Dr Louis Guillou

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Cours étudiants 4ème année Tumeurs des tissus mous

• Dr Louis Guillou
• Institut Universitaire de Pathologie, Lausanne, CH

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Tumeurs des tissus mous

• A quoi correspond le terme tissus mous ?

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A quoi correspond le terme tissus mous ?

• Tissus mous tissus conjonctifs (tissus
  mésenchymateux) du corps humain
• Inclus tissu adipeux, tissu fibreux, vaisseaux,
  nerfs périphériques, muscle lisse, muscle strié
• Exclus os, viscères, tissu hémo-lymphatique,
  méninges, système mélanocytaire

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(No Transcript)
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Tumeurs des tissus mous

• Lésions non néoplasiques (pseudo-tumeurs)
• Lésions néoplasiques
• Tumeurs bénignes
• Tumeurs de malignité intermédiaire
• Tumeurs malignes (sarcomes)

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Sarcomes des tissus mous

• Plan
• Généralités
• Classifications
• Causes et facteurs favorisants
• Diagnostic clinique, radiologique, anat. path.
• Traitement, pronostic, évolution
• Biologie
• Questions simples / réponses simples
• Questions en attente de réponse(s)

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Sarcomes des tissus mous

• Généralités
• Rares 0,5 à 1 des tumeurs malignes de ladulte
• Localisation ubiquitaire
• Nombreux types histologiques de morphologie,
  biologie et évolution différentes
• Source de problèmes pour faire le diagnostic,
  estimer le pronostic et mettre en place le
  traitement

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Sarcomes des tissus mous

• Classifications
• Classification histogénétique
• Classification morphologique
• Classification histopronostique

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Classification histogénétique des tumeurs des
tissus mous

• T. du tissu fibreux T. fibrohistiocytaires
• T. adipeuses T. musculaires lisses
• T. musculaires striées T. endothéliales
• T. périvasculaires T. synoviales
• T. mésothéliales T. nerveuses
• T. paraganglionnaires T. conjonctives
  pluritissulaires
• T. cartilagineuses et osseuses T. inclassées
• T. Diverses

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Tumeur desmoïde (tumeur bénigne mais localement
infiltrante de différenciation fibroblastique/myof
ibroblastique)
Rhabdomyosarcome alvéolaire (tumeur
mésenchymateuse maligne montrant des signes de
différenciation musculaire striée)
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Sarcomes des tissus mous

• Causes et facteurs favorisants
• Irradiation (RT externe, thorotrast)
• Phenoxyherbicides, chlorophénols (dioxine),
  dérivés arsénicaux (insecticides), chlorure de
  vinyle
• Lymphoedème chronique (angiosarcome )
• Immunosuppression (sarcome de Kaposi )
• Maladies génétiques neurofibromatose type I,
  syndrome de Li-Fraumeni, forme héréditaire du Rb,
  syndrome de Werner, ...

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Angiosarcome sur lymphoedème chronique secondaire
à une mastectomie pour cancer du sein
radiothérapie post-opératoire
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Sarcome de Kaposi au stade plaque chez un patient
immunodéprimé
Sarcome de Kaposi au stade nodulaire chez un
patient immunodéprimé
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Neurofibromatose de type 1 (Maladie de von
Recklinghausen)
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Sarcomes des tissus mous

• Localisation
• Extrémités inférieures 40 (cuisse )
• Tronc et rétropéritoine 30
• Extrémités supérieures 20
• Tête et cou 10

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Sarcomes des tissus mous

• Diagnostic clinique
• Masse
• Douleurs
• Syndrome de compression (vaisseaux, nerfs)
• Métastases (poumons, ganglions)
• Importance de lâge de survenue et de la
• localisation de la tumeur pour le diagnostic

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• Présentation clinique de 2 sarcomes
• sous forme de masse des tissus mous
• Rhabdomyosarcome pléomorphe
• Rhabdomyosarcome embryonnaire

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Sarcomes des tissus mous

• Radiologie (IRM, CT scan, angiographie,
  échographie)
• permet de préciser
• la situation de la tumeur (superficielle vs
  profonde)
• la taille (gt 5cm vs lt 5cm),
• les contours (nodule unique vs multiple)
• la présence de nécrose dans la tumeur
• les rapports avec les structures avoisinantes
  (nerfs, vx, os, viscères,...)
• la présence de métastases à distance (poumons,
  plèvres, foie, os)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Sarcomes des tissus mous

• Biopsie / examen anatomo-pathologique
• Pourquoi ?
• Faire le diagnostic de tumeur
• Dire si elle est bénigne ou maligne
• Dire sil sagit dun sarcome ou non
• Préciser le type histologique et le grade du
  sarcome
• Comment?
• Biopsie chirurgicale
• Biopsies au trocard (core biopsies)
• Cytoponction

