Apport de l

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Apport de lhypnose dans le traitement de la
douleur

• Dr Chantal Wood
• Unité de traitement de la Douleur
• Hôpital Robert Debré
• Paris, France

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BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES de la Modulation
cognitive des réponses corticales à la
douleurPeyron et al. Proceedings of the 10th
World Congress on Pain. Progress in Pain
Research and Management 2003 24 277-293

• Il est clairement démontré quil existe des zones
  du cerveau activés par la douleur
• Grâce à différentes techniques
• PET Scan
• IRM fonctionnelle
• Électrophysiologie
• On comprend mieux la modulation cognitive des
  réponses corticales à la douleur(cortex
  cingulaire antérieur)

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A- Aspect sensori discriminatif de la douleur

• Différentes zones du cerveau sont activés lors
  dune stimulation douloureuse (cortex insulaire,
  zone somato-sensorielle S2)
• Lillusion de la douleur peut augmenter le flux
  sanguin cérébral dans certaines zones du cerveau
  (S2, gyrus cingulaire, insula antérieur)
• Lattention, la distraction diminuent le vécu de
  la douleur (intensité et aspect désagréable)
  ainsi que lactivité de linsula antérieur et du
  cortex S2
• Au niveau S1, lattention augmente lactivité

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B- La modulation de la douleur par lattention

• Le cortex pariétal postérieur, le cortex
  préfrontal interviennent dans les processus
  dattention, ainsi que le cortex cingulaire
  antérieur.
• Alors que les autres zones cérébrales voient leur
  activité diminuer avec lintensité des stimulis
  douloureux, le cortex cingulaire antérieur reste
  activé par lattention du sujet.

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C Dissociation des composantes sensorielles et
affectives de la douleur

• Rainville, Bushnell et al. ont montré que des
  suggestions hypnotiques visant à réduire le
  caractère désagréable de la douleur déclenchée
  par des stimulations thermiques saccompagnent
  dune réduction sélective dactivité dans le
  cortex cingulaire antérieur sans modifier
  lactivation du cortex somesthésique
• S1 S2 et le cortex insulaire seraient activés
  par laspect sensori discriminatif de la douleur
• Le cortex cingulaire antérieur par la dimension
  affective et cognitive de la douleur

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D Rôle du cortex cingulaire antérieurLaurent
B. Peyron R. La lettre de lInstitut UPSA de la
Douleur 2002 17

• Tous les travaux actuels confirment le rôle du
  cortex cingulaire antérieur dans laspect
  attentionnel /émotionnel et comportemental de la
  douleur
• Lhypnose atténue ou fait disparaître la réponse
  cingulaire
• La suggestion la renforce alors que les réponses
  pariétales restent inchangées
• La chronicité de la douleur, lattention,
  lanticipation à la douleur, la distraction
  agissent à ce niveau là
• Cest aussi une région candidate aux régulations
  descendantes inhibitrices de la douleur

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Lhypnose et la modulation de la douleur

• Différents mécanismes pourraient intervenir
• Interaction cortico-corticale avec la partie
  dorsale et ventrale du cortex cingulaire
  antérieur
• Influence corticale sur les projections
  thalamiques au cortex cingulaire antérieur et
  laire S1
• Mise en jeu des systèmes de contrôle inhibiteurs
  descendants
• Ces mécanismes pourraient intervenir lors
  dautres
• intervention cognitives comme la distraction ou
  le
• placebo

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INSULA ANT CORTEX CINGULAIRE ANT 24.32 et
10 ATTENTION EMOTION AFFECTIVITE
CERVELET PUTAMEN, AMS CORTEX CINGULAIRE
ANT CONTROLE MOTEUR EVITEMENT PROCEDURES
Aires Pariétales SI (contact étendue mouvement
du stimulus. SOMATOTOPIE ) SII (spécificité
douleur, laser CO2) Somatotopie /- SENSORI -
DISCRIMINATIF
DOULEUR
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Intégration corticale de la douleur Laurent B.
Peyron R. La lettre de lInstitut UPSA de la
Douleur 2002 17

• La douleur est comme toute stimulation
  sensorielle soumise aux influences de
  lattention, lanticipation, limagerie mentale,
  de conditionnement antérieurs
• Les zones fronto-cingulaires, activées par les
  antalgiques comme la morphine, ou par la
  stimulation corticale sont les mêmes que celles
  sollicitées par les techniques non
  médicamenteuses comme lhypnose
• On voit comment se réduit la dichotomie entre les
  approches anatomo biologique et psychologique de
  la douleur

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LhypnoseLarge et al. Proceedings of the 10th
World Congress on Pain. Progress in Pain
Research and Management 2003 24 839-851

• Une sensation de relaxation mentale
• Une attention concentrée et focalisée
• Labsence de jugement ou de censure
• Une suspension dorientation de lieu ou de temps
• Une expérience de réponses quasi automatiques
• Permettant lincorporation de suggestions
  hypnotiques dont celles danalgésie

