Pseudoallergie mdicamenteuse

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Pseudo-allergie médicamenteuse

• Présenté par André Caron, m.d.,
• Allergologue et immunologue,
• CHUM

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PLAN

• Entrée en matière
• Libération dhistamine
• Blocage de la cyclooxygénase
• Accumulation de kinines

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ENTRÉE EN MATIÈRE

• Réaction adverses aux médicaments
• Prédictibles
• Non prédictibles
• Réactions allergiques
• définition
• Mécanismes
• Réactions pseudoallergiques
• Définition
• Mécanismes

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Réactions adverses prédictibles

• Surdosage
• Effet associé
• Effet secondaire
• Interaction médicamenteuse

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Réactions adverses non prédictibles

• Intolérance
• Idiosyncrasie
• Réaction allergique
• Réaction pseudoallergique

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Réactions allergiques

• Définition
• Ces réactions ne surviennent que chez un petit
  nombre de patients, sont imprévisibles et
  qualitativement anormales. Elles doivent être
  médiées par un mécanisme immunologique, ce qui
  les différencient des réactions idiosyncrasiques.

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Réactions allergiques

• Mécanismes
• Réaction de type I
• anaphylaxie, asthme, urticaire
• Réaction de type II
• AHAI, thrombocytopénie, leucopénie
• Réaction de type III
• maladie sérique-like, vasculite
• Réaction de type IV
• dermite de contact

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Réactions allergiques

• Mécanismes
• Réaction de type incertain
• Fièvre médicamenteuse
• Dermite exfoliative
• Érythème noueux
• Nécrolyse épidermique toxique
• Néphrite interstitielle
• Pneumonie éosinophilique
• Fibrose pulmonaire
• Certaines hépatites

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Réactions pseudoallergiques

• Défintion
• Les réactions pseudo-allergiques sont
  cliniquement similaires aux réactions IgE-médiées
  (type I), mais ne sont pas médiées par le système
  immunitaire.

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Réactions pseudoallergiques

• Mécanismes
• Libération dhistamine
• PCR
• certains antibiotiques
• opiacés
• D-tubocurarine
• protamine
• Blocage de la cyclooxygénase
• AAS, AINS
• Accumulation de kinine
• IEC
• altéplase

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LIBÉRATION DHISTAMINE

• Produit de contraste radiologique
• Antibiotiques
• Vancomycine
• Polymyxine B
• Pentamidine
• Opiacés
• D-tubocurarine
• Protamine

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Cas clinique

• Rash urticarien lors dune coronographie
• le patient est déclaré alors allergique aux
  fruits de mer, alors quil en a toujours pris
  sans trouble auparavant
• est-ce une recommandation justifiée
• Ce même patient doit subir un scan avec injection
  de PCR
• Que faire?

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Produits de contraste radiologique

• Incidences des réactions
• Produits conventionnels 12
• Réactions sévères 0.22
• Décès 1/40,000
• Produits non-ioniques et hypoosmolaires 3
• Réactions sévères 0.04

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Produits de contraste radiologique

• Ioniques et hyperosmolaires
• Sodium diatrizoate
• Méglumine diatrizoate
• Sodium iothalamate
• Méglumine iothalamate
• Méglumine iodipamide

• Non-ioniques et hypoosmolaires
• Métrizamide
• Iohexol
• Iopidamol
• Ioversol
• Ioxaglate

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Produits de contraste radiologique

• Mécanismes de la réaction
• Théorie de lhistamine
• Effet direct sur le mastocyte ou basophile
• Effet indirect via le système
• du complément
• de la coagulation
• de la fibrinolyse
• des kinines
• Théorie du SNC

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Produits de contraste radiologique

• Approche thérapeutique
• Lors de la réaction
• Réaction légère érythème, prurit, urticaire
  léger
• observation antihistaminique
• Réaction modérée
• Bronchospasme O2, bronchodilatateur
• Nausées 5 à 10 mg de prochlorpérazine
• Parfois épinéphrine 0.3 mg
• Réaction sévère
• Chute de pression soluté et vasopresseurs
• Convulsion O2 et diazépam IV
• Arrêt cardio-respiratoire traitement ad hoc
• Observation prolongée suite à une réaction sévère

