valuation propratoire

1
Évaluation préopératoire

• Pierre McCabe R4
• Médecine interne
• CHUS
• 16 juin 2005

2
PLAN Évaluation préopératoire cardiaque

• Bilan paraclinique pré-op
• Pré-op cardiaque
• Stratification du risque
• Algorithme ACC/AHA et ACP
• Revascularisation pré-op
• Traitement médical
• Béta-bloqueur vs BCC vs alpha-2 agonistes
• Statine
• Surveillance périopératoire

• HTA
• Pré-op pulmonaire
• Pré-op endocrino
• Diabète
• Insuffisance surrénalienne
• Prophylaxie thromboembolique
• Prophylaxie endocardite
• Gestion de la Rx

3
Investigations paracliniques pré-op

• FSC
• Si chx majeure avec perte de sang possible
• E
• Si élément en faver dune anomalie
• Creat
• Si gt50 ans ou chx majeure
• PT/PTT
• Si diathèse hémorragique

• ECG
• Homme gt45ans
• Femme gt55ans
• MCAS connue, Hx cardiaque , DB, HTA, Chx majeure
• Rx pulm
• Pt gt60ans
• Suspicion de maladie cardiopulmonaire
• TFR
• Dyspnée inexpliquée
• Cf Pré-op pulmonaire

4
Évaluation cardiaque préopératoire

• Stratification du risque
• Réduction du risque
• -Revascularisation
• -Traitement médical
• Surveillance périopératoire

5
Évaluation pré-opératoire cardiaque

• Stratification du risque cardiaque
• Identifier les patients MCAS et quantifier le
  degré MCAS par des tests non invasif ou invasif
• Stratégie préopératoire pour réduire le risque de
  complications cardiovasculaires
• Reporter ou annuler la chirurgie
• Revascularisation
• PAC vs PTCA
• Optimiser le traitement médical
• Déterminer le type de surveillance post-opératoire

6
Stratification du risque cardiaque

• Chx à haut risque gt5 mortalité cardiaque ou IM
• Chx urgente majeure
• Chx cardiaque et vasculaire majeure (aorte et
  périphérique)
• Chx prolongée avec perte de sang ou débalancement
  volémique
• Chx à risque modérée lt 5
• Endartérectomie carotidienne
• Chx intrapéritonéale et intrathoracique
• Chx orthopédique et ORL majeure
• Prostatectomie radicale
• Chx à faible risque lt 1
• Chx endoscopique
• Chx superficielle
• Chx du sein
• Chx opthalmologique

7
Classification de la capacité fonctionnelle

• Excellente gt 10mets
• Bonne 7-10 mets
• Modérée 4-7 mets
• Faible lt 4 mets
• Inconnue

8
Estimation de la capacité fonctionnelle
9
Stratification du risque cardiaque

• Algorithme ACC/AHA
• Algorithme ACP
• Score clinique ou Index de risque
• Score de Vanzetto
• Index de risque cardiaque révisé de Lee

10
Prédicteurs cliniques de risque cardiovasculaire
élevé péri-op

• A) Majeure
• Syndrome coronarien instable
• IM aigue ou récent avec evidence de risque
  ischémique
• Angine instable ou sévère (CCS III ou IV)
• IC décompensée
• Arrythmie significative
• BAV haut grade
• Arrythmie ventriculaire Sx avec m cardiaque
• Arrythmie supraventriculaire avec RV non contrôlé
• M valvulaire sévère

• B) Intermédiaire
• Angine légère (CCS I ou II)
• IM ancien à Hx ou onde Q
• IC compensée
• DB (surtout insulino-dépendant)
• IRC
• C) Mineure
• Âge avancé
• ECG aN (HVG, BBG, aN ST-T)
• Rythme autre que sinusal
• Faible capacité fonctionnelle
• Hx ACV
• HTA non contrôlée (gtgrade 3)

11
Algorithme ACC/AHA
12
Résumé algorithme ACC/AHA

• Prédicteurs cliniques intermédiaire
• Angine légère (CCS I ou II)
• IM ancien à Hx ou onde Q
• IC compensée
• DB (surtout insulino-dépendant)
• IRC

13
Stratification du risque cardiaque

• Algorithme ACC/AHA
• Algorithme ACP
• Score clinique ou Index de risque
• Score de Vanzetto
• Index de risque cardiaque révisé de Lee