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Lhypnose

• l hypnose c est un phénomène naturel (on en
  fait tous!!!)
• focaliser son attention sur quelque chose
• les enfants adhérent plus facilement que les
  adultes
• techniques adaptées à l âge et aux goûts de
  l enfant
• a une supériorité sur les autres techniques
  cognitives
• avec des preuves en neurophysiologie (PETscan,
  réflexe RIII)

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Lhypnose

• Méthode très utile pour la douleur aiguë ou
  chronique
• Zeltzer L and LeBaron S. J Pediatr 1982 101
  1032-5
• Kuttner L, Bowman M,Teasdale M. Dev Behav
  Pediatrics 1988 9 374-81
• Kellerman J, Zeltzer L, Ellenberg L, Dash J. J of
  Adolescent Health Care 1983 4 85-90
• Liossi C, Hatira P Int J Clin Exp Hypnosis 1999
  47 104-16
• Olness K, MacDonald J, Uden D Pediatrics 1987 4
  593-597
• Anbar R Pediatrics 2000 106 339-340

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Lhypnose une relation thérapeutique
particulière

• Connaître lautre, ses goûts, ses préférences
  sensorielles
• Etablir une relation thérapeutique de qualité
• Etablir une confiance
• Avoir une écoute attentive
• Être humble
• Aller dans le monde de lenfant
• Valider ce que le patient amène
• Etre intuitif
• Etre créatif

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LHypnose

• Les techniques hypnotiques ont étés utilisées
• Hypnose conversationnelle
• En association avec le MEOPA (Mélange Équimolaire
  en Oxygène et Protoxyde d Azote)
• En prémédication
• Seules, sans sédation médicamenteuse

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Hypnose conversationnelle

• Le cerveau n entend pas la négation..
•   concentrez vous je ne veux pas que vous
  pensiez à un éléphant rose 
•  n aies pas peur.. tu n auras pas mal 
•  ne t inquiètes pas.. 
•  ne tombes pas...  
•  n oublies pas ton cartable 

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Hypnose conversationnelle

• projeter le patient dans le futur du geste ou de
  la chirurgie..
•  je sais que vous êtes inquiète. Mais dans deux
  ou trois minutes vous aurez ce bébé, nouveau-né
  dans les bras. Vous pourrez le caresser. Le
  toucher. L embrasser..
•  tu pourras tellement mieux jouer avec les
  copains si tu mets ton pyjama.. 
•  tu pourras regarder la télé juste après que je
  t ai ausculté 

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Hypnose conversationnelle

• L aider avec la régression en âge
• je comprends que tu ne puisses bouger ta main.
• (ex une algodystrophie)
• mais je sais que si tu fais de l exercice tous
  les jours..surtout si tu l aides avec l autre
  main.. Ta main, petit à petit, va retrouver les
  mouvements qu elle faisait.
• Rappelles toi quand tu as commencé à marcher..
  Tu ne pouvais mettre un pied puis l autre..
  Puis tu as pu faire un pas puis un autre.. Puis
  tu as pu avancer courir. Et maintenant quand tu
  marches. Tu ne penses même pas à regarder tes
  pieds

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Techniques non médicamenteuses Hypnose et MEOPA

• L hypnose utilisée avec le MEOPA gt 1000 cas à
  lHôpital Robert Debré par lUTD
• Indications
• ponctions lombaires
• ponctions de moelle
• ponctions biopsie rénale
• pansements divers
• voies veineuses
• enfants anxieux ou phobiques

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Techniques non médicamenteuses Hypnose et MEOPA

• Le Gaz
• Mélange Équimolaire d Oxygène et de Protoxyde
  d Azote (MEOPA)
• assure analgésie de surface, sédation
  consciente, anxiolyse et euphorie
• pourrait faciliter une focalisation sur  autre
  chose 
• pendant l inhalation, l enfant garde un contact
  verbal et interagit avec la personne qui  l
  accompagne 

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Techniques non médicamenteuses Hypnose et MEOPA

• Les préliminaires
• avoir des repères sur le développement cognitif
  de lenfant
• établir une relation thérapeutique de qualité
• expliquer la méthode à l enfant
• obtenir son adhésion
• chercher à savoir ce que l enfant veut  vivre 
  pendant le geste
• se faire aider par les parents (les impliquer)

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Techniques non médicamenteuses Hypnose et MEOPA

• Techniques hypnotiques utilisées
• la visualisation, l imagerie mentale
• Exemples
• faire du foot. du rollernager
• manger une cerise
• faire un voyage
• raconter une histoire
• préparer le gâteau danniversaire
• décorer l arbre de Noël
• piloter un avion, faire de la moto, du
  parapente...

