Nutrition Entrale en Ranimation

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Nutrition Entérale en Réanimation

• Recommandation dexperts
• Commission des référentiels
• SRLF 2002-2003

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Méthodologie consensus formalisé dexperts
(RAND/UCLA)

• Comité dorganisation
• P. Charbonneau
• R. Robert
• J. Levraut
• S. Leteurtre
• M. Thuong
• Conseillers scientifiques
• C. Chambrier, V. Colomb
• M. Hasselmann
• X. Leverve, JC. Melchior
• G. Nitenberg

• Experts
• S. Antoun, D. Barnoud
• G. Bleichner
• P. Boulétreau
• F. Feillet, JP. Fulgencio
• F. Gottrand
• D. Guimber
• J. Petit, MA. Piquet
• JC. Preiser
• B. Raynard
• R. Vermesch, JF. Zazzo

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Les étapes

• 3 réunions Mai, Septembre, Décembre 2002
• Définition des champs (5) et sous-champs
• Elaboration des recommandations (183 ? 128
  propositions)
• Deux tours de cotation
• Rédaction du texte des recommandations

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Cotation des propositions

• Echelle délimitée par 3 zones en fonction de la
  place de la médiane
• 1 à 3 4 à 6 7 à 9
• désaccord indécision accord
• Le degré de convergence selon lintervalle
  min-max
• - L'accord (ou le désaccord) est dit fort ,
  si l'intervalle est situé à l'intérieur des
  bornes d'une des trois zones 1 à 3 ou 4 à 6
  ou 7 à 9.
• - L'accord (ou le désaccord) est dit faible
  , si l'intervalle empiète sur une borne,
  (intervalle 1 à 4 ou 6 à 8 par exemple).
• Dans la méthode RAND/UCLA, une valeur extrême
  haute et une valeur extrême basse sont écartées
  pour définir cet intervalle.

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Champs dapplication

• Champ I
• Indications à une nutrition entérale (NE)
• Aspects quantitatifs et qualitatifs
• Champ II
• Mise en route de la NE aspects pratiques
• Champ III
• Surveillance complications
• Champ IV
• Situations particulières
• Champ V
• Evaluation

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CHAMP I - Indications à une assistance
nutritionnelle par voie entérale

• Dès lors quun jeûne total ou partiel de plus
  dune semaine est prévisible F
• Voie entérale préférentielle F
• Non-indications
• Patients non dénutris chez qui le jeûne
  prévisible lt 1 semaine et le niveau dagression
  peu sévère f
• Patients dont le pronostic vital est engagé à
  court terme et pour lesquels, les thérapeutiques
  curatives ont été arrêtées F
• Contre-indications
• Patients comateux sans protection des voies
  aériennes f
• Instabilité hémodynamique à la phase initiale f
• Occlusion digestive mécanique F

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CHAMP I - Apports caloriques, macro et
micronutriments (adulte)

• Apport énergétique quotidien usuel 25 à 35
  Kcal/kg (calories totales, apport protéique
  inclus) F
• Association de glucides (40-60), de lipides
  (20-40) et de protéines (15-25) F
• Besoins de base (ANC) en micronutriments
  (vitamines et oligoéléments) 2000ml/j des
  mélanges industriels F
• Objectif quantitatif à atteindre et à ne pas
  dépasser 100 de la dépense énergétique, en
  période aiguë f

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CHAMP I - Apports caloriques, macro et
micronutriments (pédiatrie)

• Besoins énergétiques journaliers estimés
• de 120 à 90 kcal/kg pour les nourrissons de 0 à 1
  an,
• de 90 à 75 kcal/kg pour les enfants de 1 à 7 ans,
  
• de 75 à 60 kcal/kg pour les enfants de 7 à 12 ans
  
• de 60 à 30 kcal/kg entre 12 et 18 ans F
• Apports glucidiques 40 à 50 des apports
  caloriques chez le nourrisson et lenfant. F
• Besoins et apports protidiques
• besoins NN  3g/kg/j, NRS  2.5g/kg/j, enfant 
  2g/kg/j)
• apport protéique environ 15 des apports
  caloriques totaux F
• Les vitamines et les oligoéléments dans toutes
  les solutions de nutrition entérale F

