Le REIN VU PAR LE CARDIOLOGUE

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Le REIN VU PAR LE CARDIOLOGUE

• Dr Zena Kadri Maalouf
• Hôtel Dieu de France
• Hôpital Rizk

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• Syndrome cardio-renal
• Nephropathie post-contraste
• Marqueurs enzymatiques
• IEC

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PRIVILEGIER LA FONCTION RENALE DANS LE TRAITEMENT
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• Syndrome cardio-renal
• Nephropathie post-contraste
• Marqueurs enzymatiques
• IEC

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SYNDROME CARDIO-RENAL

• Un organe ne compense pas la dysfonction de
  lautre
• Aggravation de la fonction rénale chez les
  patients en IC
• Résistance aux diuretiques

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DIURETIQUES résistance

• Tubulo-glomerulo feed-back. ASSOCIER
• Action ds la lumière du tube. DOSES
• ½ vie courte avec rétention reflexe
  ADMINISTRATION FREQUENTE
• Site daction differents BLOCAGE SEQUENTIEL
• Activation neurohormonale ? GFR
• Troules electrolytiques MONITORER

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• physiopathologie
• Syndrome cardio-renal
• Nephropathie post-contraste
• Marqueurs enzymatiques

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DEFINITION

• AUGMENTATION DE LA CREAT DE 0.5mg/dl. 44umol/l
• CIN WP2006 risque a partir de 106umol/l
  (1.2mg/dl). 114 chez l? et 88.4 chez F
• Pour une meme creat, plus frequente chez les
  diabetiques
• 0.5 a 2 des cas gt dialyse

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Toxicite directe tubulaire (osm)
• Athero-embols
• Vasoconstriction intra-renale a cause des 2 1eres
  causes lesions hypoxiques
• Diabete risque X 5

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PREVENTION

• Choix et quantité de contraste
• Hydratation
• Traitement peri-KT
• Monitoring
• Assif et al, Am J Kidney Dis 2004
• Pannu et al, JAMA 2006

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HYDRATATION

• 3 a 12h avant, 6h apres 1-2cc/Kg/h CLASSE 1B
• Au moins 500cc avant produit
• Garder diurese a 150cc/h post-procedure
• Pas de combinaison aux diuretiques
• SS gtSMS Mueller Arch Intern Med 2002 1.7 vs 13
• Bicar 3cc/Kg 1h avant et 1cc/Kg puis 6h Greory
  J, JAMA 2004

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Bicarbonates

• JAMA 2004
• 119 patients avec creat de base a 1.1mg/dL (97.2
  µmol/L)
• SS vs BIC
• 13.6 de CIN vs 1.7 p 0.02
• Greory J, JAMA 2004

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CHOIX DU PRODUIT

• 1ere génération ionique et hyperosmolaire(1400-18
  00mosm/Kg)
• IOHEXOL Omnipac non ionique e faible osmolarite
  (500-850mosm/Kg) Iohexol cooperative study 1200
  pts
• IODIXANOL Visipaque 290mosm/Kg isoosmolaire
  NEPHRIC study GRADE2B 130 malades. Cher!
• Rudnick et al Kidney Int 1995
• Aspelin, P, N Engl J Med 2003

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CHOIX DU PRODUIT

• NON IONIQUE SI CREATININE 1.5 A 2 mg/dL (132 A
  176 mmol/L)
• ISOOSMOLAIRE gt HYPOOSMOLAIRE

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CIN

• DM - DM DM-
  DM

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Administration

• Quantité inf 100cc Rihal Circulation 2002
• Espacer les gestes de 48h si Cl nle
• de 72h si IR
• Associer au gado? Nephrol Dial Transplant 2004
• Nephrol Dial Transplant 2006

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GADOLINIUM

• CIN consensus working panelIRM Slt
• Fortes doses 80-440mlgt40 de nephropathie
  (?Creat de 0.6)
• 60cc de gado(0.5ml/l) equivalent a 14cc de
  contraste (300mg/ml). A doses attenuantes egales,
  gado est 6.25 fois plus toxique que le contraste
• PAS DEPASSER 0.3 MMOL/kG
• Nephrogenic systemic fibrosis

