Formation pharmActuel Cas de d

1
Formation pharmActuelCas de décompensations de
maladies chroniques Détection, prévention,
éducation du patient Lausanne, le 24 avril 2007
Sophie Buchmann, pharmacienne FPH en
officine Prof. Olivier Bugnon (sophie.buchmann_at_hos
pvd.ch)
2
Merci au sponsor de la soirée
3
Plan du cours

• La décompensation définition
• Cas pratiques (3 pathologies chroniques)
• Détection
• Prévention
• Education du patient

à lofficine
4
La décompensation

• Aggravation de létat dun organe quand le
• phénomène de compensation de la maladie en
• cours nest plus possible (Larousse Illustré
  2001)
• Faillite ou incapacité dun organe, en
  particulier le
• myocarde, à continuer dassurer les mécanismes
• compensateurs dun défaut fonctionnel ou
• anatomique préexistant (Dictionnaire médical
  Masson, 3ème éd., 2001)

5
La décompensation

• La décompensation peut être définie, au sens
  large,
• comme la rupture dun équilibre
• Une pathologie dont le patient ne se rend pas
• compte à son début car le corps produit des
• mécanismes compensateurs ? décompenser
• Une pathologie chronique stable, dite compensée,
• le plus souvent par les traitements, mais aussi
• parfois par des adaptations de lorganisme
• ? décompenser

6
1ère série de cas pratiques
1

• En plein mois de juillet, un homme dune
  soixantaine
• dannées se présente à la pharmacie
• Il dort mal, se sent fatigué, est un peu
  essoufflé et ses
• jambes sont enflées  mais tout ça est normal,
  vu la chaleur
• quil fait ces jours 
• La sensation dessoufflement et la fatigue sont
  des
• symptômes présents depuis 1 ou 2 mois le fait
  de mal
• dormir et les jambes enflées sont dapparition
  plus récente
• Il aimerait des vitamines pour se donner  un
  coup de
• fouet  ainsi que quelque chose pour laider à
  dormir quand
• il fait trop chaud

7
1ère série de cas pratiques
1

• En parlant avec le monsieur, vous apprenez quil
  ne
• consulte pas de médecin de façon régulière
  (dernière visite
• il y a 1 an) et quil est sous traitement
  antihypertenseur
• (Atacand 16mg, 1 cpr le matin). Il avoue ne
  pas prendre
• régulièrement son médicament.
• Comment réagissez-vous face à ce patient?
• Quelles autres questions aimeriez-vous lui
  poser?
• A quoi ces symptômes vous font-il penser?

8
1ère série de cas pratiques
2
En venant renouveler son traitement, Mr T. vous
demande un sirop contre la toux. Il a de fortes
quintes et de la peine à souffler, principalement
lorsquil attache les lacets de ses chaussures.
Que proposez-vous à ce patient?
Le même traitement est en place depuis 3 ans,
visite chez le médecin tous les 6 mois
9
1ère série de cas pratiques
3
En venant chercher ses médicaments à la
pharmacie, le patient vous demande une boîte
dAlgifor 400 car il a mal aux dents. A part
cela tout va bien.
Comment réagissez-vous à la demande de ce
patient?
10
Linsuffisance cardiaque

• Définition
• On parle d'insuffisance cardiaque quant le cœur,
  malade et excessivement sollicité, se montre
  incapable de propulser suffisamment de sang dans
  le système circulatoire
• IC systolique défaut dexpulsion du sang (baisse
  de la contractilité du myocarde)
• IC diastolique défaut de remplissage
  ventriculaire (baisse de la relaxation
  ventriculaire)

http//www.swissheart.ch SURF, Guide
thérapeutique de médecine interne, 2006
11
Marieb, Anatomie et physiologie humaines, 2ème
éd., 1993
12
Linsuffisance cardiaque

• IC gauche, droite ou globale indique quel est
• ou quels sont le(s) ventricule(s) défaillant(s)
• Insuffisance ventriculaire gauche le symptôme
• prédominant est la dyspnée, des épisodes
• dœdème pulmonaire aigu sont possible, la
  plupart
• des patients présentent une tachycardie marquée
  (...)
• Insuffisance ventriculaire droite produit un
• engorgement de larbre veineux qui entraîne la
• turgescence des jugulaires, une distension du
  foie,
• une rétention liquidienne (œdèmes des jambes)()

http//www.swissheart.ch Forbes-Jackson, Atlas de
médecine, 1997
13
Linsuffisance cardiaque
Dans un premier temps, l'organisme tente
subtilement de compenser cette lacune de pompage
le cœur grossit pour gagner en force et en
efficacité. Le système neurovégétatif (autonome)
accélère le pouls, de sorte à faire circuler
davantage de sang chaque minute dans les
vaisseaux. Il se produit en outre une contraction
des artères et des veines, sans compter
les efforts que consentent les reins et le
système hormonal pour pallier la faiblesse du
cœur. Mais, avec le temps, ce mécanisme
compensatoire finit par surcharger le cœur, et
l'insuffisance cardiaque progresse.