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CHAMP I - Les produits disponibles

• Seuls, les produits industriels doivent être
  utilisés, et ce, dans leur conditionnement
  dorigine. F
• Les préparations standard  polymériques, iso ou
  hyper-caloriques, avec ou sans fibres. F
• Le recours à des mélanges semi-élémentaires nest
  pas justifié. f

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CHAMP II Mise en route de la NEVoie dabord

• Sonde naso ou orogastrique en première intention
  F
• Une gastrostomie ou jéjunostomie
• NE de longue durée
• Choix de la technique de pose F
• Chez ladulte, une jéjunostomie peut être
  proposée au cours dune chirurgie gastrique,
  sophagienne ou lors dune laparotomie de
  chirurgie lourde. F

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CHAMP II Mise en route de la NEVoie
dintroduction de la sonde

• Introduction de la sonde par voie nasale f
• Voie buccale en cas dobstacle nasal bilatéral ou
  de traumatisme du massif facial. F
• Chez le nourrisson (âge lt 3 mois) voie buccale
  impérative. F

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CHAMP II Mise en route de la NEPosition de
lextrémité distale de la sonde, calibre, matériau

• Extrémité distale de la sonde placée dans
  lestomac, en évitant la position sous-cardiale.
  F
• Sondes de petit calibre ( 14 F chez ladulte,
  6-10 F chez lenfant), en silicone ou en
  polyuréthane. F
• Mise en place, au-delà de langle de Treitz, en
  cas 
• de trouble persistant de la vidange gastrique F
  
• de pancréatite aiguë compliquée, de fistule
  pancréatique à débit élevé f

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CHAMP II Mise en route de la NE Contrôle après
la pose

• Contrôle du bon positionnement de la sonde
  radiologique. F
• Prévention des fausses routes des sondes ou de
  leur déplacement secondaire
• bonne fixation et contrôle régulier de la
  position de la sonde. F
• Sassurer de labsence de mobilisation de la
  sonde 
• par un contrôle quotidien de visu du repère
  extérieur de la sonde et par la radiographie de
  thorax effectuée en routine F
• devant lapparition de troubles digestifs
  (vomissements, diarrhée, reflux..) par un nouveau
  contrôle radiologique. F
• Autres méthodes de contrôle (insufflation dair,
  pH du liquide aspiré)
• Incertitude sur la bonne position. f

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CHAMP II Mise en route de la NE Quand débuter
la NE?

• Le bénéfice dune nutrition entérale instaurée
  très précocement (H6 à H12) ou précocément (ltH36)
  a été démontré chez les patients chirurgicaux
  chirurgie viscérale majeure, polytraumatisé et
  les brûlés graves. F

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CHAMP II Mise en route de la NE Modalités
dadministration

• Utilisation dune pompe à débit continu. F
• Après estimation de la tolérance digestive
  (volume résiduel),
• un régime starter soit  une augmentation
  progressive du débit et des concentrations  non
  justifié. f
• En cas dintolérance digestive haute et en
  instillation jéjunale,
• administration rapidement progressive en 48 à 72
  heures. F
• Chez lenfant,
• pompe volumétrique impérative
• Réfrigérer les produits dalimentation
  reconstitués. F

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CHAMP III Surveillance - complications

• Examen clinique quotidien (abdomen et transit
  notamment) du patient sous NE impératif. F
• A la phase initiale,
• mesure du volume résiduel gastrique toutes les 4
  à 6 heures, sans nécessité dinterrompre la
  nutrition. f
• Seuil définissant lintolérance gastrique, le
  plus souvent retenu  à dire dexpert  est de
  150 à 300 mL. f
• Contrôle de la glycémie F

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CHAMP III Surveillance Complications (1)