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NEPHROGENIC SYSTEMIC FIBROSIS

• Nephrogenic fibrosing dermopathy
• Alerte FDA 2007. 215 cas
• Agent srt Gadodiamide
• Doses (angio-IRM)
• Eviter quand stade 4 0u 5 dIRC
• Pas de trt, prevention
• Hemodialyse

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TRT Peri-KT

• Diuretiques NON sf surcharge solomon,N Engl J Med
  94
• Dopamine NON Barrett N Engl J Med 1994
• VasodilFenoldopam Stone JAMA 2003 Teirstein, Am
  J Cardiol 2006
• HEMODIALYSE Cruz Am J Kidney Dis 2006 NON
• Eviter aminoglycosides, AINS
• Ne pas arrêter IEC
• N acetyl cysteine CLASSE 2B

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N ACETYL CYSTEINE

• Agent cyto-protecteur contre la lesion oxydative,
  ?vasodilatation par NO
• Etudes contradictoires Pas cher, bien tolere (22
  etudes et 12 metaanalyses). De 0 a 50
  damelioration
• La Grde 2200Pts AmJle Med2004réduction de 27
  NS
• 600mg/12h. 1200mg N Engl J Med 2006. IV?

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MONITORING

• Creat a 24h et 48h si GFR inf 60
• Dans CIN sévère creat ? 44umol dans les 24h sinon
  décharge
• Besoin de 10jrs pour normalisation creat

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• Syndrome cardio-renal
• Nephropathie post-contraste
• Marqueurs enzymatiques
• IEC

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"any amount of myocardial damage ... implies
an impaired clinical outcome for the patient" and
there is "no discernible threshold below which an
elevated value of cardiac troponin would be
deemed harmless" ESC, ACC
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Tropo T et I

• Svt élevé sans souffrance myocardique
• Trop I gt Trop T
• Dosage séquentiel
• TROP T marqueur pronostic Khan Circulation 2005
• Seuil TropT 0.1 au lieu de 0.01ug/l
• Trop I 0.6 au lieu de 0.1ug/l
• CPK IRT reste ltà 3 fois la nle
• Dialysé élevé chez 30 à 70
• Freda et al J Am Coll Cardiol 2002
• Apple et al, Circulation 2002

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Faire Trop I

• Ou dosage séquentiel TropT et CPK

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BNP

• GFR inversement relié au taux de BNP
• Seuil différent
• BNP souvent élevé sans IC clinique, à cause de
  lexpansion volémique ou HVG
• Ne juger sur la BNP que si basse!
• NproBNP excretion renale (seuil 1200 aulieu de
  450)

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• Syndrome cardio-renal
• Nephropathie post-contraste
• Marqueurs enzymatiques
• IEC

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Introduction des IEC

• Diminution de la GFR
• Hyperkaliemie (en moy 10)
• Reponse aux diuretiques?

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GFR et IEC

• Slt 10 a 20 ? GFR
• ?0.1 a 0.2 mg/dL (10 a 20 µmol/L) avec chez 11 ?
  de 100 de la creat
• Souvent ds la 1ere semaine puis stabilisation
• Patients a risque.

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PATIENTS A RISQUE

• Fortes doses de diuretiques
• Hypotension relative (PAM 75mmHg)
• Natremie 137 meq/L
• Maladie renovasculaire importante
• Dosage de renine plasmatique inefficace
• Evidemment Stenose bil art renales

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RECOMMENDATIONS

• Commencer par de petites doses
• Diminution transitoires des diuretiques
• Mesure a 1 semaine de creat et K

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BREF,

• Prendre le rein en considération car facteur
  pronostic
• CIN VisipaqueHydratationExomuc
• Juger adroitement les taux enzymatiques
• Introduire les IEC en prévoyant leurs effets