Cœur normal
Insuffisance cardiaque
http//www.swissheart.ch
14
Linsuffisance cardiaque

• Causes
• Toutes les affections qui touchent le cœur ou
  interfèrent avec la circulation peuvent conduire
  à une insuffisance cardiaque
• La maladie coronarienne
• Le terme de maladie coronarienne est un terme
  générique recouvrant les symptômes d'irrigation
  sanguine déficiente (ischémie) des artères
  coronaires, déficience due le plus souvent à
  l'athérosclérose.
• Symptômes angine de poitrine, infarctus du
  myocarde
• Hypertension artérielle pas ou mal traitée

http//www.swissheart.ch
15
Linsuffisance cardiaque

• Le fait davoir subi un infarctus du myocarde
• Un tissu cicatriciel se forme dans la région de
  l'infarctus. Selon l'étendue de ce tissu
  cicatriciel, la capacité de pompage du cœur se
  voit plus ou moins réduite après un infarctus.
  L'essoufflement à l'effort, l'insuffisance
  cardiaque et les arythmies cardiaques sont des
  conséquences possibles.
• Causes plus rares dinsuffisance cardiaque
• Malformations cardiaques innées
• Défaut des valves cardiaques
• Troubles du rythme
• Facteurs de risque
• Diabète, obésité, dyslipidémie, tabagisme,
  manque dactivité physique, insuffisance rénale
  ? hygiène de vie!

http//www.swissheart.ch
Bulletin des médecins suisses 2003 84 (48)
2567-2572
16
Linsuffisance cardiaque

• 3. Classification de lIC chronique selon le
  NYHA
• (New
  York Heart Association)
• Classe I ? Sans limitation. Lexercice physique
  ne cause
• pas de fatigue, dyspnée ou palpitations.
• Classe II ? Légère limitation durant lexercice
  physique
• causant fatigue, palpitations ou
  dyspnée. Pas de symptômes dIC au repos.
• Classe III? Limitation marquée durant lexercice
  physique. Asymptomatique au repos, mais
  un faible effort
• physique (shabiller) devient
  symptomatique.
• Classe IV ? Incapacité dexécuter nimporte
  quelle activité
• physique sans symptôme dIC
  aussi au repos.

SURF, Guide thérapeutique de médecine interne,
2006
17
Linsuffisance cardiaque
4. Traitements médicamenteux
Indiqué si (concerne les 4 colonnes) intolérance
aux IECA ou si patient sous ttt dIECA mais
intolérant aux ß-bloquants
SURF, Guide thérapeutique de médecine interne,
2006
18
Linsuffisance cardiaque

• Quelques chiffres
• Selon les estimations de la European Heart
  Society, 10 millions de personnes souffrent
  dinsuffisance cardiaque en Europe. Parmi ces
  patients dont le diagnostic est bien établi, 50
  mourront dans les 4 années à venir.2)
• En Suisse, environ 150 000 patients souffrent
  d'IC (chiffres de la fondation suisse de
  cardiologie 3) ).
• 18 000 patients meurent chaque année d'IC. Les
  frais de ttt s'élèvent à 650 millions (1.6 des
  dépenses de santé) 1)
• Le pronostic de lIC sous traitement classique
  sest légèrement amélioré durant les 20 dernières
  années
• 5 ans après le diagnostic près de 60 des
  patients décédaient alors que maintenant ce sont
  environ 48. Cette amélioration ne se retrouve
  pas chez les femmes et chez les personnes âgées.
  3)
• ? Problème majeur de santé publique

• Forum Med Suisse 2004 tiré à part "insuffisance
  cardiaque" 1-81
• Rev Med Suisse, 2005 1 105-111
• www.swissheart.ch

19
Linsuffisance cardiaque

• 6. Symptômes
• Fatigue
• Quintes de toux
• Essoufflement à l'effort ou au repos
• Problèmes respiratoires en position couchée et
  symptômes d'étouffement
• Besoin fréquent d'uriner pendant la nuit
• Jambes et chevilles enflées
• Prise de poids subite due à la rétention d'eau
  dans l'organisme
• Enflures et douleurs dans la région abdominale
  supérieure
• Vertiges
• Perte dappétit
• Tachycardie

www.swissheart.ch Jessup, M. et al.
L'insuffisance cardiaque congestive chez le
patient très âgé est-elle différente? Patient
Care 1995 juin 34-49.
20
Cas pratique no 1

• En plein mois de juillet, un homme dune
  soixantaine
• dannées se présente à la pharmacie
• Il dort mal, se sent fatigué, est un peu
  essoufflé et ses
• jambes sont enflées  mais tout ça est
  normal, vu la chaleur
• quil fait ces jours 
• On a affaire ici à des symptômes
  dinsuffisance cardiaque ?
• fatigue, essoufflement, sommeil perturbé,
  jambes enflées.
• Le patient ne pense pas quil est atteint
  dune maladie et
• met ces symptômes sur le compte de la
  chaleur. On peut
• dire que jusque là, il était dans une phase
  où son organisme
• compensait les symptômes de linsuffisance
  cardiaque et
• que maintenant, le patient arrive en phase de
  
• décompensation

21
Cas pratique no 1

• La sensation dessoufflement et la fatigue sont
  des
• symptômes présents depuis 1 ou 2 mois le fait
  de mal
• dormir et les jambes enflées sont dapparition
  plus
• récente
• On a vu que les symptômes napparaissent pas en
  même temps et quils ne sont pas forcément les
  mêmes dun patient à lautres (différents types
  dIC)
• Il aimerait des vitamines pour se donner  un
  coup de
• fouet  ainsi que quelque chose pour laider à
  dormir
• quand il fait trop chaud
• Il faut entamer un dialogue avec ce patient,
  afin de savoir sil souffre dautres symptômes
  dIC, éventuellement prendre ses pulsations et
  lui conseiller daller consulter son médecin
  rapidement afin de faire un bilan

22
Cas pratique no 1

• En parlant avec le monsieur, vous apprenez quil
  ne
• consulte pas de médecin de façon régulière
  (dernière visite il y a 1 an) et quil est sous
  traitement antihypertenseur (Atacand 16mg, 1 cpr
  le matin). Il avoue ne pas prendre régulièrement
  son médicament
• En plus des différents symptômes dIC dont
  souffre le patient, on apprend quil souffre
  visiblement dHTA mal traitée, ce qui peut être,
  comme nous lavons vu, une cause dIC. Encore une
  raison supplémentaire de bien faire comprendre au
  patient quil est important quil consulte
  rapidement.