• Prévention des pneumopathies dinhalation
• position demi-assise du malade F
• - sondes naso-duodénales trans-pyloriques F
• - gastrostomie F
• Sinusites nosocomiales
• plus fréquentes avec les sondes digestives
  introduites par le nez quavec celles introduites
  par la bouche. F
• Prévention de l'obstruction de sonde
• rinçage suffisant avec de l'eau (10 à 20 ml chez
  ladulte ou adapté au poids de lenfant), à
  chaque prise médicamenteuse. F

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CHAMP III Surveillance Complications (2)

• En cas dintolérance digestive haute et après
  élimination des facteurs favorisants, la
  prescription de prokinétiques est recommandée.
  F
• lérythromycine (3mg/kg, 3 à 4 fois / jour sur
  30min), en labsence de contre-indications et par
  voie intraveineuse
• le métoclopramide (10 mg, 3 fois / jour)
• Chez lenfant, les doses de métoclopramide sont
  de 0.15mg/kg/jour en une prise et de 5mg/kg, 3
  fois/jour, pour lérythromycine (hors A.M.M.).
• En cas déchec, linstillation postpylorique
  (avec ou sans aspiration gastrique simultanée)
  permet de poursuivre lalimentation entérale f
• En dernier lieu, réduction des apports F

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CHAMP III Surveillance Complications (3)

• Prévention de la contamination des apports
  nutritionnels
• asepsie des manipulations F
• Recherche de toxine de Clostridium difficile
  indispensable devant toute diarrhée sous
  nutrition entérale. f
• Ralentisseurs du transit (lopéramide 4 à 16 mg/j)
  après vérification des bonnes pratiques (CI chez
  lenfant lt 2 ans). F
• Saccharomyces boulardii réduit le risque de
  survenue dune diarrhée au cours de la nutrition
  entérale indécision - f
• Seules les fibres représentées par les gommes et
  les mucilages ont un effet préventif sur la
  diarrhée et la constipation f

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CHAMP IVSituations particulières (1)
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CHAMP IV Situations particulières (2)
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CHAMP V Evaluation (1)

• Evaluation de létat nutritionnel dans les 24
  heures suivant l'admission en réanimation est
  impérative F
• indice de masse corporelle (IMC) inférieur ou
  égal à 18,5 ( 22 au-delà de 70ans) F
• perte de poids involontaire de 5 en 1 mois ou de
  plus de 10 sur 6 mois (chez lenfant, lt85 du
  poids théorique pour lâge) F
• données biologiques
• transthyrétinémie inférieure à 110 mg/L f
• albuminémie inférieure à 30-35 g/L f
• CRP gt 50 mg/L désaccord, f

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CHAMP V Evaluation (2)Evaluation de
lefficacité nutritionnelle

• En période aiguë
• surveillance quotidienne du poids et son
  évolution F
• détermination hebdomadaire de lalbuminémie f
• détermination de la balance azotée f
• En phase post-agressive
• prise de poids f
• normalisation de lalbuminémie f
• bilan azoté positif f
• augmentation de la transthyrétinémie f

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CHAMP V Evaluation (3)

• Indicateurs de qualité de la NE en réanimation
• relevé quotidien de lécart entre la nutrition
  prescrite et la nutrition dispensée F
• relevé des incidents et complications
  intercurrentes liés à la nutrition F
• Démarche qualité de la prescription de la NE
• rédaction de protocoles, réalisation daudits,
  rappel régulier des références de bonne pratique
  F
• Mise en place dun Comité de Liaison en
  Alimentation et Nutrition (C.L.A.N.),
  circulaire DHOS 29 Mars 2002 F

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CONCLUSIONS

• 67 daccord fort
• Voies de recherche
• Place et coût de la pharmaconutrition chez les
  patients de réanimation
• Evaluation de lefficacité nutritionnelle en
  phase aiguë
• Pancréatite aiguë compliquée
• Impact dune démarche-qualité, référent en
  nutrition clinique