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Produits de contraste radiologique

• Approche thérapeutique
• Identification du patient à risque
• Âge du patient
• Réactions plus fréquentes entre 20 et 50 ans
• Conséquences plus fâcheuses après 50 ans
• Réaction systémique antérieure à dautres
  substances risque X 2
• Asthme risque jusquà X 5
• Prise de B-bloqueur
• Réaction antérieure à un PCR risque X 3 à 8

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Produits de contraste radiologique

• Approche thérapeutique
• Recommandations prophylactiques
• Risque léger
• Asthme léger
• Réaction systémique antérieure à dautres
  substances
• Réaction antérieure aux PCR, dintensité légère
• --gtutiliser un produit non-ionique et
  hypoosmolaire

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Produits de contraste radiologique

• Approche thérapeutique
• Recommandations prophylactiques
• Risque modéré
• Réaction antérieure légère à un PCR associé à un
  autre facteur de risque
• Réaction antérieure modérée à un PCR
• --gtutiliser un produit non-ionique et
  hypoosmolaire
• --gt préparer le patient avec
• Prednisone 50 mg, 13, 7 et 1 heure avant la
  procédure
• Bénadryl 50 mg 1/2 heure avant la procédure
• Avoir un très bon accès IV et être prêt si une
  réaction survient

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Produits de contraste radiologique

• Approche thérapeutique
• Recommandations prophylactiques
• Risque sévère
• Réaction antérieure sévère
• Asthme mal contrôlé
• --gt songer à utiliser une autre technique
  diagnostique
• --gt si impossible, préparer le patient avec
• Prednisone 50 mg, 13, 7 et 1 heure avant la
  procédure
• Bénadryl 50 mg 1/2 heure avant la procédure
• Avoir un très bon accès IV et être prêt si une
  réaction survient

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Produits de contraste radiologique

• Allergie réelle à un PCR
• dermite de contact déjà rapportée
• Allergie à liode???
• Ceci nexiste pas

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Antibiotiques

• Vancomycine
• Chute de pression chez 25 des patients en
  chirurgie cardiaque
• Chute sévère chez 50 de ceux-ci
• Red man syndrome
• Très fréquent si 1 gr donné en 1 heure
• Rare si donné à 500 mg à lheure
• Rares cas de réactions allergiques vraies

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Antibiotiques

• Polymyxine B
• Donne souvent une réaction pseudoallergique
  lorsquutilisé IV
• Rarement utilisé IV de nos jours à cause de sa
  néphrotoxicité

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Antibiotiques

• Pentamidine
• Donne souvent une réaction pseudoallergique
  lorsquutilisé IV
• Réaction amoindrie si donné en perfusion lente,
  ou en IM

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Opiacés

• Morphine, mépiridine et codéine ont un effet
  libérateur dhistamine
• Fentanyl, oxymorphone et naloxone ne lont pas

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D-tubocurarine

• Agents non-dépolarisants
• Fortement libérateurs dhistamine
• Atracurium, mivacurium, tubocurarine
• Faiblement libérateurs dhistamine
• Gallamine, pancuronium, doxacurium, metocurine,
  pipécuronium, rocuronium, vécuronium
• Agents dépolarisants
• Faiblement libérateurs dhistamine
• Succinylcholine

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Protamine

• Réactions aigues légères dans 11 des cas de
  chirurgie cardiaque(rash, urticaire, hypertension
  pulmonaire transitoire)
• Réactions aigues sévères dans 1.6 des cas de
  chirurgie cardiaque (bronchospasme, hypotension,
  collapsus et décès)
• Incidence 40 fois supérieure chez diabétiques à
  insuline avec protamine
• Mécanisme
• IgE dans certains cas
• activation du complément
• Via complexe héparine-protamine
• Via complexe protamine-Ac-antiprotamine

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BLOCAGE DE LA CYCLOOXYGÉNASE

