Delirium Guidelines for general hospitals

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Delirium Guidelines for general hospitals
DIU de Psychopathologie de la personne âgée -
Angers 2008

• Vincent Camus,
• Centre Hospitalier Régional Universitaire
• Université François-Rabelais, TOURS (France)
• INSERM U 930 - CNRS FRE 2448

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Etat confusionnel pathologie fréquente

• Prévalence à admission hôpital général
• 15 (Pompei 1994)
• 22 (Francis 1992)
• 30 (Schor 1992, Murray 1993)
• Incidence post chirurgie orthopédique
• 41 (Williams Russo 1992)
• 63 (Gustafson 1989)
• Incidence lt si chirurgie élective
• Chir cardiaque élective 13.5 (Van der Mast
  1999)
• Chir orthopédique 40.5 vs 14.7 (Galnakis 2001)

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Etat confusionnel pathologie bruyante

• Symptômes de la lignée psychotique
• Troubles comportement
• Agitation
• Fréquence des interventions psychiatriques en
  milieu somatique
• Recours aux psychotropes
• Responsabilité des psychotropes

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Etat confusionnel pathologie grave

• survenue du delirium augmente le risque
• Mortalité à 2 mois, 1 ou 2 ans
• Déclin fonctionnel (AVQ)
• Déficit cognitif et évolution démentielle
• (Koponen 1989, Francis 1992, Murray1993, Pompei
  1994, Inouye 1998, Marcantonio 2000, Curyto
  2001...)

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Pronostic à 3 mois

• Inouye J Gen Intern Medicine (1998) 13 234-242

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Historique du concept (1)

• Lasègue C. 1881 Ecrits psychiatriques
• Delirium tremens
• caractère visuel, onirique, scénique, de rêve
  vécu
• "Le délire alcoolique n'est pas un délire, mais
  un rêve(...)le passage du délire dormant au rêve
  éveillé s'opère sans transition"

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Historique du concept (2)

• Chaslin P. 1895 La confusion mentale primitive
• "Affection ordinairement aiguë, consécutive à
  l'action d'une cause ordinairement appréciable,
  qui se caractérise par des phénomènes somatiques
  de dénutrition, et des phénomènes mentaux le
  fond essentiel de ceux-ci, résultat premier de
  l'état somatique, est constitué par une forme
  d'affaiblissement et de dissociation
  intellectuelle, confusion mentale qui peut être
  accompagnée ou non de délire, d'hallucinations,
  d'agitation ou au contraire d'inertie motrice,
  avec ou sans variations marquées de l'état
  émotionnel. "

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Historique du concept (3)

• Regis E. 1914 Précis de psychiatrie
• Délire onirique "semblable au rêve, scénique, où
  une foule de représentations, de souvenirs, de
  concepts, d'éléments imaginatifs ou volitionnels
  s'organisent en tableaux successifs, défilants
  comme un jeu cinématographique (...)
  reproductions de la vie familiale,
  professionnelle ou des créations zoopsiques
  animées (...) de caractère absurdement irréel,
  fantasmagorique, terrifiant, grotesque..."

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Historique du concept (4)

• Regis E. 1911 La phase de réveil du délire
  onirique. L'Encéphale.
• Idées fixes post oniriques
• Délire systématisé secondaire post onirique

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Nosographies actuelles

• DSM III-R
• "Syndromes et troubles mentaux organiques"
• ICD 10
• "Troubles mentaux organiques. F00-F09"
• "Troubles liés a l'utilisation de substances
  psychoactives"
• F1X.03 Intoxication aiguë avec delirium
• F1X.4 Syndrome de sevrage avec delirium
• DSM IV
• "Delirium, dementia, and amnestic and other
  cognitive disorders"

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Critères Diagnostic ICD 10 (1)

• A- Altération de conscience et de l'attention
• B- Altération globale des fonctions cognitives
• distorsions perceptives
• illusions
• hallucinations
• altération de la mémoire immédiate
• désorientation dans le temps et dans l'espace

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Critères Diagnostic ICD 10 (2)

• C-Troubles psychomoteurs
• hypo ou hyperactivité (/-passage de l'une à
  l'autre)
• allongement du temps de réaction
• augmentation, diminution du flux verbal
• exagération de la réaction de sursaut
• D-Perturbations du rythme veille-sommeil
• E- Troubles émotionnels
• Dépression, anxiété ou peur, euphorie,
  irritabilité, perplexité anxieuse, apathie

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Critères Diagnostic ICD 10 (3)

• Cours évolutif
• Début habituellement brutal
• Evolution fluctuante au cours de la journée
• Durée totale de l'épisode inférieure à 6 mois
• Code additif
• delirium non surajouté à une démence F050
• delirium surajouté à une démence F051

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Confusion assessment method (CAM)

• Critère 1 Début aigu et cours fluctuant
• Y a-t-il un changement aigu (brutal) de son état
  cognitif par rapport à son état habituel ?
• Les anomalies fluctuent-elles au cours de la
  journée ?
• présence - absence, /- sévère
• Critère 2 Troubles de lattention
• Est-ce que le patient a de la peine à se
  concentrer durant une conversation ?
• par exemple perd-il le fil de la conversation,
  est-il facilement distrait

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Confusion assessment method (CAM)

• Critère 3 Désorganisation de la pensée
• Le patient a-t-il un cours de pensée incohérent ?
• avec des changements imprévisibles de sujet ?
• non relevant par rapport au contexte de la
  conversation
• Critère 4 Etat de conscience altéré
• Comment décririez-vous létat de conscience de ce
  patient ?
• Hyperalerte
• Alerte
• Léthargique (endormi mais réveillable)
• Stuporeux (endormi, mais difficilement
  réveillable)
• Comateux (non réveillable)