23
Cas pratique no 2

En venant renouveler son traitement, Mr T. vous
demande un sirop contre la toux. Il a de fortes
quintes et de la peine à souffler, principalement
lorsquil attache les lacets de ses chaussures.
Que proposez-vous à ce patient?
Le même traitement est en place depuis 3 ans,
visite chez le médecin tous les 6 mois
24
Cas pratique no 2

• Notre patient est régulièrement suivi par un
  cardiologue.
• Il est au bénéfice du même traitement depuis 3
  ans.
• Les médicaments quil prend peuvent faire penser
  à dautres pathologies que de linsuffisance
  cardiaque (hypertension).
• Par contre, les symptômes quil évoque font
  penser quil souffre dinsuffisance cardiaque
  jusque là bien stabilisée et que sa maladie est
  en train de décompenser (mauvaise prise de son
  traitement? Pathologie qui saggrave?).
• Etant donné le traitement, il doit être en IC
  classe I ou II les symptômes énoncés
  (essoufflement lorsquil lace ses chaussures)
  doivent faire penser à un passage à une IC stade
  III.

25
Cas pratique no 2

• Que faire à lofficine ?
• Voir avec le patient sil y a dautres symptômes
  (sensation détouffement la nuit, jambes enflées,
  prise de poids).
• Rapidement adresser le patient à son cardiologue.
  
• Eviter de lui vendre un sirop contre la toux qui
  risquerait de retarder la prise de contact avec
  le médecin ?  je vais dabord voir si ce sirop
  maide .
• Rappeler au patient quels sont les symptômes de
  décompensation de sa maladie et aussi
  limportance de prendre son traitement
  régulièrement.
• Prendre un peu de temps avec le patient pour lui
  expliquer (ou réexpliquer) quelques mesures non
  pharmacologiques à observer dans le cadre de sa
  maladie (cf. 2 dias suivantes).

26
Mesures non pharmacologiques

• Mesures recommandées par lESC (European Society
  of Cardiology)
• Important
• suivi quotidien du poids si prise gt 2kg en 3
  jours, contact avec le médecin ou augmenter la
  dose de diurétique.
• Mesures diététiques
• sodium restriction plus importante lors dIC
  sévère que lors dIC modérée.
• liquides instruire le patient souffrant dIC
  avancée sur le contrôle de la consommation de
  liquide (généralement on conseille de se
  restreindre à 1,5-2 l/j).
• alcool une consommation modérée est tolérée (1
  bière, 1-2 verres de vin /j) sauf en cas de
  cardiomyopathie alcoolique.

European Heart Journal 2005 26 1115-1140
27
Mesures non pharmacologiques

• obésité diminution du poids chez les obèses.
• perte de poids anormale une malnutrition est
  présente chez 50 des patients avec une IC
  sévère. Cette cachexie est un facteur prédictif
  dune survie diminuée.
• Divers
• encourager larrêt du tabagisme le cas échéant.
• décourager les voyages en altitude ou les
  endroits très chauds et humides. En général,
  préférer les voyages en avion de courte durée.
• la vaccination anti-grippale est largement
  employée.
• exercice physique (améliore la musculature
  périphérique et la tolérance à l'exercice)
  encourager les patients stables (NYHA classe
  II-III) à suivre un programme dentrainement.

European Heart Journal 2005 26 1115-1140
28
Cas pratique no 3
En venant chercher ses médicaments à la
pharmacie, le patient vous demande une boîte
dAlgifor 400 car il a mal aux dents. A part
cela tout va bien
Comment réagissez-vous à la demande de ce
patient?
29
Cas pratique no 3

• Notre patient est régulièrement suivi par un
  médecin.
• Il est au bénéfice du même traitement depuis 1
  an.
• Les médicaments quil prend orientent rapidement
  vers une insuffisance cardiaque.
• Il ne présente visiblement aucun signe de
  décompensation de sa maladie.
• Cest au niveau de sa demande dautomédication
  quil faut être attentif en effet, les AINS
  sont des médicaments à éviter en cas dIC ?
  effets indésirables sur le système vasculaire et
  les reins. Les AINS sont fréquemment à lorigine
  dune exacerbation de linsuffisance cardiaque et
  dune diminution de la fonction rénale. Proposer
  le paracetamol en OTC.

