Mningites S' pneumoniae: mortalit adultes

1
Méningites à S. pneumoniae mortalité (adultes)
Auteur Années n mortalité
() Durand 1962-1988 120 28 Schuchat
1995 117 21 Aronin 1970-1995
269 27 Fiore 1994-1996 109
14 Auburtin 1993-2000 80 25 De Gans
1993-2001 50 34 Pneumo Réa
2001-2003 155 48 (3mois) _____________________
_____________________________________ Tous
germes , Enfants adultes, Réanimation

2
Méningites à pneumocoques réduire la mortalité
et la morbidité ?

• Prévention (vaccination)
• Antibiothérapie la plus précoce possible
• Antibiothérapie appropriée demblée
• Réduction de lHIC
• Manipulation de la cascade inflammatoire ?
• Prévention et traitement précoce des
  complications nosocomiales

3
Méningites à pneumocoques réduire la mortalité
et la morbidité ?

• Prévention (vaccination)
• Antibiothérapie la plus précoce possible
• Antibiothérapie appropriée demblée
• Réduction de lHIC
• Manipulation de la cascade inflammatoire ?
• Prévention et traitement précoce des
  complications nosocomiales

4
Méningites bactériennes délai de mise en route
des ATB
n
h
Par rapport à l arrivée aux urgences
D après Talan et al. CID 1996
5
Facteurs associés au décès123 MB (mortalité 13)

• Facteurs OR p
• Absence de fièvre 39,44 0,01
• Troubles de conscience 12,61
  0,004
• Délai dATB gt 6h 8,35 0,009
• Age gt 60 ans 4,43 0,09
• ___________________________________________
• Par rapport au début de la prise en charge
  médicale
• Proulx et al. ICAAC 2003

6
MB mortalité et délai des ATB


TDM/PL/ATB
TDM/ATB/PL
ATB/TDM/PL
h
Proulx et al. ICAAC 2003
7
Computed tomography of the head before lumbar
puncture in adults with suspected
meningitis Hasbun R et al. NEJM 2001 345
1727 301 pts avec MB suspectée ? 235 (78) TDM
avant PL ? 56 (24) TDM anormaux ? 11 (5) effet
de masse
8
Méningites à pneumocoques réduire la mortalité
et la morbidité ?

• Prévention (vaccination)
• Antibiothérapie la plus précoce possible
• Antibiothérapie appropriée demblée
• Réduction de lHIC
• Manipulation de la cascade inflammatoire ?
• Prévention et traitement précoce des
  complications nosocomiales

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Antibiothérapie initiale non optimale ou
inadaptée ?
Bactérie Commentaires N.
meningitidis Pas de problème S.
pneumoniae PSRP Listeria
monocytogenes Rare mais R aux C3G
Streptocoques, S. aureus BGN Rares,
C3G OK _________________________________________
_________________
10
Méningocoques de sensibilité réduite à la
pénicilline G
n
CMI gt0,25 AMX/CTX
143 souches
CMI (mg/l)
Alonso et al. (CNRM 2000)
11
Méningites à SP en réanimation CMI des
PSRP(n17/8021)
n
AMX n16 CTX n12
CMI mg/l
Auburtin et al AJRCMM 2002
12
Pneumo Réa Souches Péni IR (37 de 155
souches)
n
CMI mg/l
lt 0,125 0,25 gt 0,25-0,5 0,75
1 gt 1-2
Méningites de ladulte en réanimation Auburtin
et al. 2003
13
Recommendations for ATB tt S. pneumoniae
Tested drug MIC (mg/l)
Choice of ATB PeniG lt0.01 Amoxi
3GC lt0.5 or lt 0.5 ? 3GC
alone 3GC gt0.5 or gt 0.5
3GC Vanco 3GC
Rifampin _______________________________________
________________ CTX (200-300 mg/kg/d) or CRO
(100 mg/kg/d or 4g/d) Vanco 40-60mg/kg/d
(continuous infusion), Rifampin 600-1200
mg/d
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Méningites à pneumocoques réduire la mortalité
et la morbidité ?