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Techniques non médicamenteuses Hypnose et MEOPA

• Avantages de la méthode
• meilleure focalisation sur autre chose
• adhésion active
• méthode ludique
• donne l impression davoir fait un rêve agréable
• peu ou pas dappréhension pour le geste futur
• les enfants témoignent de la supériorité de cette
  technique

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Prémédication de lenfant hypnose versus
midazolamCalipel et al SFAR Sept 2003

• 50 enfants ASA I et II âgés de 2 à 11 ans
• 23 enfants bénéficient de lhypnose
• 27 reçoivent 0,5mg/kg de Midazolam
• Évaluation de lanxiété préopératoire (mYPAS)
• Score PHBQ sur le comportement post-opératoire
• Résultats
• En prémédication, lhypnose permet de réduire le
  nombre denfants anxieux à linduction (39 vs
  68)
• En post-opératoire, lhypnose réduit denviron de
  moitié la fréquence des troubles du comportement
  à J1 (30 vs 62) et J7 (36 vs 59)

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Hypnose sans sédation médicamenteusegt 170
enfants à lHôpital Robert Debré

• Dans un contexte dUrgence
• Enfant inéxaminable, traumatisme.
• Ponctions veineuses..
• Dautres gestes douloureux
• Pendant une hospitalisation
• Pour entrer en contact avec un enfant (effrayé,
  mutique)
• Pour des pansements fait sans analgésiques
• La kinésithérapie
• Phobie des piqûres, des PL.
• Relaxation
• Stress post-traumatique
• Situations de  fin de vie 

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Hypnose sans sédation médicamenteuse

• Douleur récurrente ou chronique enfants
  adressés pour apprendre lhypnose
• Présentant des pathologies chroniques
• Douleurs chroniques ou récurrentes douleurs
  abdominales, céphalées, migraines, douleurs
  myofasciales, douleurs neuropathiques .
• Amputations
• Leucémie, cancer.(phobies des piqûres, des PL)
• Scoliose, paraplégies.
• Mucoviscidose
• Maladie de Cröhn, maladie périodique familiale
• Drépanocytose.

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Techniques non médicamenteuses Hypno-analgésie
le patient

• Expliquer l hypnose à l enfant
• Choisir UN objectif de départ
• Faire comprendre l apprentissage de l hypnose
• Personnaliser la méthode pour l enfant
• Faire éventuellement un ou plusieurs
  enregistrements de cassettes

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Techniques non médicamenteuses Hypno-analgésie

• Techniques utilisées
• suggestions directes d anesthésie hypnotique
• sensation de corps cotonneux
• appliquer une pommade anesthésiante  pommade
  magique 
• mettre de l anesthésie dans un endroit choisi
• faire une anesthésie en gant  gant magique 
• visualisation du circuit de la douleur
• interrupteur de la douleur

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Techniques non médicamenteuses Hypno-analgésie

• Techniques utilisées
• suggestions qui éloignent la douleur
  dissociation
• Faire que cette partie de ton corps ne fait pas
  partie de toi
• exemple imagines que ton bras ne t appartient
  pas et qu il s éloigne
• Transférer la douleur à un autre endroit du corps
• ex imagines que cette PL se fait sur ton
  doigt.
• Éloigner la douleur
• ex être quelque part ailleurs

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Techniques non médicamenteuses Hypno-analgésie

• Attirer l attention sur la douleur
• le globe illuminé  si tu es à l intérieur
  d un globe illuminé et si tu progresses sur la
  carte de l inconfort.. . Modifier la forme,
  les sensations, les couleurs, le bruit..etc
• faire un voyage à l intérieur de ton corps
  visiter les différents endroits et associer
  l interrupteur de la douleur
• l amnésie de la douleur laisser l esprit
  oublier la douleur

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Techniques non médicamenteuses Hypno-analgésie

• Suggestions de distraction
• raconter une histoire ou un conte
• raconter un match, un film
• faire participer l enfant à un soin et le
  raconter
• se concentrer sur quelque-chose de moins
  désagréable par exemple se focaliser sur le
  froid lors d une PL ou sur la sensation de la
  perfusion.

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Techniques non médicamenteuses Hypno-analgésie

• Suggestions ne pouvant s associer à la douleur
• le confort se rappeler un situation confortable
• le rire penser au film le plus drôle qu on a
  vu
• la relaxation se concentrer sur la respiration
  respirer profondément se détendre.. Et faire
  diminuer la douleur
• Distorsion du temps
• quand on s amuse le temps passe vraiment vite..
  Et quand on s ennuie, il passe lentement.

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Techniques hypnotiques la douleur

• Renforcer les acquis
• encourager le patient à utiliser différentes
  techniques
• utiliser des cassettes audio et vidéo
• faire un travail en groupe
• que l enfant devienne le coach pour d autres
  (modelling)

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Conclusion

• Techniques ludiques, qui apportent une certaine
  détente
• Améliorent l approche de l enfant, son vécu de
  la douleur, et lui permettent de  faire face 
• Compléments indispensable dans le traitement de
  la douleur aiguë ou prolongée
• Permettent la mise en place d un travail
  d équipe entre l enfant, sa famille, l équipe
  soignante et le thérapeute
• Améliorent le vécu du thérapeute, car il doit
  être créatif, renouveler ses métaphores, et
  s adapter au monde de l enfant