30
Médicaments à éviter en cas dIC

• Les effets indésirables des associations
  médicamenteuses sont
• moins le résultat de modifications de la
  concentration des
• médicaments dans le plasma ou sur le récepteur
  que la
• conséquence de leur action défavorable sur la
  physiopathologie
• de linsuffisance cardiaque.
• LIC peut être aggravée, par exemple, par les
  antiarythmiques, les anesthésiques locaux, le
  diltiazem, le verapamil et litraconazole, qui
  exercent un effet inotrope négatif, et par la
  clozapine, qui déclenche des arythmies1).
• Certains médicaments contiennent des quantités de
  sodium dont il faut tenir compte en cas de régime
  hyposodé, notamment les comprimés effervescents
  2)

1) PharmaJournal 04/2007 p. 9-12 2) Rev.
Prescrire 2006 26 (270 suppl. interactions) 37
31
2ème série de cas pratiques
1
Comment imaginez-vous une prise en charge la plus
optimale qui soit de cette patiente?
Nouveau traitement
32
2ème série de cas pratiques
2
En venant chercher ses médicaments, la patiente
demande à parler au pharmacien elle a
limpression que la fréquence des symptômes
augmente et quelle doit de plus en plus
fréquemment avoir recours à son spray de
Ventolin
Quelles questions posez-vous à cette patiente et
que lui proposez-vous?
33
2ème série de cas pratiques
3
Au mois de janvier, le patient vient à la
pharmacie et vous demande 1 boîte dAspégic car
il pense avoir attrapé la grippe.
Comment réagissez-vous à cette demande?
Traitement en place depuis plusieurs années
34
Lasthme
1. Définition

• Lasthme est une pathologie inflammatoire
  chronique des voies aériennes, pour laquelle
  plusieurs éléments ou médiateurs cellulaires
  jouent un rôle.
• Linflammation chronique est responsable de
  laugmentation de lhyperréactivité bronchique
  qui entraîne des épisodes récurrents de dyspnée,
  toux, respiration sifflante, oppression
  thoracique particulièrement la nuit ou tôt le
  matin.
• Ces épisodes sont habituellement associés à une
  obstruction importante mais variable du débit
  aérien. Cette obstruction est souvent réversible
  spontanément ou à laide dun traitement.

• Traduit et adapté du rapport GINA 2004 NIH -
  USA

35
Lasthme

• www.asthme-quebec.ca/asthme/index.html

36
Lasthme

• Différences asthme/BPCO

• Pharmacy-based asthma services, FIP, 1998

37
Lasthme

• Différences asthme/BPCO

BPCO toux productive chronique / Asthme toux
sèche surtout la nuit

• Pharmacy-based asthma services, FIP, 1998

38
Lasthme
2. Degrés de sévérité de lasthme

• Jours avec Nuits avec
  FEV1 Variabilité symptômes
  symptômes DEP
• Niveau 4 En permanence
  Fréquentes ? 60 ?30
• Sévère
• Persistant
• Niveau 3 Chaque jour gt 1 /
  semaine ? 60 à lt 80 ?30
• Modéré
• Persistant
• Niveau 2 gt 1 / semaine mais gt 2 /
  mois ? 80 20 à
  30
• Léger lt 1 / jour
• Persistant
• Niveau 1 lt 1 / semaine ?
  2 / mois ? 80
  ?20
• Intermittent

FEV1 forced expiratory volume in 1 second
VEMS en français
SURF, Guide thérapeutique de médecine interne,
2006
39
Lasthme
3. Principes du traitement de lasthme (adulte)
Béclométhasone
Béclométhasone

• SIGN 2005  British guideline on the management
  of asthma 
• GINA (Global initiative for asthma) 2005 NIH
  USA

40
Lasthme
GINA (Global Initiative for asthma) 2006 NIH
USA
41
Lasthme
4. La crise dasthme

• Légère ou modérée (tous les signes sont présents)
• La toux, les sifflements à lexpiration et la
  gêne respiratoire sont présents au cours de
  lactivité mais pas lors du repos. Le sommeil
  nest pas ou peu perturbé. Les bronchodilatateurs
  daction rapide et de courte durée soulagent
  bien.
• Le débit expiratoire de pointe mesuré est
  supérieur à 50 de sa valeur normale et passe
  rapidement au-dessus de 80 après la prise dun
  bronchodilatateur daction rapide et de courte
  durée.
• Crise plus sévère (1 seul signe suffit) ?
  médecin!
• Absence damélioration ou aggravation de la gêne
  respiratoire après la prise de bronchodilatateur
  daction rapide et de courte durée.
• La gêne respiratoire est présente au repos.
• Sifflements important à lexpiration et à
  linspiration.
• Impossibilité de faire une phrase complète sans
  reprendre sa respiration chez le nourrisson
  impossibilité de prendre son biberon sans
  reprendre sa respiration.

• http//www.remcomp.fr/asmanet/asthme/eviter-crise-
  severe-asthma.htmlaprecierlaseverite
• SURF, Guide thérapeutique de médecine interne,
  2006

42
Lasthme

• Crise plus sévère (suite)
• Le débit expiratoire de pointe mesuré est
  inférieur ou égal à 50 de sa valeur normale et
  ne passe pas très rapidement au-dessus de 80
  après bronchodilatateur daction rapide et de
  courte durée
• Crise très sévère (1 seul signe suffit) ? urgence
  médicale!
• Le débit expiratoire de pointe mesuré est
  inférieur ou égal à 33 de sa valeur normale et
  ne passe pas très rapidement au-dessus de 80
  après bronchodilatateur daction rapide et de
  courte durée.
• Respiration superficielle.
• Thorax silencieux.
• Les lèvres sont bleues.
• Les idées sembrouillent.
• Transpiration au repos.
• Épuisement, impossibilité de se lever, de
  parler.