• Tableau linique
• Liste des AINS
• Mécanismes responsables de ces réactions
• Approche clinique
• AINS de type Cox-2
• Allergies vraies aux AINS
• Médicaments inhibants faiblement la cyclooxygénase

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Cas clinique

• Appelés par notre fille de 11 ans à 19h30, car la
  gardienne respire mal
• Elle a déjà pris son ventolin sans aide
• Respiration pénible au téphone
• Elle dit avoir pris motrin vers 18h00
• Connue allergique à AAS
• Retour immédiat à la maison
• Cyanosée, difficulté à parler, somnolente
• Amenée rapidement à lurgence
• Réponse au traitement

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Tableau clinique

• Cutané
• 20 à 30 des urticaires chroniques--gt
  exacerbation durticaire - angioedème
• Respiratoire
• 10 à 20 des asthmatiques --gt baisse du VEMS si
  prise dAAS
• Souvent asymptomatique
• Syndrome de Widal
• Rhinite avec polypes
• Asthme
• Exacerbation à AAS ou AINS

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Tableau clinique

• Respiratoire
• Syndrome de Widal
• Âge de début 10 à 40 ans
• Rhinite
• Instabilité vasomotrice (gt90)
• Allergie associée (lt20)
• Congestion
• Rhinorrhée
• Anosmie
• Polypes fréquents
• Anomalies radiologiques (gt90)
• Sinusite purulente associée
• Asthme
• Léger et intermittent (20)
• Modéré et nécessitant stéroides topiques (30)
• Sévère et nécessitant stéroïdes oraux (50)

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Liste des AINS

• dérivés de lacide acétique
• Diclofénac (Voltaren )
• Étodolac (Ultradol MC)
• Indométhacine(Indocid )
• Kétorolac (Toradol
• Nabumétone (Relafen TM)
• Sulindac (Clinoril )
• Tolmétin (Tolectin )
• dérivés de lacide propionique
• Acide tiaprofénique (Surgam )
• Fénoprofène (Nalfon )
• Flurbiprofène (Ansaid )
• Ibuprofène(Motrin , Advil )
• Kétoprofène (Orudis )
• Naproxen (Naprosyn , Anaprox )
• Oxaprozin (Daypro )

• dérivés de lacide salicylique
• Acide acétylsalicylique (Aspirine )
• Diflunisal (Dolobid )
• Salsalate (Disalcid )
• Trisalicylate (Trilisate )
• dérivés de lacide énolique
• dérivés oxicams
• Piroxicam (Feldène )
• Ténoxicam (Mobiflex )
• dérivés de la pyrazolone
• Pphénylbutazone (Apo-Phénylbutazone)
• dérivés de lacide anthranilique
• Acide méfénamique (Ponstan )
• Floctafénine (Idarac )

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Mécanismes responsables de ces réactions

• Blocage de la cyclooxygénase
• Baisse des prostaglandines
• Favorise la lipoxygénase
• Augmentation des leucotriènes
• LTB4
• chimiotactisme
• LTC4, LTD4, LTE4
• Bronchoconstriction
• Augmente la sécrétion mucoïde

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Blocage de la cyclooxygénase
Mécanisme responsible de la réaction Phospholo
pide Membranaire Acide arachidonique P
GG2 5-HPETE PGH2 LTA4 TXA2 LTB4 LTC4
PGF2a LTD4 PGD2 LTE4 PGE2
AAS
Phospholipase A2
5-LO
COX
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Approche clinique

• Prophylaxie
• Éviter les AINS
• Provocation
• Pour confirmer une réaction aux AINS dans une
  histoire douteuse
• Désensibilisation
• Efficace dans asthme, si besoin dun traitement
  chronique avec un AINS
• Traitement de lasthme quand il y a réaction aux
  AINS

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AINS de type cox-2

• Mécanismes daction
• Inhibe la cox-2, induite dans les réactions
  inflammatoires
• Liste des médicaments
• célécoxib (Célébrex )
• rofécoxib (Vioxx )
• La pseudoallergie serait moins fréquente avec les
  cox-2