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Sarcome synovial monophasique, grade 3
Liposarcome bien différencié, grade 1
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(No Transcript)
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Rhabdomyosarcome alvéolaire, grade 3, positif
pour la desmine (marquage cytoplasmique) et la
myogénine (marquage nucléaire)
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Microscopie électronique sarcomères
rudimentaires (B) dans rhabdomyosarc. alvéolaire
(A)
A
B
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Histoire naturelle des sarcomes

• Agressivité locale récidives locales dans 20 à
  30 des cas
• Risque métastatique métastases dans 30 à 50 des
  cas (poumons, ganglions)
• Survie globale (tous types histologiques
  confondus)
• 55 à 5 ans
• 40 à 10 ans

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Bilan dextension / staging

• Questions
• La tumeur est-elle localisée ou déjà métastatique
  ?
• Si localisée, la tumeur est-elle de bon pronostic
  ?
• Grade histologique ? (G1, G2 ou G3 ?) / type
  histol.
• Taille ? (lt 5cm vs gt 5cm)
• Situation ? (superficielle vs profonde)
• Stade TNM
• Si localisée, la tumeur est-elle opérable
  demblée ou nécessite-t-elle un traitement
  préalable ?

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Sarcomes des tissus mous

• Pronostic et traitement sont indissociables
• le plan de traitement dépend directement des
  facteurs pronostiques
• le pronostic à long terme dépend directement de
  la qualité du traitement initial

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Facteurs pronostiques influençant directement la
survie globale et la survie sans métastase
(critères utiles pour séparer les tumeurs de bon
pronostic de celles de mauvais pronostic)

• Type histologique
• Grade histologique
• Proportion de nécrose
• Nombre de mitoses
• Taille de la tumeur
• Profondeur de la tumeur

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Grade 1
Grade 3
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Survie sans métastase des léiomyosarcomes en fct
du grade (Coindre et al. Cancer, 2001)
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Facteurs pronostiques influençant directement la
survenue des récidives locales

• Qualité de lexérèse initiale
• Radiothérapie post-opératoire
• Grade histologique (moins important)

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Types et sous-types histologiques

• Certaines tumeurs ont un grade pré-déterminé de
  par leur histologie
• Tumeurs de faible grade liposarc. bien diff,
  DFSP, fibrosarcome infantile, MFH angiomatoïde,
• Tumeurs de haut grade (G3) sarcome dEwing/PNET,
  tumeur rhabdoïde, rhabdomyosarc alvéolaire, LPS
  pléomorphe, ostéosarcome, angiosarcome,.

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Modalités thérapeutiques des sarcomes

• Objectifs du traitement
• Contrôle loco-régional
• Contrôle de la diffusion métastatique
• Le traitement doit être
• efficace
• aussi conservateur et non délétère que possible

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Modalités thérapeutiques des sarcomes

• Les indications thérapeutiques dépendent des
  facteurs pronostiques
• Présence ou non de métastase(s)
• Type histologique de la tumeur
• Grade histologique, taille, situation
• Possibilité dun traitement conservateur demblée
• Le pronostic à long terme dépend directement de
  la qualité du traitement initial

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Modalités thérapeutiques des sarcomes

• Moyens à disposition
• Chirurgie
• Radiothérapie (RT)
• Chimiothérapie (CT)

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(No Transcript)
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Volumineux histiocytofibrome malin, G3, de la
cuisse
Lit tumoral après excision complète de la tumeur
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Excision complète dun sarcome la tumeur est
partout entourée par des tissus sains.
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Séquelles esthétiques après excision large dun
sarcome de la cuisse gauche
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Sarcomes des tissus mous

• Radiothérapie
• Pourquoi ?
• Enlever la maladie microscopique résiduelle
  potentielle
• Comment ?
• RT externe, brachythérapie, RT per-opératoire
• Complications
• Nécrose cutanée, fibrose, risque de tumeurs
  secondaires

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Sarcomes des tissus mous

• Chimiothérapie
• Pourquoi ?
• Enlever la maladie disséminée microscopique
  (métas)
• Modalités dadministration
• Néoadjuvant, adjuvant, palliative, CT dun mbre
  isolé
• Drogues efficaces doxorubicine, ifosfamide,
  dacarbazine, cyclophosphamide, cisplatine
  (associations type doxo-dacarbazine-ifosfamide,
  CYVADIC,...)
• Limites toxicité (hématologique, cardiaque),
  risque de tumeurs secondaires (leucémies)