• http//www.remcomp.fr/asmanet/asthme/eviter-crise-
  severe-asthma.htmlaprecierlaseverite
• SURF, Guide thérapeutique de médecine interne,
  2006

43
Lasthme
Cercles de qualité SSPh
Traduit et adapté du rapport GINA 2004 NIH USA
Update 2005/03
44

• www.asthme-quebec.ca/asthme/index.html

45
Cas pratique no 1
Comment imaginez-vous une prise en charge la plus
optimale qui soit de cette patiente?
Nouveau traitement
46
Cas pratique no 1
Processus général de suivi du patient

47
Cas pratique no 1

• Objectifs de sécurité pour le patient
• Eduquer le patient pour développer un partenariat
  médecin, pharmacien patient 1)
• Comprendre l'asthme (évaluer et mesurer la
  sévérité 1))
• Connaître ses médicaments (pour la prise en
  charge au long cours et lors de crise 1))
• Identifier et éviter les facteurs déclenchants
• Surveiller l'évolution de son asthme par le
  débimètre de pointe (ou peak-flow)
• Maîtriser les techniques d'inhalation
• Reconnaître les signes précoces d'une aggravation
  et savoir réagir en cas durgence
• Assurer un suivi régulier 1)

• Traduit et adapté du rapport GINA 2004 NIH -
  USA
• O.Bugnon. Self Care 1997

48
Cas pratique no 1

• Spray (type Ventolin)
• secouer le spray avant utilisation
• maintenir ce dernier partie allongée vers le
  haut
• inspirer en même temps que lon actionne le
  spray
• Diskus (type Seretide)
• le nombre qui est affiché sur le Diskus indique
  le nombre
• dinhalations restantes
• Turbuhaler (type Symbicort)
• le nombre dinhalations restantes diminue par 20
  unités, et non
• pas à chaque utilisation

49
Cas pratique no 1

• Dans le cas de traitement bronchodilatateur/cortic
  oïde inhalés (par ex. Axotide et Serevent),
  utiliser dabord le traitement bronchodilatateur
  puis le corticoïde.
• Dans le cas dinhalation de corticoïdes, dire aux
  patients de bien se rincer la bouche après
  utilisation (candidoses buccales)
• Lauto-mesure du peak-flow à domicile peut aider
  le patient à reconnaître les signes précoces
  dune aggravation de lasthme (DEP lt 80 de la
  meilleure valeur personnelle) avant la survenue
  des symptômes ? permet dagir rapidement pour
  éviter une crise potentiellement sévère

50
Cas pratique no 2
En venant chercher ses médicaments, la patiente
demande à parler au pharmacien elle a
limpression que la fréquence des symptômes
augmente et quelle doit de plus en plus
fréquemment avoir recours à son spray de
Ventolin
Quelles questions posez-vous à cette patiente et
que lui proposez-vous?
51
Cas pratique no 2

• 1. Combien de fois vous réveillez-vous la nuit
  avec détresse respiratoire ?
• Jamais (1 point) rarement (2 points) 1x/semaine
  (3) 2-3x/semaine (4) gt4x/semaine (5)
• 2. Combien de fois avez-vous eu dernièrement de
  la peine à respirer ?
• Jamais (1) 1-2x/semaine (2) 3-6x/semaine (3)
  1x/jour (4) gt1x/jour (5)
• 3. Dans quelle mesure votre asthme a-t-il gêné
  vos activités quotidiennes la semaine dernière ?
• Jamais (1 point) rarement (2 points) parfois
  (3) souvent (4) presque toujours (5)

Pharmactuel Asthme / N4 - 2005
52
Cas pratique no 2

• 4. Combien de bouffées dun médicament à inhaler
  qui dégage rapidement les bronches avez-vous dû
  prendre ces derniers temps en plus des
  inhalations régulières prescrites ?
• Jamais (1 point) 1x/semaine (2 points)
  plusieurs fois/semaine (3) 1-2x/jour (4)
  gt3x/jour (5)
• 5. Comment jugez-vous que votre asthme est
  maîtrisé ?
• parfaitement (1) bien (2) moyennement (3) mal
  (4) pas du tout (5)
• ? Si la somme des points dépasse 10, le contrôle
  de lasthme est peut-être insuffisant, ce qui
  mérite une évaluation. Lévolution du nombre de
  points avec des changements de médication est un
  paramètre important du suivi.

Pharmactuel Asthme / N4 - 2005
53
Cas pratique no 3
Au mois de janvier, le patient vient à la
pharmacie et vous demande 1 boîte dAspégic car
il pense avoir attrapé la grippe.
Comment réagissez-vous à cette demande?
Traitement en place depuis plusieurs années
54
Cas pratique no 3
Aspirine et AINS médicaments contre-indiqués
chez le patient asthmatique Environ 20 des
personnes asthmatiques (5 chez les enfants)
présentent une intolérance à l'aspirine
(résultats basés sur des études avec test de
provocation). La plupart des asthmatiques
sensibles à l'aspirine présentent une réaction
croisée avec les autres AINS dès le 1er contact.
Eviter si possible les AINS chez les asthmatiques
modérés à sévères et chez les patients souffrant
de polypes nasaux. Préférer le paracétamol.