14
Algorithme ACP
Ann Intern Med 1997127309-312
15
Score clinique de stratification
16
Score clinique de stratification Index de risque
cardiaque révisé de Lee
Lee TH. Circulation 19991001043-1049
17
Score clinique de stratification Index de risque
cardiaque révisé de Lee
18
Évaluation pré-opératoire

• Stratification du risque cardiaque
• Identifier les patients MCAS et quantifier le
  degré MCAS par des tests non invasif ou invasif
• Stratégie préopératoire pour réduire le risque de
  complications cardiovasculaires
• Reporter ou annuler la chirurgie
• Revascularisation
• PAC vs PTCA
• Optimiser le traitement médical
• Déterminer le type de surveillance post-opératoire

19
Revascularisation pré-op

• McFalls EO. Coronary-Artery Revascularization
  before Elective Major Vascular Surgery. NEJM
  20043512795-804
• Revascularisation coronarienne (PTCA ou PAC)
  vs Tx conservateur
• Chx vasculaire majeure (AAA, périphérique)
  élective
• Coronaro si pt à risque élevé

20
Revascularisation pré-op
5859 chx vasc électives
4669 exclus Risques cardiaques trop faible
(1654) Chx urgente (1025) Pac /Pci antérieurs
sans ischémie démontrable (626) Maladie sévère
(731) Refus/autres projet (633)

coronarographie
680 exclus pas mcas significative (363) Non
revascularisables (215) Tc (54) Vg lt 20 (11) SAo
sévère (8) Refus (29)
510 pt randomisés
Revascularisation (258)
Conservateur (252)
21
Résultats
22
Revascularisation pré-op PAC

• Landesberg 2003
• Étude rétrospective 500pts
• PAC avant une chx vasculaire
• Réduction mortalité à long terme (5ans)
• Taux de survie 74.3 vs 53.2 (OR 0.52)
• Pas de différence à 30jours

23
Revascularisation pré-op PAC

• Recommandations ACC/AHA
• Atteinte du TC significative
• M3V surtout avec dysfonction VG
• M2V avec IVA proximale sévère, surtout si
  dysfonction VG
• Angine réfractaire au tx médical

24
Revascularisation pré-op PTCA

• Temps dattente avant une chirurgie post PTCA
  Stent ?

• Kaluza 2000
• Étude rétrospective 40pts post-PTCA STENT (moy
  13j pré-op)
• lt12j post stent Mortalité 32
• 12-30j post stent Mortalité 0

• Wison 2003
• 207 pts
• lt 6sem post-stent 8 IM et 6 décès
• 2e thrombose intra-stent
• gt 6sem Pas événement

25
Revascularisation pré-op PTCA

• Temps dattente avant une chirurgie post PTCA
  Stent ?

• Recommandations ACC/AHA
• PTCA sans stent gt1sem
• PTCA Stent Période idéale 4-6 semaines
• Risque thrombose intrastent lt2sem très élevé
• Et patient sous Plavix pour 4sem
• Endothélialisation jusquà 8sem puis risque de
  resténose
• Stent recouvert de sirolimus gt8 semaines

26
Traitement médical péri-opératoire

• Stratégies médicales pour réduire lischémie
  post-op
• ßß
• agoniste ?-2
• BCC
• Statines

27
ß-bloqueurs en péri-opératoire

• 5 Études randomisées
• Stone 1988
• Mangano 1996
• Raby 1999
• Poldermans 1999
• Urban 2000
• 3 études démontrent une réduction ischémie
• 2 études démontrent une réduction des IM, OAP,
  décès cardiaque et mortalité totale

Auerbach. JAMA 20022871435-44
28
ß-bloqueurs en péri-opératoire

• MCAS objectivée
• ou
• Au moins 2 critères
• Âge gt65ans
• HTA
• Tabagisme actif
• Hypercholestérolémie
• DB type 2

• Mangano 1996
• 200 pts chx élective à haut risque
• Aténolol iv 30min avant la chx et po ad 7 jours
• Pas de différence dans les issues
  intra-hospitalières
• Diminution de la mortalité cardiaque à 2 ans (RRR
  65)
• Bénéfice surtout dans les 8 premiers mois

