PRISE EN CHARGE DES FORMES CLINIQUES DU PALUDISME

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PRISE EN CHARGE DES FORMES CLINIQUES DU PALUDISME

• Olivier Bouchaud
• Consultation du Voyage
• Hôpital Avicenne
• Bobigny

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Les enjeux dans le monde

• 3 à 500 M cas /an
• 90 Afrique
• 2 M DC/an
• 1,3 croissance /an
• ? résistance
• ? recherche

1 milliard de US pour 1 molécule
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Le paludisme dimportation

• ? 7000 cas/an
• 1/4 enfants
• 60 migrants africains
• Afrique
• P. falciparum 85
• Pas de prévention ou inadéquate
• mortalité 20 à 30 cas/an

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Cas n1

• Monsieur T., 36 ans, 78 kg, sans antécédent très
  particulier, originaire de Côte dIvoire et
  vivant en France depuis 14 ans vient consulter
  pour de la fièvre.
• Vous apprenez quil est revenu il y a 15 jours
  dun séjour en Côte dIvoire de 2 mois et quil a
  de la fièvre depuis 3 jours. Il a pris
  quotidiennement pendant ce séjour, semble-t-il
  assez régulièrement, 1 cp de chloroquine
  (Nivaquine) quil prend toujours.
• A lexamen Mr T. qui se plaint par ailleurs de
  céphalées et de troubles digestifs (petite
  diarrhée, dyspepsie) a une température à 368 et
  un abdomen normal (pas dhépato-splénomégalie) en
  dehors dun météorisme discret.

5
Cas n1

• Les résultats du bilan sont les suivants
• NFS leucocytes 4200/ mm3 (2200 PNN, 1600 Ly)
• Hb 13, 3 g /dL
• plaquettes 133 000/ mm3
• ALAT 1,4 x Nle
• Créatinine Na K Nl
• Frottis-goutte épaisse négatif

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Cas n1

• Que faites vous ?
• A) patient renvoyé chez lui avec un diagnostic de
  virose banale
• B) patient renvoyé chez lui avec un traitement
  présomptif dinfection entérique
• C) patient renvoyé chez lui avec le même bilan à
  refaire en cas de reprise de la fièvre
• D) patient renvoyé chez lui avec le même bilan à
  refaire le lendemain
• E) patient renvoyé chez lui avec un traitement
  oral présomptif de paludisme
• F) hospitalisation du patient pour bilan

7
Cas n1

• Réponse D, E et F sont acceptables

8
Cas n1

• Parmi les groupes de diagnostics présomptifs
  suivants (chaque groupe est classé par ordre de
  priorité), quel est celui qui vous paraît le plus
  adapté ?
• A) diarrhée infectieuse, grippe, paludisme
• B) typhoïde, grippe, arbovirose
• C) paludisme, diarrhée infectieuse, grippe
• D) arbovirose, diarrhée infectieuse, paludisme
• E) grippe, typhoïde, diarrhée infectieuse

9
Cas n1

• Réponse C

10
Cas n1

• Quels sont les éléments du tableau qui rendent le
  diagnostic de paludisme  décapité  probable ?

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Cas n1

• Réponse
• Tableau clinique compatible avec paludisme
• Prophylaxie inadaptée
• Imprégnation par chloroquine
• Association thrombopénie et hémoglobine limite

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Cas N1

• Quel traitement proposez vous?

13
Traitement curatifaccès simple
14
Comment bien instituer un traitement antipaludique

• Démarche en plusieurs étapes

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1. Dabord un (bon) diagnostic

• Y penser toute fièvre au retour de zone
  tropicale
• Les pièges
• Pas de fièvre
• Gastroentérite fébrile
•  décapité 
• Signes de gravité ?
• Critères OMS 2000
• Aggravation rapide
• Diagnostic despèce

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2. Hospitaliser ou non ?

• Critères Conf. Consensus 1999
• Pas de signe gravité, lt 5
• Pas de vomissements
• F-GE lt 2 h
• Pas de facteur de risque enfants, âge,
  isolement, morbidité,
• Pas de facteur de mauvaise adhérence (,)
• Hôpital proche
• Disponibilité immédiate effective de
  lantipaludique
• gt Fourniture aux Urgences ?

