Mortalit

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Mortalité à court et à long terme chez les
patients très âgés admis en réanimation
M. AIT SAYAD DES nephrologie DESC
réanimation médicale St-étienne
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Introduction

• À travers le monde, lespérance de vie ne fait
  qu?!!!
• Le nbre de personne au USA 80 ans va passer de
  4M en 2000 À 19M en 2050!!!
• Anonymous (2000) Population projections of the
  United States by age,sexe and race 19992100.
  United StatesCensus Bureau
• ? nbre sujets agés admis en réanimation
• Taux de mortalité en réa des p.agé jeune lié
  aux pathologies sous-jacentes la sévérité de la
  maladie

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• Très Peu détudes ont étés réalisées sur la
  mortalité à long terme chez ce type de patients
• Chelluri L(1993) Long-term outcomeof critically
  ill elderly patients requiring intensive care.
  JAMA 26931193123
• Mahul P, Auboyer C,Robert D (1991) Short- and
  long-term prognosis, functional outcome following
  ICU for elderly. Intensive Care Med17710
• Swinburne 1993 AJ Analysis of outcome after
  treatment with mechanical ventilation. Arch
  Intern Med15316571662
• 4 études récentes ont présentés cela mais il ny
  a pas dinfo sur la mortalité à long terme que
  pour les patients très âgés en post chir.
  cardio-thoracique
• Kirsch(1998) Cardiac operations in octogenarians
  perioperative risk factors for death and impaired
  autonomy.Ann Thorac Surg 666067
• Gehlot(1996) Aortic valve replacement in patients
  aged eighty years and older early and long-term
  results. J Thorac Cardiovasc Surg 11110261036
• Akins C(1997) Cardiac operations in patients 80
  years old and older.Ann Thorac Surg 4606614
• Kolh P, (2001) Cardiacsurgery in octogenarians
  peri-operative outcome and long-term results. Eur
  Heart J 2212351243

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• Svt arrêt ttt lié làge avancé et la sévérité de
  la maladie
• La décision darrêt ttt dpdt de la perception de
  chaque médecin
• Malheureusement cette perception est fausse ds
  50 des cas selon
• Hamel MB(1999) Patient age and decisions to
  withhold life-sustaining treatments from
  seriously ill, hospitalized adults. SUPPORT
  Investigators Study to Understand Prognoses and
  Preferences for Outcomes and Risks of Treatment.
  Ann Intern Med130116125
• Aucune régle nexiste jusquà present !!
• Cest basé dans la majorité des cas sur le
  bénéfice quon peut tirer après cette
  réanimation (pour le patient)
• Murphy(1994) The influence of the probability of
  survival on patients preferences regarding
  cardiopulmonary resuscitation.N Engl J Med
  330545549
• Fried(2002) Understanding the treatment
  preferences of seriously illpatients. N Engl J
  Med 346 10611066

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• la connaissance des pronostics des patients très
  âgés et les FDR influanceant leurs survies en
  réanimation est importante
• ? informations au patient et à la famille
• ? justifier nos attitudes

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But de létude

• Mortalité à court et à long terme chez les
  patients très âgés (path médicale ou chir) admis
  en réanimation
• Déterminer les facteurs de risques associés et
  influanceant cette mortalité
• Patients très âgés 85 ans
• 3 Groupes de patients étudiés
• chirurgies programmés puis admis en réanimation
• pathologies médicales admises en réanimation
• Urgences chirurgicales admises en réanimation

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Matérielle et méthode

• Étude rétrospective sur une cohorte de patient
  dans une réanimation medico-chirurgicale
• 578 patients
• Age 85 ans
• Caractéristiques du centre
• 1650 adm/an
• Tous des réanimateurs
• Triageadmission discutés ds un staff idpdt de
  cette étude
• Durée 1/1/1997 jusquau1/12/2002
• Le suivie moyen des patients 43 mois
• Totale admission 8412 dont 578 P. 80 ans

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Matérielle et méthode

• 329 (56) chirurgies programmées
• 103 (17.8) Urgences chirurgicales
• 146 (25.3) path médicales
• Les caractéristiques des patients sont tableau1
• Tt les survivants ont été suivies après leur
  sortie de lhôpital sauf 37 (6.4) perdus de vue
• Données (diagnostics ex. biologique) ont été
  recueillis ds les 24h après ladmiss en réa. pour
  établir les score
• APACHE II, APACHE III ,SAPS II ,Mortality
  Prediction Model 0/24, et Logistic Organ
  Dysfunction Score
• Les données après la sorties dhospitalisation
  ont été fournis /médecin ttt

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Matérielle et méthode

• La mortalité à Court terme la mortalité en
  réanimation ou/et à lhôpital
• La mortalité à long terme 12 mois après la
  sortie de lhôpital
• loutilles statistiques utilisés
• log-rank test and ?2 tests.
• Mann-Whitney U test.