29
ß-bloqueurs en péri-opératoire

• Mangano 1996
• 200 pts chx élective à haut risque
• Aténolol iv 30min avant la chx et po ad 7 jours
• Pas de différence dans les issues
  intra-hospitalières
• Diminution de la mortalité cardiaque à 2 ans (RRR
  65)
• Bénéfice surtout dans les 8 premiers mois

30
(No Transcript)
31
ß-bloqueurs en péri-opératoire

• Poldermans 1999
• 112 pts chx vasculaire majeure à haut risque
  avec écho dobu positive
• Bisoprolol débuté en moyenne 37 jours pré-op ad
  30 jrs post-op
• Réduction mortalité cardiaque et IM non fatal à
  30 jours RRR 91
• IM non fatal RRR 100 !

32
(No Transcript)
33
ß-bloqueurs en péri-opératoire

• Stevens 2003 Méta-analyse
• 11 études sur les BB 866 pts
• Réduction ischémie per-op OR 0.32 (NNT 8)
• Et Post-op OR 0.46
• Réduction IM OR 0.19 (NNT 23)
• Réduction mortalité cardiaque OR 0.25 (NNT 32)

Anesth Analg 200397623-33
34
Méta-analyse ßß
Devereaux PJ. CMAJ 2004171(3)
35
ß-bloqueurs en péri-opératoire

• MaVS (Metoprolol after Vascular Surgery)
• Présenté Société canadienne des
  anesthésiologistes 2004
• 497 pts en chx vasculaire
• Pas de réduction événements cardiaques à 30jours.
  Résultats à long terme à venir.
• DIPOM (Diabetic Postoperative Mortality and
  Morbidity)
• Présenté AHA 2004
• 921 pts DB subissant chx non cardiaque
• Pas de réduction événements cardiaques à 18 mois.

36
Effets adverses des ßß péri-op

• Stevens 2003

37
Effets adverses des ßß péri-op
Étude rétrospective 238 pts sous ßß périop chx
vasculaire majeure
McCabe P. Clin Invest Med. 2004, 2782
38
Qui devrait recevoir des ßß?
Auerbach. JAMA 20022871435-44
39
Quand débuter les ßß?

• Règle obtenir un blocage adrénergique avant
  linduction
• Donc débuter les ßß suffisament tôt pour titrer
  la dose de façon appropriée
• Mangano Aténolol iv pré-anesthésie
• Poldermans Bisoprolol po débuter en moyenne
  37jrs avant la chx
• Nécessite des visites de contrôle pré-op
• Viser une FC cible autour de 60/min (lt80/min)

40
Quand arrêter les ßß?

• Mangano au congé ad 7jrs total
• Poldermans ad 1 mois post-op
• Lévaluation pré-op peut servir à réévaluer la
  médication au long court des pts
• Les BB étant sous-utilisés même dans les
  indications claires pourront être continués après
  la période péri-op et réévalués par leur médecin
  traitant par la suite.
• Attention au sevrage des ßß

41
Recettes pour les ßß

• Aténolol (Tenormin)
• FC lt55/min pas de BB
• FC entre 55-65/min 50mg po die
• FC gt65/min 100mg po die
• Bisoprolol (Monocor)
• 5-10mg po die
• Si PO impossible
• Aténolol 5-10mg iv
• Metoprolol (Lopressor) 2,5-10mg iv

42
Agoniste ?-2 en péri-opératoire

• Stevens 2003 Méta-analyse
• 6 études sur les agoniste ?-2 614 pts
• 4 Clonidine et 2 Mivazerol
• Réduction ischémie per-op seulement
  OR 0.47 (NNT 7)
• Pas réduction significative IM
• Réduction mortalité cardiaque OR 0.5 (NNT 83)

Anesth Analg 200397623-33
43
Bloqueur des canaux calciques

• Duminda 2003 Méta-analyse
• 11 études 1007 pts
• Réduction de lischémie RR 0.49
• Réduction TSV RR 0.52
• Tendance à diminuer mortalité et IM
• Issue combinée Dim significative Décès/IM RR
  0.35
• Surtout Diltiazem (8 études)
• Chx cardiaque
• Réduction significative IM, ischémie et TSV
• Méta-analyse détudes randomisées

Anesth Analg 200397634-41
44
Recommandations ACC/AHA
45
Utilisation des statines périopératoire