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Excision marginale dun sarcome après perfusion
isolée dun membre par chimiothérapie (TNF alpha
Melphalan)
Nécrose post CT
Foyer tumoral résiduel viable
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Modalités thérapeutiques des sarcomes

• Au terme du traitement initial, il faut
• Surveiller les patients à long terme
• Détecter les récidives locales / métas le plus
  précocément possible
• Détecter et traiter les séquelles thérapeutiques
• déficits fonctionnels
• tumeurs induites par le traitement (enfants)

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Modalités thérapeutiques des sarcomes

• Importance de lapproche multidisciplinaire dans
  la prise en charge thérapeutique des patients
  porteurs dun sarcome. Equipe comprenant
• pathologiste
• chirurgien
• radiothérapeute
• oncologue
• physiothérapeute
• (psychiatre)

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Biologie des sarcomes des tissus mous
anomalies chromos.
Oncogènes (c-myc)
Facteurs de croissance (EGF, PDGF,...)
?
?

cellule normale
cellule maligne
Initiation
Promotion
-
Anti-oncogènes (p53, Rb,..)
?
?
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(No Transcript)
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Principales anomalies chromosomiques dans les
tumeurs malignes des tissus mous

• Histologie Anomalie Gènes en cause
• LPS bien différencié chrom géants / 12q13-q15
  séquences
• en anneaux
• LPS myx./cell. rondes t(1216)(q13p11) CHOP-TLS
  
• Sarcome synovial t(X18)(p11q11) SSX-SYT
• Sarcome dEwing/PNET t(1122)(q24q12) FLI1-EWS
• RMS alvéolaire t(213)(q35q14) PAX3-FKHR
• Sarcome à cell. claires t(1222)(q13q12) ATF1-EW
  S
• Chondrosarc. myx. extrasq. t(922)(q22q12) CHN-EW
  S
• DSRCT t(1122)(q13q12) WT1-EWS

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Sarcome synovial biphasique avec translocation
réciproque t(X18)
50

• Quel est lapport de la cytogénétique dans la
  prise en charge dun patient porteur dune tumeur
  des tissus mous?

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• sur le plan diagnostique
• Permet de faire la différence entre tumeur
  bénigne et tumeur maligne
• (ex lipoblastome vs LPS myxoïde, fibromatose vs
  MPNST, lipome pléomorphe vs LPS)
• Permet de faire la différence entre un sarcome et
  un autre sarcome morphologiquement semblable
• (ex sarcome synovial vs autre sarcome à cellules
  fusiformes, sarcome à cellules claires versus
  mélanome, RMS alvéolaire vs RMS embryonnaire...)

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• sur le plan pronostique
• Ex neuroblastome (del 1p et amplification de
  N-myc mauvais pronostic)
• Affinement du typage histologique avec
  implication pronostique (ex RMS alvéolaire
  versus RMS embryonnaire)
• Immunoexpression doncogènes et anti-oncogènes
• sur le plan thérapeutique
• Détection de récidives tumorales infra-cliniques
  (moelle osseuse, sang circulant)

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• Quel est lapport de la cytogénétique à la
  compréhension de la biologie des tumeurs des
  tissus mous ?

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• La présence danomalies chromosomiques nest pas
  synonyme de malignité
• (anomalies de 12q24 fréquentes dans lipomes,
  léiomyomes, et
• hamartomes pulmonaires,..)
• La majorité des sarcomes ne sont pas des tumeurs
  bénignes malignisées
• (lipome et liposarcomes ont une cytogénétique
  différente,...)
• Des lésions morphologiquement différentes peuvent
  correspondre à un seul et même type de tumeur
  (sarcome dEwing et PNET, DFSP et fibroblastome à
  cellules géantes,...)

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Sarcomes des tissus mous

• Réponses simples à des questions simples
• Est-ce que les sarcomes sont héréditaires? non !
  (sauf maladies familiales particulières)
• Est-ce que les sarcomes surviennent après un
  traumatisme non !
• Est-ce que les sarcomes sont contagieux? non !
• Est-ce que lon peut faire un diagnostic fiable
  de sarcome sans examen anatomo-pathologique? non
  !
• Est-ce que le traitement dun sarcome est
  laffaire dun seul médecin? non ! (importance du
  consilium , importance dun deuxième avis anat
  path)
• Est ce que lon peut guérir dun sarcome ? oui !

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Sarcomes des tissus mous

• Questions en attente de réponse(s)
• Doù viennent les tumeurs des tissus mous ?
• cellule souche commune?, initiation?
• Quels mécanismes président à la différenciation
  dans les tumeurs mésenchymateuses ?
• Quels mécanismes président à la dissémination
  métastatique ?
• Quels sont les mécanismes impliqués dans la
  réponse au traitement (CT et/ou RT)