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3. Le choix de la molécule

• 3.1 les possibilités
• CQ
• SP - Fansidar
• Quinine
• Méfloquine
• Halofantrine
• Atovaquone-proguanil (Malarone)
• (co-artémether Riamet_at_)

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• 3.1.1 molécules  classiques 
• mécanismes daction mal connus vacuole
  digestive
• Amino 4 quinoléines chloroquine (Nivaquine)
• ½ vie longue, très variable 3 à 4 j
• Posologie 25 à 35 mg/kg sur 3 à 5 jours
• 10 mg/kg à H0 puis 5 mg/kg à H6, H24, H48 J4
  et J5
• Effets secondaires
• Troubles digestifs, prurit
• Surdosage troubles du rythme, troubles neuro-
  psychiques
• Au long cours/ fortes doses rétinopathie
• Indications
• Espèces non falciparum
• Rares falciparum sensibles

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• Amino-alcool
• quinine (orale/IV) (Quinine Lafran, Quinimax)
• Bonne absorption orale, ½ vie courte (5-8 h)
• Posologie 25 mg/kg/jour en 3 prises/j pendant
  7 j
• Effets secondaires
• Cinchonisme (acouphènes ), hypoglycémie
• Surdosage troubles du rythme ? jamais en IV
  directe
• Indications
• Accès simples / formes graves à P. falciparum
• grossesse
• méfloquine (Lariam)
• ½ vie longue (15 j)
• Posologie 25 mg/kg 2 à 3 prises/8 heures
• Effets secondaires
• Fréquents digestifs, vertiges, céphalées,
  trbles du sommeil
• Rares/graves convulsions, trbles psychiques /
  trbles du rythme
• Indications accès simples

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• Halofantrine (Halfan)
• Absorption faible et variable ½ vie longue (2-4
  j)
• 25 mg/kg 3 prises/6 heures à jeun
• 2èm cure J7 (dose plus faible 250 à 500 mg)
• Effets secondaires
• Tolérance générale très bonne
• Cardiaques
• Allongement fréquent du QTc
• Troubles du rythme  cliniques rares mais graves
• Indications accès simples

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• 3.1.2 médicaments en pratique non utilisables
• Fansidar (sulfadoxine-pyriméthamine)
• sulfamide retard
• ? effets secondaires peau
• Résistance Asie, Afrique Est/centre, amazonie
• Amodiaquine (Flavoquine)
• Proche de chloroquine
• Efficacité insuffisante
• Toxicité sévère possible
• Antibiotiques cyclines, macrolides, quinolones,
  cotrimoxazole
• Efficacité insuffisante ou activité trop lente

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• 3.1.3 nouvelles molécules
• Dérivés de lartémisinine (pas dAMM)
• Action rapide ½ vie brève
• ?sur 7 j ou associés à molécule à 1/2 vie
  longue
• Bonne tolérance
• Atovaquone-proguanil (Malarone)
• Mécanisme original
• Atovaquone mitochondrie
• Synergie avec proguanil
• Absorption faible ? prise alimentaire
• 1000/400 mg (4 cp) X 3 (J0/J1/J2)
• Bonne tolérance vomissements ?

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3.2. Critères de choix

• espèce
• P. non falciparum ? CQ
• (H0 10, H65, H245, H485 soit 25 mg/kg)
• contre-indications
• balance bénéfices/risques
• arguments pharmacodynamiques
• (coût)

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Contre indications

F
a
n
s
i
d
a
r


F
a
n
s
i
d
a
r


-

Allergie sulfamides

q
u
i
n
i
n
e

q
u
i
n
i
n
e

-

0 sauf ATCD de FBH (ou allergie)

M
M
é
é
f
f
l
l
o
o
q
q
u
u
i
i
n
n
e
e


-

ATCD convulsions, pb neuro
-
psychique

-

ATCD intolérance méfloquine

-

Dépakine, Insuffisance hépatique sévère

-

Grossesse

-

Relais dhalofantrine

-

ATCD de fièv
re bilieuse hémoglobinurique


H
H
a
a
l
l
o
o
f
f
a
a
n
n
t
t
r
r
i
i
n
n
e
e


-

ATCD troubles du rythme

-

Hypokaliémie, médic. allongeant QT

-

Insuffisance cardiaque

-

QT long

-

Grossesse

-

ATCD de fièvre bilieuse hémoglobinurique

M
a
l
a
r
o
n
e


-

Intolérance à lune des 2 molécules

M
a
l
a
r
o
n
e


-

Non recommandé pendant
la grossesse



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Bénéfices / risques

()

(
-
)


Q
u
i
n
i
n
e

Efficacité

Tolérance (acouphènes)

Q
u
i
n
i
n
e

Grossesse

TTT long (
-
gt compliance)

M
M
é
é
f
f
l
l
o
o
q
q
u
u
i
i
n
n
e
e


Efficacité

Effets secondaires

bénins



TTT court

Toxicité neuro
-
psychique


H
a
l
o
f
a
n
t
r
i
n
e

Efficacité

Cardiotoxicité ( rare
/grave)

H
a
l
o
f
a
n
t
r
i
n
e

ème


TTT court

Absorption (
-
gt 2
cure à J7)

Tolérance générale



M
a
l
a
r
o
n
e

Efficacité

vomissements

?