• Poldermans D. Circulation 2003
• Étude Cas-Témoin en chx vasculaire
• Cas 160pts décédés post-op (5.8)
• Dont 56 IM et 9 ACV
• 2 Témoins pour un cas, même chx
• Résultats
• Utilisation statine 8 cas vs 25 témoin
• Réduction mortalité périop de 4.5x (OR 0.22)
• Utilisation BB 19 cas vs 36 témoin
• Réduction mortalité périop de 2.3x (OR 0.43)

46
Utilisation des statines périopératoire

• Atorvastatin péri-op. J Vasc Surg 2004
• Étude randomisée 100pts chx vasculaire
• Lipitor 20mg die pour 45jrs
• Début Lipitor en moyenne 31 jrs pré-op
• Résultats
• Réduction du endpoint combiné (décès cardiaque,
  IM, ACV, AI) RRR 69, NNT 6

Durazzo AE. J Vasc Surg 200439967-76
47
Utilisation des statines périopératoire

• StaRRS study. J Am Coll Cardiol 200545336-42
• Étude rétrospective
• 1163 pts subissant chx vasculaire
• Résultats Complications cardiaques
• Statine 9.9 vs Non-statine 16.5

48
Évaluation pré-opératoire

• Stratification du risque cardiaque
• Identifier les patients MCAS et quantifier le
  degré MCAS par des tests non invasif ou invasif
• Stratégie préopératoire pour réduire le risque de
  complications cardiovasculaires
• Reporter ou annuler la chirurgie
• Revascularisation
• PAC vs PTCA
• Optimiser le traitement médical
• Déterminer le type de surveillance post-opératoire

49
Période post-opératoire

• Définition IM (WHO)
• 2 éléments sur 3
• DRS
• Changement à lECG
• Élévation marqueurs cardiaques
• Surveillance périopératoire de lischémie
• Absence de douleur typique 50 à 95 événements
  cardiaques post-op sont silencieux
• ECG (25 sont non Dx)
• Troponines (Tn) et CK

50
Facteurs physiologiques reliés à la chx qui
prédisposent à lischémie myocardique
51
IM post-op
Dépression ST soutenue et tachycardie
Augmentation de la demande
Athérosclérose sous-jacente
52
Études sur les troponines
53
Troponines post-op

• Sensibilité accrue au dommage myocardique que CK,
  DRS et anomalie ECG
• Association ischémie péri-op et élévation des Tn
• Rapp 1999 et Neill 2000
• Pas association avec ischémie au Holter
• Landesberg 2001
• Association avec durée ischémie sur ECG continu

54
Troponines post-op Association entre élévations
des Tn post-op et Px à court et long terme

• Lee 1996
• 1175 pts post-op 1,4 IM (Tn 87) 1,4
  complications cardiaques post-op (Tn 62)

• Jimenez 1997
• 772 pts sans complications cardiaques post-op
  12 Tn
• F/U 6 mois 2.5 complications
  cardiaques (14 décès, 3 IM, 2
  AI)
• RR 5.4 si Tn au congé

55
Troponines post-op Association entre élévations
des Tn post-op et Px à court et long terme

• Kim 2002
• Post-op de chx vasculaire avec Tn élevé
• Mortalité à 6 mois 6x plus élevé
• Risque IM à 6 mois 27x plus élevé

• Filipovic 2003
• 173pts avec MCAS ou à haut risque
• F/U à 1an post-op 16 mortalité
• Variable indépendante associé à la mortalité
• Index de risque cardiaque Révisé OR 6.2
• Élévations Tn en post-op OR 9.8

56
Troponines post-op

• Questions à clarifier
• Standardisation des valeurs pour définir un
  dommage myocardique minime vs un IM
• Le meilleur moment pour doser les Tn post-op
• Le coût-bénéfice du dépistage chez les pts Asx
• Quoi faire avec le résultat?
• Optimiser le suivi en post-op et au congé
• Optimiser le Tx médical à court et à long terme
• Stratification fonctionnelle

57
ECG post-op immédiat

• Rinfret S et Lee TH. 2004
• Étude prospective de 3570 pts en post-op chx non
  cardiaque majeure avec ECG dans la salle de
  réveil
• Taux de complications cardiaques plus élevé si
  anomalie ischémique de novo (6,7 vs 1,9) OR 2.2
• Taux de complications en fonction du risque
  pré-op selon Index de risque cardiaque révisé de
  Lee
• Faible risque OR 4.9
• Haut risque OR 2.0

