Syndromes myloprolifratifs

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Syndromes myéloprolifératifs
Simon LE HELLO
2
La Moelle osseuse
3
Hématopoïèse
Moelle osseuse

• cellules souches non quantifiables

• Blastes lt 5

• Lignée érythroblastique 30

• Lignée granuleuse 60

• Proportion pyramidale inversée

Sang périphérique
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Classification des syndromes myéloprolifératifs

• 5 entités physiopathologiques (selon polycythemia
  Vera Study Group)
• Processus monoclonal dun progéniteur
  pluripotent
• Leucémie Myéloïde Chronique
• Splénomégalie myéloïde ou myélofibrose primitive
• Thrombocythémie essentielle
• Maladie de Vaquez
• Leucémie myelo-monocytaire chronique
• Diagnostic différentiel
• Syndrome lymphoprolifératif (LLC)
• Leucémie aigüe (gt 30 de blastes)

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Leucémie Myéloïde Chronique de Philadelphie à
Nouméa

• La leucémie myéloïde chronique (LMC) est une
  prolifération myéloïde monoclonale sans blocage
  de maturation prédominant sur la lignée
  granuleuse au niveau médullaire et splénique.
• Fréquence
• 7 à 20 de toutes les leucémies (22 en NC en
  2005)- incidence de 1 à 2 / 100 000 hab/an (2
  en NC en 2005)- tous les ages, surtout l'adulte
  entre 30 et 50 ans
• favorisée par l'exposition au benzène et aux
  rayons ionisants.

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LMC Chr Philadelphie
?Affection clonale acquise marqueur
cytogénétique chr Ph1 néo-gène de fusion
bcr-abl qui code pour une tyrosine-kinase
activant le pouvoir oncogène dabl
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LMC diagnostic biologique I
a - NFS caractéristique ?
Hyperleucocytose gt 100 000/mm3 à 1
M/mm3neutrophiles (30 à 40 )basophilie et
éosinophiliemyélémie (30 à 50 ) composée de
tous les stades de maturation granuleuse
métamyélocytes gt myélocytes gt promyélocytes gt
rares blastessans hiatus de maturation
?Autres lignées sanguines Anémie
modéréePlaquettes normales ou élevées (si
abaissées, craindre une acutisation)
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LMC diagnostic biologique I
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LMC diagnostic biologique II
b - Myélogramme Le myélogramme est identique
au frottis sanguin une hyperplasie granuleuse
(80-90 )maturation normaleéosinophilie et
basophilie médullaire inutile au diagnostic,
n'est réalisé que pour faire une cytogénétique
médullaire
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LMC diagnostic biologique III

• c - Cytogénétique le chromosome philadelphie
• - quasi-totalité des patients (95)
• - non spécifique LAL Ph- recherche effectuée
  sur la moelle
• - Suivi de la réponse thérapeutique
• d Autres examens biologiques
• BOM (richesse médullaire )
• PAL effondrées

t translocation t(9,22) (q34,q11)
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LMC diagnostic clinique I

• Circonstances révélatrices
• début insidieux adulte jeune (âge moyen 45
  ans)signes peu caractéristiques asthénie,
  amaigrissement, grosse rate
• ?NFS de routine

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LMC Evolution / Complications

• Evolution en 3 phases
• chronique 3 à 5 ans ? leucocytose
• Accélérée ? basophilie
• aigue 3 à 6 mois entraînant le décès
  transformation blastique (gt15 blastes dans le
  sang)
• Complications
• Anémie
• Hémorragies / Thromboses
• Infections

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LMC Traitement I
BUT rémission complète hématologique (NFS
normale) ou rémission complète cytogénétique
(disparition du clone Ph1)

• 1 - CHIMIOTHERAPIES CONVENTIONNELLES
• a - Hydrea (Hydroxyurée) gt Misulban
• posologie 50 mg/kg/j- effets secondaires cutanés
  et muqueux
• Survie globale à 5ans 32
• b Interferon alpha
• Efficacité certaine en
• phase chronique
• Survie prolongée gt 10
• 2 GREFFES
• Autogreffe / Allogreffe ? Guérison
• Intrafamilial et lt 50 ans (moins de 20) sinon
  mort par GVH

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LMC Traitement II

• 3 NOUVEAUX TRAITEMENTS Inhibiteurs de Bcr-Abl
  
• STI 571 ou Imatinib GLIVEC
• inhibiteur spécifique de la tyrosine kinase
  bcr-abl
• posologie 400 mg/j en phase chronique
• Dans tous les cas et immédiatement
• Effets indésirables rares
• 95 de RCH et 87 de RCC même sur les formes
  acutisées
• Espoir mais maladie résiduelle
• Durée de la réponse?
• 10 de résistance

• Toxicité au long cours?