• BMJ 2004 328 434-437

55
3ème série de cas pratiques
1
Une dame arrive à la pharmacie en demandant si
elle peut sasseoir elle a dû quitter son
travail car elle ne se sent pas très bien elle a
limpression que ses jambes ne la portent plus, a
des tremblements et la vision trouble. En
consultant son dossier, voici ce que vous trouvez
comme informations
Que faites-vous avec cette patiente?
Ce même traitement est en place depuis 4 ans
56
3ème série de cas pratiques
2

En venant chercher ses médicaments, ce monsieur
vous demande une lime efficace en effet, il dit
souffrir de cors aux pieds qui lui font mal,
surtout lors de ses randonnées en montagne, et
aimerait sen débarrasser une  bonne fois pour
toutes 
Comment réagissez-vous à la demande de ce patient?
Le patient suit ce traitement depuis une
quinzaine dannées
57
3ème série de cas pratiques
3
La patiente vous tend une seconde ordonnance,
dun médecin généraliste, pour un antibiotique
(Cip Eco 250 mg 1-0-1) pour 10 jours. Elle a de
la fièvre ( 380C) et ne se sent pas très bien
Quels conseils donnez-vous à cette patiente?
Ce traitement est en place depuis 6 mois
58
Le diabète sucré

• Définition
• Le diabète sucré est l'ensemble des maladies
  métaboliques caractérisées par une hyperglycémie,
  due à un défaut de sécrétion de l'insuline,
  associé ou non à une résistance anormale des
  tissus à son action (insulinorésistance).
• L'hyperglycémie entraîne, à la phase aiguë,
  lacidocétose avec risque de coma (diabète de
  type 1) et, à long terme, des complications
• microvasculaires (lésions des petits vaisseaux)
  rétinopathie, néphropathie, neuropathie et
• macrovasculaires (lésions des grandes et moyennes
  artères) ischémie myocardique, AVC, insuffisance
  artérielle périphérique, lésions des nerfs
  périphériques, athérosclérose précoce.

Fattorusso, Vademecum clinique 17e éd., 2004.
Masson
59
Le diabète sucré

• Classification
• Diabète de type 1 (remplace insulino-dépendant)
• Destruction des cellules bêta pancréatiques
  conduisant à une carence absolue en insuline. A.
  Auto-immun B. Idiopathique
• Diabète de type 2 ( remplace non
  insulino-dépendant)Ensemble hétérogène de
  pathologies mal caractérisées associant, dans des
  proportions variables selon les patients,
  résistance à l'insuline et défaut de
  l'insulinosécrétion.
• Diabètes secondaires défaut génétique de la
  cellule bêta du pancréas, de laction de
  linsuline, atteinte de la fonction exocrine du
  pancréas, endocrinopathies, toxiques ou
  médicamenteuses
• (glucocorticoïdes, bêta-bloquants, thiazides,
  antipsychotiques), infection des cellules bêta,
  etc
• Diabète gestationnel ou gravidique.

• American Diabetes Association (ADA) clinical
  practice recommendations 2005 / Diabetes Care
  2004, vol 27, suppl 1

60
Le diabète sucré

• 3. Diabète type 1 (caractéristiques)
• Survient le plus souvent chez des enfants ou des
  adultes jeunes, (lt 30 ans), sans surpoids et sans
  antécédent familial de diabète.
• Se manifeste cliniquement rapidement, associant
  des symptômes d'hyperglycémie majeure (soif et
  urines abondantes) à des signes de carence en
  insuline (amaigrissement, apparition d'une
  cétonurie).
• Evolue, en l'absence de traitement par insuline,
  plus ou moins rapidement vers l'acidocétose et la
  mort.

Rev Prescrire 200020 (208) 530-537
61
Le diabète sucré

• 4. Diabète type 2 (caractéristiques)
• Survient le plus souvent chez des adultes plus
  âgés (gt 40 ans), ayant un surpoids et des
  antécédents familiaux de diabète de type 2 (de
  plus en plus denfants et de jeunes développent
  un diabète de type 2).
• Est le plus souvent asymptomatique pendant des
  années, l'élévation de la glycémie étant modérée
  et la présence d'une cétonurie rare, sauf maladie
  intercurrente.
• Initialement, l'hyperglycémie peut être diminuée
  par une modification des habitudes alimentaires
  et la pratique d'une activité physique régulière,
  éventuellement associée aux antidiabétiques
  oraux.
• Une insulinothérapie est parfois nécessaire pour
  éviter une décompensation hyperglycémique aiguë.

Rev Prescrire 2000 20 (208) 530-7
62
Le diabète sucré
5. Quelques valeurs
Les recommandations suivies en Suisse
proviennent de deux sources
Med Hyg 2004 62 (2486) 1264-71
63
Le diabète sucré
6. Insulines Toutes les insulines ont une
concentration de 100 UI/ml. Les insulines non
ouvertes doivent être conservées au réfrigérateur
(2-8 0C). Elles ne doivent jamais être
congelées. Après une première utilisation, les
insulines doivent être conservées à T0 ambiante
(lt 250C) durant 1 mois puis jetées.
http//www.hcuge.ch/Pharmacie/infomedic/cappinfo/c
appinfo35.pdf
64
Le diabète sucré
6. Insulines
http//www.hcuge.ch/Pharmacie/infomedic/cappinfo/c
appinfo35.pdf
65
Le diabète sucré
7. Analogues de linsuline