Am J cardiol 2004941017-22
58
Recommandations ACC/AHA

• Surveillance périopératoire de lischémie
• Patient connu MCAS ou suspectée ET subissant
  procédure à risque intermédiaire ou élevé
• ECG de base, immédiatement après la chx et die x
  2
• Troponines à 24h post-op et au jour 4

59
Évaluation pré-op pulmonaire dune chx non
pulmonaire

• Facteurs de risque
• Investigations
• Réduction du risque

60
Évaluation pré-op pulmonaire

• Facteurs de risque de complication pulmonaire
  post-op
• MPOC ou anomalie à lexamen physique en faveur
  dune MPOC
• Pire si gt65ans ou gt40 paquet-année
• JAMAIS une contre-indication absolue à la chx,
  même si VEMS lt 1L
• Tabagisme gt20 paquet-année
• Même si pas MPOC
• Pire si tabac actif lt 2mois
• Arrêt gt 6mois ? FR

61
Évaluation pré-op pulmonaire

• Facteurs de risque de complication pulmonaire
  post-op
• Statut de santé générale
• Index de Goldman ou ASA élevé prédit une
  augmentation du risque de complications pulm.
• Obésité
• IVRS présente ou récente
• CI à la chx élective
• Albumine lt30g/L et Urée gt5

62
Évaluation pré-op pulmonaire

• Facteurs de risque de complication pulmonaire
  post-op
• Site chirurgical (principal FR)
• Taux de complication est inversement
  proportionnel à la distance entre lincision et
  le diaphagme
• Durée de Chx gt 3-4heures
• Type anesthésie
• Anesthésie générale vs régionale
• Curares à longue action (pancuronium)

63
Évaluation pré-op pulmonaire

• PAS facteurs de risque de complication pulmonaire
  post-op
• Asthme bien contrôlé
• Âge

64
Investigations TFR

• Recommandations ACP 1990
• Si tabagisme / dyspnée et PAC ou Chx abdominale
  haute
• Chx abdominale basse chez pt avec maladie
  pulmonaire non caractérisée avec une chx
  anticipée longue ou extensive
• Chx tête et cou ou orthopédique chez pt avec
  maladie pulmonaire non caractérisée
• Chx de résection pulmonaire

65

Investigations TFR

• Recommandations UpToDate et NEJM 99
• Identifier les pts qui bénéficient dun tx
  péri-op aggressif
• MPOC ou asthmatique /- contrôlé ou non Dx
• Hx de dyspnée ou intolérance à lexercice
  inexpliquée aprè lévaluation clinique
• Identifier une patho pulm vs cardiaque

66
Investigations Gaz artériel

• Pas évidence clair association entre gazométrie
  et complications pulmonaire
• Recommandations ACP 1990
• Si tabagisme / dyspnée et PAC ou Chx abdominale
  haute
• Chx de résection pulmonaire

67
Investigations Rx pulmonaire

• Recommandations UpToDate
• Pt gt 60ans
• Suspicion de maladie cardiopulmonaire

68
Stratégie péri-op pour réduire les complications
pulmonaires

• Pré-opératoire
• Cesser tabac pour 8 semaines
• Tx MPOC et Asthme
• ATB et retarder chx si infection
• Enseignement maneuvres dexpension pulmonaire
• Per-op
• Limité la durée de la chx lt3h
• Anesthésie régionale
• Éviter pancuronium

• Procédure laparoscopique si possible
• Éviter chx ambitieuse abdominale haute et
  thoracique
• Post-op
• Exercise de respiration profonde_Inspirométrie
• Utiliser CPAP
• Utiliser analgésie épidurale
• Utiliser des blocs intercostaux

69
Évaluation pré-op endocrinienne

• Fonction surrénalienne

70
Évaluation pré-op endocrinienne

• Couverture stéroidienne
• Nécessaire si dans la dernière année
• Prednisone 5mg x 1mois
• Prednisone 20mg x 5jours
• Dans le doute, doser cortisol ou faire test à
  lACTH
• Chx mineure
• Hydrocortisone 25mg (Prednisone 5mg) le jour de
  chx
• Chx modérée
• Hydrocortisone 50-75mg x 1-2j Pred 10 pré-op,
  Solucortef 50 per-op et Solucortef 20 q8h jr1,
  dose normale j2
• Chx majeure
• Hydrocortisone 100-150mg x 2-3j Solucortef 50
  q8h x 48-72h

