Cas Clinique E'P'U' 200499

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Cas Clinique E.P.U. 20/04/99
 Une mauvaise migraine 
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Régulation

• Le 30/10/98 un chef d entreprise appel le centre
  15 pour une de ses employée âgée de 27 ans qui
  vient de présenter un malaise associé à une perte
  de connaissance initiale brève.
• Cette personne est bien consciente, sa
  respiration est normale, elle n a pas de trouble
  de la motricité.
• Le médecin régulateur décide l envoi d 1 VSAB.

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Bilan du VSAB

• Femme de 27 ans.
• Conscience normale.
• Pouls bien frappé et régulier à 86/mn.
• Pâleur, sueur.
• Absence de vomissement.
• Céphalée.

La patiente bénéficiera d un transport non
médicalisé, par les Sapeurs pompiers, vers un
service d urgence.
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Arrivée au Service d Accueil et de Traitement
des Urgences
ANTECEDENTS
Médicaux
- HTA - Syndrome dépressif - Allergie aux
acariens - Etat migraineux
Chirurgicaux
- Appendicectomie
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TRAITEMENT HABITUEL

• Traitement anti hypertenseur arrêté à
  l initiative de la patiente.
• Pilule contraceptive.
• Lysanxia / Anafranil .
• Diantalvic .

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CLINIQUE
NEUROLOGIQUE
Glasgow 15, légère somnolence Céphalée
diffuse Pas de notion de traumatisme, ni
d impact crânien Pas de signe de
focalisation Pupilles symétriques et réactives.
CARDIO-PULMONAIRE
Pression Artérielle 130/70 Oxymetrie du
pouls99.(AA)
DIGESTIF
Vomissements alimentaires.
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PARACLINIQUE

• Radiographie de thorax Absence d anomalie
  parenchymateuse.
• ECG Tachycardie sinusale.(100/mn)

2 voies veineuses périphériques(16et 18G) sont
posées, un bilan sanguin est prélevé, la patiente
reçoit 2 g de Prodafalgan, pour les céphalées.
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BIOLOGIE

• Glycémie1.2 g/l.
• Numération globulaire et formule sanguine
  normale.
• CRP 4 mg/l.
• Plaquettes 298 000/mm3
• Recherche de Barbituriques, Benzodiazepines,
  Antidépresseurs tricycliques Négative.
• Dosage de l alcoolémie 0.02 g/l
• Gaz du sang PH7.38 / PCO2 38,3 mmHg / PO2
  158.2 mmHg.

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EVOLUTION (1)
Aux urgences, La patiente est de plus en plus
somnolente, continue à vomir, ses maux de tête ne
s estompent pas et compte tenu de la notion de
malaise initial la prescription d un examen
tomodensitométrique cérébral est décidée.
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SCANNER CEREBRAL(sans injection)
 Volumineuse plage, spontanément hyperdense,
temporo-pariétale droite, correspondant à un
accident hémorragique, avec un léger dème
péri-lésionnel entraînant un effet de masse
modéré sur la ligne médiane et sur le système
ventriculaire homolatéral. Il existe du sang dans
le système ventriculaire homolatéral et dans le
V3 
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EVOLUTION (2)
Rapidement, l état neurologique de cette
patiente se dégrade, le score de Glasgow passe
sous la barre des 8, elle est intubée (voie
oro-trachéale sonde n7), ventilée, sédatée (
hypnovel / Fentanyl ) ( mise en place
d une sonde gastrique et urinaire ) et
transférée par le SAMU dans le service de
neurochirurgie du CHRU de Lille. Elle arrive en
état de coma cortico sous cortical sans déficit
périphérique, avec une réactivité en flexion,
adaptée à la stimulation douloureuse. Pupilles
réactives et symétriques.
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EVOLUTION (3)
Dans ce contexte clinique, il est réalisé une
artériographie cérébrale, ne mettant pas en
évidence des signes en faveur d une malformation
artérielle ou artério-veineuse. Compte tenu de
la relative bonne tolérance de cette hématome(pas
de signe de focalisation ni dengagement) et des
difficultés auxquelles on peut sattendre dans
l évacuation dun hématome intra-cérébral à
chaud, il n est pas retenu d indication
chirurgicale en urgence. Le lendemain, létat
clinique de la patiente saltère encore avec
l apparition d une mydriase nécessitant une
intervention neurochirurgicale pour évacuer cette
hématome.
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EVOLUTION (4)
Progressivement, l état clinique de Madame G. va
s améliorer permettant lextubation 12 jours
plus tard, et sa sortie vers un centre de
convalescence au bout de 2 semaines. Actuelleme
nt, la patiente va bien, elle na pas de
séquelle motrice,confusionnelle, ni mnésique
cependant persiste une hémianopsie latérale
homonyme gauche.
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Hématomes intra crâniens
? Hématomes faisant suite à un traumatisme
crânien HSD, HED, HIC.
Embolies.
?
Ischémiques
?
(Peuvent devenir hémorragiques secondairement)
? Accidents Vasculaires Cérébraux
?
Thrombophlébites.
?
Hémorragiques (10 des AVC) .
?
Hématomes ou Hémorragies cérébrales spontanées
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Hématome intra cérébral spontané ( HIS )

• Représente 10 des AVC.
• Fréquent chez l homme que chez la femme.
• Age de survenue variable, avec un pic entre 50
  et 70 ans.

Bien que se présentant au premier abord comme
spontanés, une étiologie peut être souvent mise
en évidence dans ces hématomes ...
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Etiologie

• Hypertension artérielle (53 )
• Traitements par anticoagulants et AAP TICLID (
  15 )
• Malformations Vasculaires ( 10 )

? Anévrismes souvent associés à une hémorragie
méningée, symptomatologie clinique brutale. ?
Malformations artério-veineuses (Angiomes)
Clinique plus progressive. ? Cavernomes. ?
Fistules artério-veineuses durales .