• Produits par biotechnologie
• Modification dune séquence des acides aminés par
  rapport à la séquence de linsuline humaine afin
  de modifier le profil pharmacocinétique de la
  substance
• DCI des analogues de linsuline comportent le mot
  insuline suivi dun autre terme adopté par lOMS
  pour désigner lacide aminé ou la séquence
  concernés par la modification
• lispro (Humalog et mélanges) désigne la
  séquence lysine-proline
• asparte (Novorapid et mélanges) désigne lacide
  aminé acide aspartique
• glargine (Lantus) désigne la séquence
  glycine-arginine
• glulisine (Apidra) désigne la séquence
  lysine-acide glutamique
• exception insuline détémir (Levemir). Détémir
  désigne non pas un acide aminé, mais un acide gras

Rev Prescrire 2005 25 (261) 325-332 428-429
349 Swissmedic Journal 5/2005 346-347
66
Le diabète sucré
8. Mesures de la glycémie

• Recommandations concernant l'usage des
  glucomètres
• Se laver les mains à l'eau et au savon avant le
  prélèvement capillaire.
• Déconseiller d'utiliser de l'alcool car cela peut
  fausser les résultats.
• Réserver le glucomètre à un usage exclusivement
  personnel (risque de
• transmission de maladies virales).
• Les méthodes de laboratoire mesurent le glucose
  plasmatique alors que de nombreux glucomètres
  mesurent la glycémie du sang capillaire (sang
  complet).
• Certains glucomètres sont calibrés pour convertir
  automatiquement la valeur capillaire en valeur
  plasmatique.
• Les valeurs plasmatiques sont de 10-15 plus
  élevées que les valeurs capillaires.
• il est donc important de savoir quelle valeur est
  indiquée par un glucomètre donné

Rev Prescrire 2005 25 (266)769-775
67
Le diabète sucré
D-Journal 2005 (176)16-18/ www.diabetesgesellsch
aft.ch/d-journal/archiv
68
Le diabète sucré
9. Mise en route dun traitement

• Expliquer le but du traitement (prévention des
  complications) et ses possibles inconvénients
• Demander si le patient a déjà entendu parler de
  la maladie et de ses traitements pour évaluer ses
  connaissances et identifier certaines croyances
  liées aux hypoglycémies
• Travailler sur des expériences vécues en
  utilisant des analogies (p.ex. signes
  dhypoglycémie ?  coup de pompe )
• Utiliser des métaphores en lien avec le quotidien
  du patient (p.ex. corps-sucre voiture-essence)
• Transmettre dabord les informations oralement
  puis renforcer le message par un document écrit
  simplifié
• Faire le lien entre les résultats du contrôle de
  la glycémie et lefficacité du traitement

Med Hyg 2004 62 (2486) 1272-8
69
Cas pratique no 1
Une dame arrive à la pharmacie en demandant si
elle peut sasseoir elle a dû quitter son
travail car elle ne se sent pas très bien elle a
limpression que ses jambes ne la portent plus, a
des tremblements et la vision trouble. En
consultant son dossier, voici ce que vous trouvez
comme informations
Que faites-vous avec cette patiente?
Ce même traitement est en place depuis 4 ans
70
Cas pratique no 1
Signes dhypoglycémie
www.ceed-eu.org/ceed.php3?page521
71
Cas pratique no 1

• Notre patiente souffre dun diabète de type II,
  traité
• Elle arrive à lofficine en présentant des signes
  visibles dhypoglycémie
• Il faut asseoir la patiente, lui demander quand
  elle a mangé pour la dernière fois et quest-ce
  quelle a mangé
• Prendre la glycémie de la patiente
• Corriger lhypoglycémie par léquivalent de 15 g
  de sucre
• soit 4 morceaux de sucre
• ou 1.5 dl jus de fruits
• ou 1.5 dl boissons sucrées (soda)
• ou 2 cuillerées à café de miel
• ou 2 cuillerées à café de confiture

Med Hyg 2004 62 (2486) 1272-8
72
Cas pratique no 1

• Correction dune hypoglycémie
• De suite
• Arrêt de toute activité physique
• Correction avec un équivalent de 15g de sucre
  (même si lhypoglycémie survient avant un repas
  ou une collation)
• Contrôle de la glycémie 15 à 20 min après
• Si les glycémies restent basses ou si les
  symptômes persistent ? répéter létape 1
• Si tout va bien, les symptômes ont disparu ?
  étapes 3 et 4
• Temps de récupération de 30 min (ne pas reprendre
  dactivité physique ou la conduite automobile
  pendant ce laps de temps)
• Prendre 15g de glucides sous forme dune
  collation si le prochain repas est à plus dune
  heure
• Rechercher les causes dhypoglycémie (prévention)

Med Hyg 2004 62 (2486) 1272-8 Pharmacist's
Letter, 2004 20 (200610)
73
Cas pratique no 1
Equivalent de collations (15 gr de glucides), si
pas de repas dans limmédiat 1 tartine
beurrée 1 fruit 1 yahourt light 180g 3-4 biscuits
ou 1 barre de céréales 2 dl boisson chocolatée ou
yahourt liquide light
Med Hyg 2004 62 (2486) 1272-8
http//www.sge-ssn.ch
74
Cas pratique no 1