M
a
l
a
r
o
n
e

TTT court

médicament nouveau

?

Tolérance générale




P. falciparum résistant
Efficacité (non P. f) TTT court, tolérance
CQ
Résistance Afr Ouest allergie
monoprise
Fansidar
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Rationnel pharmacodynamique
Total parasites
1012
Limite détection
108
? ATQPG
104
A
HF
Q,SP
ATB
1 2 3 4 sem.
Adapted from N White
27
3.3 Classement

• atovaquone-proguanil (Malarone)
• quinine
• méfloquine
• halofantrine
• (pas de dérivés de lartémisinine en France)

28
3.4 Arbre décisionnel
accès à
P.
vivax
, ovale,
malariae
P.
falciparum
ê
chloroquine
pas de signes de gravité
ê
vomissements?
TTT oral
quinine IV
ß
NON OUI
à
hospitalisation?
NON
OUI
1
Malarone
1
Malarone
2 quinine
2 quinine
3
méfloquine
3
méfloquine
4
halofantrine
si pas de CI
EN URGENCE dans tous les cas

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4. suivi

• Ambulatoire ou hospitalisation (24h min.)
• J3, J7 (J28 OMS)
• NFS, ALAT, créatinine selon besoins
• Frottis-goutte épaisse
• Pas de reprise de chimioprophylaxie

30
Traitement de laccès grave
31
principes de base

• Urgence, en USI
• QUININE IV
• dose de charge puis 8 mg/kg/8h
• Surveillance
• Clinique (conscience) parasitologie
• dextro./4 h (enfant, F.enceintes ), ECG
• Quininémie (fraction libre ) ? 8 à 15 mg/l
• Relais per os
• artéméther IM uniquement si
• zone de  résistance  à la quinine (Asie
  sud-est)
• CI formelle à la quinine (ATCD de FBH, )

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traitements adjuvants

• ATB de  couverture  (gram -)
• expansion volémique  prudente 
• ? aggravation œdème lésionnel
• épuration extra-rénale si IRA
• précoce ? facteur pronostique
• dose quinine idem ? adaptation éventuelle/quininém
  ie (fraction libre)
• Exsanguinotransfusion intérêt non démontré
• ? Parasitémie gt 30 âge gt 50 ans
• héparine corticoïdes anti-convulsivants
  préventifs NON
  (sf chez lenfant)

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Autres formes rares (1)

• Paludisme viscéral chronique évolutif
• Traitement curatif  standard 
• ( en zone dendémie prophylaxie qq mois jusquà
  disparition de lanémie)
• Portage asymptomatique de plasmodium
• En France traitement
• En zone dendémie pas de TTT chez prémuni
• Portage de gamétocytes (non pathogènes)
• Normal après traitement
• En France si pas de notion de TTT traitement
  standard
• Paludisme congénital (nouveau né) quinine

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Fièvre bilieuse hémoglobinurique

• Déclenchée par quinine/MQ/HF
• Sensibilisations préalables multiples avec
   croisement  sur les 3 molécules
• Mécanisme mal connu Ac (plus quAg) de Pf Ac
  anti-antipaludique  hôte 
• Grande hémolyse/hémogobinurie
• CAT
• arrêt QUI/MQ/HF
• Si Pf prouvé ou probable Malarone (ou Fansidar)
• TTTsympto dialyse etc
• Théoriquement QUI/MQ/HF contre-indiqués ensuite
• gt Malarone ou Fansidar

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CHIMIOPROPHYLAXIE

• Prophylaxie
• dexposition

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Critères de choix

• Destination ? niveau de résistance
• France 0, 1, 2, 3 / OMS A, B, C
• Évaluation du risque
• Effets secondaires
• Contre indications
• durée
• Coût

bénéfices / risques
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Évaluation du risque ? variable

• Continents
• AFR 2 / mois
• Asie, Am Sud lt0,05
• Sous régions, Pays
• Transmission hétérogène
• AFR Sud, Thaïlande,
• Urbain / rural

? micro-géographie
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Ex. Asie

• Résistance ?
• risque faible
• ? Plaines / collines forestières
• 0 en ville

? souvent bénéfices lt risques
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conclusion

• Maladie rare (0,3 MG / an)
• gt antipaludiques mal connus / mal utilisés
• Priorité aux TTT courts
• Améliorer le suivi
• En préventif
• Rapport bénéfice / risque
• Afrique toujours !
• Ailleurs indications ?