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Allergie vraie aux AINS

• Phénomène rare
• IgE décrits
• Allergie à un seul AINS, ou à une seule famille
  dAINS

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Médicaments inhibant faiblement la cyclooxygénase

• Liste des médicaments
• Acétaminophène
• Salsalate
• Occasionnellement à haute doses, donnent des
  symptomes de pseudoallergie

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ACCUMULATION DE KININES

• Inhibiteur de lenzyme de conversion
• Tableau clinique
• Mécanisme de la réaction
• Situation particulière
• Traitement
• Allergies vraies aux IEC
• Altéplase
• Tableau clinique
• Mécanisme de la réaction
• traitement

40
Inhibiteur de lenzyme de conversion

• Tableau clinique
• Toux
• Incidence 5 à 20
• Rarement associée à un bronchospasme
• Rebelle aux traitements habituels
• Angioedème
• Incidenc 0.2
• Prédilection pour la sphère ORL
• Durée de 12 à 96 heures
• Survient dans les premiers jours (60)
• Sporadique et imprévisible (40)

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Inhibiteur de lenzyme de conversion

• Mécanisme de la réaction
• Blocage de lenzyme de conversion (kininase II)
• Accumulation de bradykinine
• Accumulation de substance P
• Angioedème par déficit en C1 estérase inhibiteur
• Favorise la production accrue de kinines
• Tableau clinique similaire, bien que non
  restreint à la sphère ORL

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Inhibiteur de lenzyme de conversion
Mécanisme daction des inhibiteurs de lenzyme de
conversion (IEC) angiotensinogène kininogène
RÉNINE angiotensine
I bradykinine IEC IEC ENZYME DE
CONVERSION (KININASE II) angiotensine
II peptide inactif Losartan récepteur type
I récepteur type II
rénine
IEC
IEC
Enzyme de conversion Kininase II
Losartan
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Inhibiteur de lenzyme de conversion

• Situation particulières
• Circulation extracorporelle
• Membranes chargées négativement activent le
  facteur XII --gt fabrication de kinine
• IEC bloque le catabolisme des kinines
• Dialyseur en copolymère AN 69
• Aphérèse suivie dinfusion rapide dalbumine

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Inhibiteur de lenzyme de conversion

• Traitement
• Toux si trop sévère, cesser IEC
• Angioedème
• Risques
• Réponse partielle et inconstante à adrénaline
• Risque dobstruction pharyngo-laryngée
• Cesser définitivement lIEC
• Être prêt à intuber ou trachéotomiser
• Bloqueurs des récepteurs de langiotensine II

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Inhibiteur de lenzyme de conversion

• Allergies vraies aux IEC
• Rash cutanés bénins peu fréquents
• Rash cutanés sévères rares

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Altéplase

• Tableau clinique
• Angioedème, souvent de la sphère ORL, parfois
  associé à de lurticaire
• Angioedème souvent ipsilatéral à la plégie dans
  les cas dACV
• Survenant dans les 2 heures de la prise
• Environ 50 des cas rapportés étaient sous IEC
• Quelques-uns sous bloqueur du récepteur de lAT2

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Altéplase

• Mécanisme de la réaction
• Altéplase scinde le plasminogène en plasmin
• Activation du complément et du facteur XII
• Activation de la voie des kinines
• Sil y a prise dIEC
• Ralentissement du catabolisme de la bradykinine

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Altéplase
Mécanisme daction de laltéplase
plasminogène C3 facteur XII
plasmine facteur XIIa
C1 C1a C3a prékallikréine kallikréine
kininogène bradykinine kininases
Rt-PA
complément
dégranulation du mastocyte
IEC
angioedème
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Altéplase

• Traitement
• Surveillance de près des patients sous altéplase
• Particulièrement si sous IEC, bloqueur dAT2 ou
  si déficit en C1 estérase inhibiteur
• Si angioedème dautre cause
• Prudence avec adrénaline, car plus de coagulation
• Intubation à considérer, mais risque de saignement

50
Pseudo-allergie dans lepseudo-CHUM

• fin