la transmission???
Bon état général Volonté patient famille Prise en
charge simple si monodéfaillance rénale Volonté
de léquipe dhématologie Iatrogénie
58
Admission en réanimation

• Objectifs
• Antibiothérapie adaptée
• Remplissage
• Arrêt de la iatrogènie
• Vasopresseurs si besoin
• Dialyse
• Ventilation????

59
Évolution

• Apyrétique sous Vancomycine à doses suffisantes
• Restauration hémodynamique après arrêt des Iec,
  24 h de dopamine, remplissage modéré
• Persistance de lanurie
• Dialyse débutée en réanimation
• Mis en dialyse chronique
• Retour à domicile..bistrot-copains-belote
• Décès à 1 an (au pays)