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(No Transcript)
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résultat

• 34 (35/103) mortalités chez patients non
  programmés pour une chirurgie,opérés puis admis
  en réanimation
• 37.7 ( 55/146) chez les patients ayant une path
  médicale
• 10.6 (35/329) patients admis en post-op
  programmés (p lt 0.001)
• Idem pour la mortalité après la sortie de réa.
  mais avant la sortie dhospitalisation
• 18/68 (26.5)
• 27/91 , (29.7)vs.
• 13/294 , 4.4 (p lt 0.001)

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résultat

• La mortalité 12mois après la sortie dhôpital
• 11/50 (22.0)
• 19/64 (29.7)
• vs. 23/281 (8.1 p lt 0.001)
• La mortalité 12mois après la sortie dhopital
  incluant la mortalité hospitalière
• 64/103 (62.1) in unplanned surgical patients
• 101/146 (69.2) in medical patients
• 71/329 (21.6) in planned surgical patients (p lt
  0.001)

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(No Transcript)
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• La médiane de survie chez patients admis en post
  op programmés en réa
• 71.5months, 95 CI 65.477.6) similaire à celle
  de la pop gle mme age sexe(75.2months, 95 CI
  53.0104.4)
• Au contraire La médiane de survie chez ceux avec
  path médicale
• 0.7 months, 95 CI 0.21.2)été inf à celui de la
  pop gle(72.7months, 95CI 43.997.4 p lt 0.001)
• Les survivants après les urgences chirurgicale
• (1.5 months, 95 CI 0.42.6)ltltltlt(62.2months, 95
  CI 34.497.4 p lt 0.001).
• La mediane de survie chez patients pr path
  med(3.2 months, 95 CI 07.5)les urg chir
  (12.9months95 CI 0.125.7) été inf à celui pop
  gle (64.8months, 95 CI 37.980.2, and
  61.7months, 95CI 31.280.2 both p lt 0.01)

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(No Transcript)
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• Factors associated with both ICU and 12-month
  mortality
• age, cardiopulmonary resuscitation before
  admission, acute renal failure, dysrythmia,
  gastrointestinal bleeding, chronic renal failure,
  chronic dialysis, GCS score, glucose, albumin,
  creatinine, urea, potassium, hemoglobin,
  prothrombin time,
• mechanicalventilation, SAPS II, APACHE II
• heart rate, respiratory rate, systolic blood
  pressure,
• mean blood pressure of arterial partial lowest
  urine output over 8 h, urine
• output over 24 h, fraction of inspired oxygen,
  ratio, pH,
• admission type (planned surgery,
  unplannedsurgery, medical)
• Factors not associated with either ICU or
  12-month mortality
• gender, length, weight, body mass index,
• metastasized neoplasma, AIDS, hematological
  malignancy,liver cirrhosis, severe chronic
  cardiovascularfailure, severe chronic respiratory
  failure, bilirubin

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Résultat

• Les FDR indpdt de la mortalité sont
• ? GSC
• ? SAPS II
• Oligurie 8h
• Temperature anle
• ? RA
• ?FIO2 inspiré
• Les FDR de mortalité hospitaliére
• Type de pathologie
• ? urée sg
• Les FDR indpdt mortalité après 12 mois
• Créatinine sg

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Limites et critiques

• Le nombre de variables inclus dans lanalyse
  multivarié gtgtnbre dévénement étudiés dans la
  population
• La mortalité dans chirurgie planifié ne diffère à
  celle de la population gle(candidats à la chir
  ?)? b. sélections
• patients très âgés admis en réa. ne représentent
  que moins de 7 des patients proposés en réa
  ??!!!
• Bq de patients sévèrement malades nétait pas
  considérés comme bon candidat à la réa !!!
• Pas dinformation sur la cause de décès des
  malades (ac,lim. Après début réa)
• La réa des patients85 nest pas applicable partt
  ds le mondes fction culture???
• Ds les autres études pas de possibilités de
  comparaisons puisque les definitions de court
  term et long terme nest pas la même!!
• Ds quelle états les patients qui ont survécus
  sont ils ? À la maison,condition,
• Pas de réponse Sur quelle critère peut on
  admettre tel ou tel patient en réa

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conclusion

• Gd nbre de patients agés .
• 43 mois de suivis.
• Plus de 30 sont tj en vie après un an
• Le terrain du malades restes qqes choses de
  primordiale pr la pec du malade et la path est
  curable
• mortalités chez patients très âgés opérés en
  urgence puis admis en réa avec ceux qui avaient
  une path médicale est ? que chez ceux avec
  chirurgie programmés
• Le FDR important idpdt de mortalité en réa était
  la sévérité de la maladie à ladmission
• Le FDR de mortalité à long terme était la
  fonction rénale

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La question reste ouverte

• Qui est ce que jadmets en réanimation
• Oui je le prend ou non????
• Et si je le prend est ce quon sacharne ou pas ?
• Pourrais-je lui apportais qqes choses???