• Tumeurs qui saignent ( 4 ) Glioblastomes,
  métastases (mélanome/K rein)
• L angiopathie Amyloïde Fréquente à partir de
  65 ans.

?
Une proportion de 25 à 35 d hématomes restent
encore sans cause.
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Diagnostic
Y penser devant une céphalée à début brusque,
surtout si elle est associée à un vomissement ou
à une obnubilation.
Il doit être suspecté devant tout tableau de
coma, d hémiplégie ou de syndrome
cérébello-vestibulaire aigu ou subaigu.
Linstallation est dans les 2/3 des cas rapide
en quelques minutes. Dans 1/3 des cas, étalée sur
une à plusieurs heures.
La symptomatologie est très variable en fonction
du volume et du siège de l hématome (certains
hématomes de petite taille, reconnus par
l imagerie, peuvent rester cliniquement muets)
...
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LOCALISATION DES HIS
HEMISPHERIQUE
CERVELET
TRONC CEREBRAL
EXCEPTIONNELLEMENT
90 des HIS
PARFOIS
NOYAUX GRIS CENTRAUX / PROFOND
LOBAIRE
50 des HIS Hémisphériques
50 HIS H.
TEMPORAL PARIETAL
CAPSULAIRE EXTERNE
THALAMIQUE
souvent
FRONTAL OCCIPITAL
NOYAU CAUDE
rarement
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HEMISPHERIQUE
LOBAIRE
Pariétal
Temporal
Frontal
Occipital
- On peut retrouver tous les signes cliniques des
hématomes profonds. - Avec une fréquence moindre
des déficits moteurs et sensitifs, et une
fréquence plus élevée de manifestations
comitiales.
NOYAUX GRIS CENTRAUX / PROFOND
Capsulaire externe
Thalamique
Noyau Caudé
- Hémiparésie - Hémiplégie - Paresthésies -
Aphasie (Hémisphère majeur) - Vomissements -
Obnubilation
- Hémiplégie - Hémianopsie - Déviation du regard
vers le bas - Coma
- Céphalée - Vomissements - Raideur de nuque -
Désorientation - Troubles Mnésiques
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CEREBELLEUX
- Vertige brusque - Céphalée postérieure -
Nystagmus - Nuque raide et douloureuse
TRONC CEREBRAL
- Coma quadriplégique décérébration, pupilles
ponctiformes aréactives. - Locked in Syndrom
paralysie totale / communication par mouvements
oculaires. (La confusion est facile avec le
coma alors que le patient est parfaitement
conscient) - La clinique peut se limiter à
une atteinte oculomotrice ou à des paresthésies
ou à un déficit partiel si l hémorragie est
de petite taille. - Dés que la taille de
lhématome dépasse 1 cm la mort est de règle.
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IMAGERIE
Il doit être pratiqué en urgence dans tous les
cas.
Il permet d affirmer le diagnostic.
Il montre
une hyperdensité homogène, maximale en son
centre.

SCANNER
Il précise
le volume du saignement sa localisation
Il recherche
un effet de masse une inondation ventriculaire
/ une hydrocéphalie une dilatation
ventriculaire par
blocage des voies liquidiennes
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Toujours sans injection, si celui-ci ne montre
pas dhémorragie, alors linjection permet
parfois, de mettre en évidence une malformation
qui prend le contraste.
SCANNER
SCANNER DE SURVEILLANCE ?
- Devant toute aggravation - Hématome non opéré
j3 et j10. - En post opératoire
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IMAGERIE
Moins d intérêt que le scanner, dans le
diagnostic positif des hématomes intracerebraux
spontanés, car ne visualise pas l hématome les
premiers jours.
I R M
Facilite le dépistage des Malformations
Vasculaires.
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IMAGERIE
Dans les hématomes lobaires et les hémorragies
cérébro-méningées Recherche dune
malformation artérielle ou artério-veineuse.
ARTERIOGRAPHIE
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TRAITEMENT
Les hématomes profonds (noyaux gris centraux) et
ceux du tronc cérébral ne sont jamais opérés.
En cas dhydrocéphalie par hémorragie intra
ventriculaire
Dérivation ventriculaire externe
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LOCALISATION DES HIS
HEMISPHERIQUE
CERVELET
TRONC CEREBRAL
EXCEPTIONNELLEMENT
90 des HIS
PARFOIS
NOYAUX GRIS CENTRAUX / PROFOND
LOBAIRE
50 des HIS Hémisphériques
50 HIS H.
TEMPORAL PARIETAL
CAPSULAIRE EXTERNE
THALAMIQUE
souvent
FRONTAL OCCIPITAL
NOYAU CAUDE
rarement
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TRAITEMENT
Seuls les hématomes lobaire ou du cervelet seront
opérés
Indication chirurgicale demblée
-Existence de signes dengagement.
Indication chirurgicale différée
-Aggravation secondaire (engagement / HTIC) -ou
hématome symptomatique par effet de masse
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Admission dans un hôpital où lon peut faire un
scanner cérébral
Hématome noyaux gris centraux(profond) et tronc
hématome lobaire ou cervelet
Surveillance en milieu spécialisé pour
intervention rapide en cas  dapparition de
signes cliniques témoignant dun
engagement, dune HTIC, ou dun effet de masse
Surveillance en périphérie
Exception sujet, moins de 40 ans et /ou sans
facteur de risque, suspect dun
saignement en rapport avec une M.A.V.
qui pourrait bénéficier d un traitement
spécifique pour éviter la récidive dune
hémorragie.