• Valoriser la capacité dintervention du patient
• Rappeler que toute glycémie inférieure aux normes
  est une hypoglycémie, même asymptomatique
• Rendre explicite le besoin immédiat de sucre
  (correction même avant un repas)
• Lencourager à avoir toujours du sucre à portée
  de main
• Le rassurer quant à leffet du sucre, si
  nécessaire faire lexpérience avec lui et
  observer la montée glycémique
• Expliquer que les signes peuvent être différents
  la nuit (cauchemars, agitation), voire absents
• Rassurer en disant que la plupart du temps on se
  réveille normalement malgré une hypo (la crainte
  sous-entendue la peur du coma, voire de la mort)
• Rechercher les causes dhypoglycémie (travail sur
  le quotidien du patient ? rechercher les causes
  fréquentes comme un ttt inadapté, une erreur de
  dosage, un repas sans hydrates de carbone ou en
  quantités insuffisantes, repas oublié ou retardé,
  prise dalcool à jeun ou en grandes quantités,
  activité physique importante et mal compensée )

Med Hyg 2004 62 (2486) 1272-8
75
Cas pratique no 1
Signes dhyperglycémie

www.ceed-eu.org/ceed.php3?page522
76
Cas pratique no 2
En venant chercher ses médicaments, ce monsieur
vous demande une lime efficace en effet, il dit
souffrir de cors aux pieds qui lui font mal,
surtout lors de ses randonnées en montagne, et
aimerait sen débarrasser une  bonne fois pour
toutes 
Comment réagissez-vous à la demande de ce patient?
Le patient suit ce traitement depuis une
quinzaine dannées
77
Cas pratique no 2

• Notre patient souffre dun diabète de type II,
  traité, depuis plusieurs années
• Il présente des cors aux pieds et aimerait une
  lime efficace ? sonnette dalarme pour le
  pharmacien!
• Pied diabétique
• Le pied est la principale cible des complication
  neurologiques,
• infectieuses et vasculaires du diabète.
• On considère que le pied diabétique a pour
  origine 3 facteurs
• pathologiques inextricablement intriqués la
  neuropathie,
• lischémie (dont le rôle est encore controversé),
  et linfection,
• favorisée par les deux facteurs précédents.

http//dossier.univ-st-etienne.fr
78
Cas pratique no 2

• Hygiène des pieds chez le diabétique
• A ne pas faire
• Pas de bains de pieds trop chauds et trop longs
  (maximum 3 minutes)
• Ne pas utiliser de bouillottes ou de coussins
  électriques
• Ne pas marcher pieds nus (risques de blessures)
• Ne jamais utiliser de râpes, de ciseaux, de
  pansements coricides

79
Cas pratique no 2

• Hygiène des pieds chez le diabétique

• Contrôler les pieds chaque jour
• comme il est difficile de regarder sous le pied,
  penser à utiliser un miroir
• Contrôler la température du bain avec le coude
• Limer les ongles, tailler les ongles en ligne
  droite
• attention aux ongles incarnés
• Traitement des callosités et des cors se fait
  chez un pédicure
• Sécher les pieds au foehn froid
• Bien sécher entre les doigts de pieds (risque de
  mycoses)
• Appliquer une lotion hydratante (pas entre les
  doigts de pied)
• Si le pied transpire, utiliser une poudre
• Préférer les chaussettes en coton ou en laine
  plutôt que les fibres synthétiques
• Porter des chaussettes et des chaussures souples
• Être vigilant en hiver pour éviter les engelures

80
Cas pratique no 3
La patiente vous tend une seconde ordonnance,
dun médecin généraliste, pour un antibiotique
(Cip Eco 250 mg 1-0-1) pour 10 jours. Elle a de
la fièvre ( 380C) et ne se sent pas très bien
Quels conseils donnez-vous à cette patiente?
Ce traitement est en place depuis 6 mois
81
Cas pratique no 3

• Voici quelques recommandations à donner à un
  patient
• diabétique qui a de la fièvre
• La fièvre augmente la glycémie
• Prendre ses médicaments comme dhabitude
  (antidiabétiques oraux et insuline)
• Salimenter le plus normalement possible
• Boire beaucoup
• Ne prendre que des médicaments sans sucre
  (sirops, granulés, cpr effervescents, pastilles à
  sucer)
• Contrôler la glycémie plusieurs fois dans la
  journée
• Contacter le médecin si sauts importants de la
  glycémie et si la fièvre dure plus de 12 heures

82
Cas pratique no 3

• Les fluoroquinolones peuvent modifier la
  glycémie 1) 2)
• Hypoglycémie surtout chez personnes âgées,
  diabétiques prenant des antidiabétiques oraux ou
  de linsuline ou lors dinsuffisance rénale,
  hépatique, cancer, dIC. Mécanisme inconnu.
  Phénomène survenant dans les trois premiers jours
  de prise de quinolones.
• Hyperglycémie principalement chez personnes
  âgées non diabétiques dans les 2 semaines après
  la fin de la prise des antibiotiques.
• La gatifloxacine est la quinolone qui provoque le
  plus de troubles. La lévofloxacine (Tavanic)
  provoque parfois des hypoglycémies et seuls
  quelques cas sont décrit pour les autres
  quinolones
• Seule la gatifloxacine est contre-indiquée en cas
  de diabète (pas commercialisée en CH)

Pharmacists letter 2006 22 (220315) N Engl J
Med 2006 354 (13) 1352-1361
83
Good pharmacy practice the management of angina
patients within the community, FIP poster, 1995
84

• Prochain rendez-vous pharmActuel
• Chimiothérapies orales et
• cas pratiques à l'officine
• Par Emmanuèle Guignard-Hefti et
• Prof. Olivier Bugnon
• Pharmaciens
• Le 8 mai 2007, de 19h45 à 21h30
• Inscriptions jusqu'à fin avril 07