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L Histoire de Glivec

• 1960 Identification dune mutation génétique
  chez les patients atteints de LMC.
• Dans les années 80 Un lien est établit entre le
  chromosome Philadelphie et la Tyrosine kinase.
• 1990 Découverte des inhibiteurs de Bcr-Abl.
  Sélection de la molécule mère parmi les
  inhibiteurs de la PKC.
• 1992 1er lot de Glivec synthétisé.
• 1996 Activité démontrée dans des cellules
  modifiées Bcr-Abl chez des souris syngénéiques.
• Juin 1996 1er patient atteint de LMC traité.
• Juin 1999 Début des essais de phase II.
• Juin 2000 Début des essais de phase III.
• Mai 2001 Approbation pour la LMC par la FDA.
• Août 2002 FDA accorde le statut dexamen
  prioritaire à Glivec en tant que traitement de
  1ère intention de la LMC à un stade précoce.

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Autres syndromes myéloprolifératifsDiagnostic
différentiel

• A - Les myélémies réactionnelles
• infections sévères
• nécroses tissulaires et hémolyses
• régénérations médullaires post-saignement, post
  aplasie
• cancers métastatiques
• traitement corticoïdes, adrénaline

B - Les hyperleucocytoses sans myélémie liée au
tabac modérée 15 - 20000/mm3

• C - Les autres syndromes myéloprolifératifs
• Maladie de Vaquez
• Thrombocythémie essentielle
• Splémomégalie myéloïde
• Leucémie myélo-monocytaire chronique

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Maladie de Vaquez
La Polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez
est caractérisée par une prolifération non
contrôlée de lens des lignées myéloïdes mais
surtout de la lignée érythroblastique. Son
évolution chronique aboutit à une masse sanguine
élevée, dominée par le risque de thromboses et
lévolution terminale vers la fibrose médullaire
ou la leucémie aigüe. Le pronostic est sombre en
18 mois si non traité mais 12 ans si traité

• Diagnostic biologique
• Évoqué sur la NFS hématie gt 6M/µl, hématocrite
  gt55 et hémoglobine entre 18 et 25 g/dl
• Confirmation par le VGT / hématies marquées au
  Cr51

• Traitement
• Saignée ou P32 ou chimiothérapie

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Splénomégalie myéloïde ou myélofibrose primitive
Cest une maladie nettement plus rare que la LMC
mais proche avec myélofibrose, survient
habituellement après 50 ans. Splénomégalie est
le signe majeur avec une rate très
volumineuse NFS érythromyélèmie et
dacryocytes BM myélofibrose et des
mégacaryocytes dystrophiques Lévolution est
variable de 1 à 15 ans avec transformation en LA
(25) ou pancytopénie Le traitement Aucun

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(No Transcript)
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Thrombocythémie essentielle (TE)
Excès chronique du nombre des plaquettes gt1000
G/L par atteinte monoclonale de la cellule souche
mégacaryocytaire, avec une prépondérance chez la
femme. NFS Hyperplaquettose le plus souvent
entre 2000 et 5000 G/L. Hyperleucocytose entre
15 et 40 G/L Moelle hyperplasie
mégacaryocytaire dystrophique Complications
Hémorragies/ Thromboses (URGENT) Evolution
survie entre 15-20 ans max puis transformation en
LA Traitement myélosuppressif systématique
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Leucémie myelomonocytaire Chronique
Double prolifération granulocytaire et
monocytaire survenant chez des personnes âgées,
dévolution lentement progressive. Ce syndrome
représente 2 des hémopathies. NFS
Monocytose sanguine (gt1000G/L de promonocytes)
et discrète myélémie. Moelle hyperplasie
myéloïde infiltration monocytaire
(10-15) Evolution lente voire stable sans
traitement chez des sujets âgés
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CAS CLINIQUE 1
Homme de 57 ans consulte pour des douleurs
épigastiques. A lauscultation, découverte dune
volumineuse splénomégalie isolée
NFP Hb 13g/dL / plaquettes 312 G/L / GB 58
G/L
Formule PNN 70, myélémie 20, basophile 6
Myelogramme moëlle riche avec prédominance de
la lignée blanche sans excès de formes immatures.
Cytogétique Chr Ph1 positive
LMC
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CAS CLINIQUE 2
Femme de 69 ans a des douleurs osseuses.
Numération avec hyperleucocytose sans
splénomégalie et sans signe infectieux.
NFP Hb 13g/dL / plaquettes 440 G/L / GB 19,9
G/L
Formule PNN 56, lympho 20, mono 23
Myelogramme moëlle riche sans excès de blastes,
lignées neutophiles 64, erythroblastique 15 et
monocyte 15
LMMC
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CAS CLINIQUE 3