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Confusion assessment method (CAM)

• Confusion assessment method (CAM)(Inouye Ann
  Intern med 1990)
• 1. Début aigu et cours fluctuant
• 2. Troubles de l'attention
• 3. Pensée anormale, incohérente
• 4. Anomalie de l'état de conscience
• si 1 2 3 ou 4
• sensibilité 95 - 100
• spécificité 90 - 94

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Formes cliniques

• Liposwski New Engl J Med (1980) 320 578-582.
• Formes Hyperactives
• agitation
• hypervigilance
• irritabilité
• agressivité
• délire, hallucinations
• Formes hypoactives
• ralentissement psychomoteur
• hypovigilance
• déficit attentionnel

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Dimensions cliniques
Dimension Hypoactif-Hypoalerte
Dimension Hyperactif-Hyperalerte
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Formes cliniques intérêt
Inouye, Arch Internal Med (2001) 161 2467-2473
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Risk factors
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Facteurs prédisposant (1)

• Facteurs généraux
• Age gt 70 ans A
• Sévérité de la pathologie A
• Atteinte SNC
• Déficit Cognitif A
• Dépression B
• Altération sensorielle B
• ATCD AVC B
• Facteurs métaboliques
• Troubles pré-opératoires B
• Troubles post-opératoires B
• Déshydrations A

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Facteurs prédisposant (2)

• Substances, traitements
• Alcool B
• Nombre de médicaments B
• Nombre de psychotropes B
• Facteurs environnementaux
• Déprivation sensorielle ou C
• sur-stimulation

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Facteurs précipitant (1)

• Atteinte SNC
• AVC A
• Atteinte SNC autre B
• Facteurs métaboliques
• Troubles métaboliques, A
• électrolytiques, endocriniens
• Fièvre C
• Autres atteintes systémiques
• Infection A
• Douleurs B
• Traumatisme C
• Hypo-perfusion, hypoxie, B
• défaillance cardiaque ou pulmonaire
• Défaillance d'organe C

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Facteurs précipitant (2)

• Substances et médicaments
• Surdosage ou sevrage A
• Nombre de médicaments A
• et de psychotropes
• Médicaments anti-cholinergiques B
• Opiacés B
• Facteurs environnementaux
• Immobilisation B

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Facteurs facilitant

• Facteurs environnementaux
• Soins intensifs B
• Nombre de changements B
• de chambre
• Absence d'horloge B
• Absence de moyens auxiliaires visuels B

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Prévention (1)

• Dépister ou au traiter les troubles cognitifs
• Dépistage de routine A
• avec outil standardisé (MMSE, CAM)
• Activités stimulantes sur le plan cognitif C
• Améliorer la qualité du sommeil
• Promouvoir mesures non pharmacologiques A
• Lumière et bruit de l'environnement A
• Maintenance des rythme veille sommeil A

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Prévention (2)

• Diminuer les effets secondaires des ttt
• Limitation du nombre des ttt C
• Précaution d'usage des psychotropes C
• BZP, anticholinergiques, opiacés
• Prévention des troubles électrolytiques
• Stimulation à hydratation A
• Dépistage troubles métaboliques B
• Perfusion sous-cutanée C
• Améliorer communication et orientation
• Contact verbal régulier, information, B
• implication du patient dans le soin
• continuité des soins, horloge.

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Prévention (3)

• Diminuer les pertes sensorielles
• Dépister déficits visuels et auditif A
• et corrections
• Implication des proches
• Information, invitation aux visites C
• Prévenir malnutrition
• Suplémentation nutritionnelle, vitaminique B
• Prévenir, traiter sevrage
• Sevrage systématique si notion d'alcool
  B

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Prévention (4)

• Eviter immobilisation
• Protocole de contention A
• Favoriser mobilisation, éviter perf, sonde B
• Stimulation, mobilisation précoce B
• Amélioration des protocoles opératoires
• Analgésie B
• Prévention des hypotension post op C
• Maintenir hématocrite gt 30 C
• Intervention auprès des équipes
• Programme de formation des équipes A
• Implémentation de recommandations sur risques B
• Dotation personnel B
• Implication de proches C

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Traitement symptomatique (1)

• Indication d'un traitement pharmacologique
• Eviter ttt systématique B
• Comportement incontrôlable malgré B
• mesures non pharmacologique
• Dangerosité (patient, environnement) B
• Anxiété sur anomalies perceptives B
• Contrôle nécessaire de agitation C
• (investigation, traitement)
• Forme hypo-active I

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Traitement symptomatique (2)

• Type de traitement
• Haloperidol B
• Risperidone B
• Quetiapine B
• Clomethiazole B
• Clozapine C
• Chlormpromazine I
• Indication des APA (atypiques)
• Contre-indication aux NL classiques C
• Effets secondaires C

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Traitement pharmacologique (3)

• Combinaison avec les benzodiazepines
• Pas de BZP gt 70 ans C
• Indication chez les plus jeunes
• Agitation incontrôlable sous APA / NL C
• Précaution du fait des effets secondaires C
• Absence de réponse sous NL / APA I
• Tolérance de faibles doses NL / APA I

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Autres recommandations

• Dangerosité du patient
• Contention exceptionnelle C
• Autres moyens ont échoué
• Comportement induit risque pour lui-même ou
  soignants/proches
• Nécessité d'un protocole (information,
  codécision, réévaluation)
• Référence au spécialiste (psychiatre, neurologue,
  gériatre)
• Non réponse au traitement C
• Agitation C
• Doute sur prise en charge C
• Consentement éclairé
• Compétence altérée, C
• pas de validité d'un consentement éclairé