• Prévention (vaccination)
• Antibiothérapie la plus précoce possible
• Antibiothérapie appropriée demblée
• Réduction de lHIC
• Manipulation de la cascade inflammatoire ?
• Prévention et traitement précoce des
  complications nosocomiales

15
The vicious circle of pathophysiological
alterations leading to neuronal injury during
bacterial meningitis
Koedel et al. Lancet ID 2002
16
Méningite à H. influenzae
TNF ? (ng/ml)
h
Mustafa et al. JID 1989 160 818
17
Inflammation du LCR (? avant tt/H24)
ATB ATB DXM
p Leucocytes 26 28 NS Proteinorachie
-21 - 54 0,02 Glycorachie
21 126 lt 0,001 Lactate -31 - 55
lt 0,001 _______________________________________
________ Daprès
Lebel et al. NEJM 1988 319 964
18
Factors associated with in-hospital mortality
Variable aOR 95CI
p Platelets lt 100G/l 32.7
3.2-332.5 0.003 Arterial pH gt7.47 33.1
3.4-319.7 0,002 Mechanical
ventilation 48.8 2.6-901.5 0.009 Use of
steroids 0.069 0.005-0.981 0.048 ________
________________________________________________
When forced into the model Auburtin et
al. AJRCCM 2002
19
Early dexamethasone treatment improves outcome
in adult patients with bacterial meningitis a
randomized controlled trial De Gans et al. NEJM
2002 347 1549
20
Méthodes (2)

• DXM 10 mg toutes les 6h pendant 4 jours début
  15- 20 min. avant ou pendant la 1ère dose
  dantibiotiques
• Antibiotique amoxicilline
• Critère de jugement principal
• Evolution défavorable à 8 semaines (mortalité ou
  séquelles)
• Critères de jugement secondaires
• Mortalité à S8, séquelles neurologiques et
  auditifs, complications hémorragiques et
  infectieuses
• Hypothèse réduction de 40 à 25 des évolutions.
  Défavorables ( 150 malades/bras)

21
Résultats (1)
DXM Placebo (n157)
(n144) Age 44 18 46 20 GCS
12 12 Coma 25 23 S. pneumoniae
58 50 N. meningitidis 50
47 Autres 12 17 Pas de germe 37
30
22
Evolution défavorable

26 52
RR IC 95 0,59 0,37-0,94 0,50 0,3-0,83 0,75
0,21-2,63
15 25
8 11
p0,03 p0,006
23
Mortalité

RR IC 95 0,48 0,24-0,96 0,41 0,19-0,86 1,88
0,76-2,01
14 34
7 15
4 2

24
Evolution défavorable selon le GCS

p0,27
p0,08
p 0,04
p0,03
p1 p0,56
Germe Tous SP Tous
SP Tous SP GCS 12-14 8-11
3-7
25
Déficits neurologiques

RR IC 95 0,62 0,36-1,09 0,67 0,33-1,37




26
Commentaires

• Etude menée sur 8 ans
• GCS médian 12 (lt 8 16)
• Pas de souche de sensibilité réduite à la Péni G
• Quelques changements durant le protocole (délai
  dadministration des corticoïdes, antibiotiques)
• Pas deffets sur les méningites à méningocoques
• Pas deffet sur les séquelles
• Faisabilité en routine ??

27

• Analyse post-hoc de lessai.
• Objectif analyser les causes de décès dans le
  sous-groupe des 108 pts avec méningite à S.
  pneumoniae.
• Décès à J14 complications neurologiques ou
  systémiques.
• Effets bénéfiques de la dexaméthasone surtout
  liés aux effets systémiques !
• De Gans ICAAC 2003

28
Une administration précoce?
Oui si le rationnel est de réduire lexacerbation
inflammatoire liée aux antibiotiques

• Les données expérimentales
• Les études cliniques favorables
• Effet possiblement favorable même si CS après ?
• Méningites à pneumocoque en réanimation
• CS 22 Intervalles en même temps 10, lt 6h 4,
  6-12h 7, 12-24h 1 (Auburtin et al. 2002).

29
Méningite à pneumocoque lapin
cfu/ml
cfu/ml
h
h
CMI CRO 4mg/l, Vanco 0,25mg/l, Rif 0,008mg/l
Paris et al. AAC 1994
30
Méningites graves traitements du futur ?

• Modulation cytokines et chemokines
• Inhibiteurs des caspases
• Anti-oxydants
• N-Methyl D-Aspartate (inhibition de la
  production de TNF ?)
• Inhibiteurs des métalloproteinases matricielles
  MMP-8 et MMP-9
• ??????