71
Thromboprophylaxie
72
(No Transcript)
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
Recommandations Chx Générale
FR atcd MTE, Cancer, thrombophilie, obésité,
varices, HTR
76
Recommandations

• Risque faible
• Mobilisation précoce et  aggressive 
• Risque modéré
• Héparine q 12h, HBPM , BCG ou CPI
• Risque élevé
• Héparine q 8h, HBPM ou CPI
• Risque très élevé
• HBPM, fondaparinux, Coumadin ou CPI/ BCG
  héparine/ HBPM

77
Recommandations

• Prophylaxie avec méthode mécanique
• Bas à compression graduée (BCG)
• Compression pneumatique intermittente (CPI)
• Utilisation chez pt à risque de saignement
• En combinaison
• Prophylaxie à lAspirine
• Non recommandée

78
Recommandations

• Risque MTE très faible pour la Chx dun jour
  (0,04)
• Chirurgie générale (Cf tableau)
• Prophylaxie post congé si chx majeure pour
  néoplasie
• Chirurgie gynécologique
• Procédure pour maladie bénigne lt30min
• Risque faible pas prophylaxie
• Laparoscopie 1 FR risque modéré
• Chx majeure Tjrs thromboprophylaxie
• Risque très élevé (Chx oncologique et gt60 ans ou
  ATCD MTE) Continuer prophylaxie 2-4sem post-op

79
Recommandations

• Chirurgie urologique
• Procédure à faible risque (RTUP-RTUTV) risque
  faible
• Chx majeure ouverte Héparine bid-tid ou autres
  options
• Chirurgie laparoscopique
• Risque faible, mais
• Chx parfois plus prolongée, Trendelenburg,
  pneumopéritoine
• Si autre FR risque modéré

80
Recommandations

• Chirurgie orthopédique
• PTH ou PTG élective et Fx hanche
• HBPM
• Coumadin
• Débuter thromboprophylaxie avant la chx de Fx de
  hanche si chx retardée (Héparine ou HBPM)
• Pas différence entre début pré ou post-op de
  thromboprophylaxie
• Durée minimum 10jours (grade 1A), même 28-35jrs
  pour PTH et Fx hanche (grade 1A)

81
Points à retenir
Prédicteurs cliniques intermédiares -Angine
classe 1-2 -Hx IM ou onde Q -IC compensée -DB -IRC

• Stratification du risque cardiaque
• Test non invasif recommandé si 2 sur 3
• Prédicteur clinique intermédiare présent
• Classe fonctionnelle faible lt4 mets
• Procédure chirurgicale à haut risque
• Béta-bloqueur indication
• Envisager agoniste a-2 et possiblement les
  statines
• Troponines Post-op positives confèrent un mauvais
  pronostic à long terme
• Toujours penser à la thromboprophylaxie

82
Indication des ßß
83
Références

• Lanthier L. Cossette P. Essential guidelines for
  preoperative assessment. Canadian journal of CME.
  August 2001111-122.
• Shamsuddin A. Assessment and management of
  patients with ischemic heart disease. Crit Care
  Med 200432S126-S136
• Eagle KA. ACC/AHA guideline update for
  perioperative cardiovascular evaluation for
  noncardiac surgery. 2002. www.acc.org/clinical/gui
  deline/perio/update/pdf/perio_update.pdf
• Palda VA. Perioperative assessment and management
  of risk from coronary artery disease. Ann Intern
  Med 1997127313-328
• Smetana GW. Update in perioperative medicine. Ann
  Int Med 2004140452-461

84
Références

• UpToDate
• Évaluation pré-op pulmonaire
• Preoperative pulmonary evaluation. NEJM
  1999340937
• Prevention of venous thromboembolism. The seventh
  ACCP conference on antithrombotic ans
  thrombolytic therapy. Chest 2004126338S-400S
• Accessible via la biblio UdeS
• Lanthier L. Guide pratique de médecine interne du
  Québec.

85
(No Transcript)