La dpression des moins de 18 ans:

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La dépression des moins de 18 ans

• Quand donner un médicament anti-dépresseur

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Déclaration dintérêts

• février 2005
• Traitement de la DM des adolescents
  subventionnée par Janssen Ortho

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Introduction

• Suicide des adolescents
• Avertissement de Santé Canada
• Règles dutilisation ???

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Épidémiologie

• Prévalence DM ado
• 4.8 (1.8 - 7.8) Fleming 1988 Kessler 1998
• Comorbidité
• 40 - 93 Birmaher 1996Goodyer 1997
• Pronostic
• 90 rémission en 2 ans
• 50 récurrence en 2 ans et 70 en 5 ans
• 20-40 MAB Kovacs
• Suicide
• 2 jeunes/semaine au Québec
• 60 suicidés souffrait DM (90 un TM) Shaffer
  2003

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Objectifs pédagogiques

• En regard de la dépression des moins
• de 18 ans
• Énumérer les indications du traitement
  pharmacologique
• Nommer les antidépresseurs pouvant être utilisés
  au Canada
• Résumer les recommandations de règles
  dutilisation des antidépresseurs

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PLAN

• Introduction
• Contexte peu évidence et effets indésirables
• Approbations et recommandations
• Quand prescrire
• Quoi et comment prescrire
• Règles dutilisation proposées
• Conclusion

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Contexte

• Études de Paroxétine (Glaxo)
• PARPCB
• 3,2 PAR/ 1,5 PCB labilité émotionnelle
  (activation 5HT)
• FDA et MHPRA juin 2003
• Paroxétine contre-indiquée chez les lt18ans
• Santé Canada
• Avis de contre-indication provisoire de
  paroxétine et venlafaxine chez les lt18 ans
• Mise en garde pour les autres antidépresseurs
•  Mise en garde de Santé Canada juin 2004
• Paroxétineet autres antidépresseurs
• Études NIMH et FDA Black Box sept 2004
• ? suicidalité AD 3.8 PCB 2.1

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Syndrome dactivation

• E2 de toxicité comportementale agitation
  accompagnée didées suicidaires, dautomutilation
  ou dhétéro-agression
• Symptômes dagitation akathisie, agitation,
  désinhibition, labilité affective, hostilité,
  agressivité et dépersonnalisation
• 2 - 3,8 des utilisateurs dantidépresseurs de
  2ème génération

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Effets indésirables

• E2 spécifiques à la molécule utilisée
• Céphalée, nausée, asthénie, ?poids, ?QT,
  dysfonction sexuelle
• Syndrome dactivation (toxicité comportementale)
• Agitation, idées suicidaires, automutilation
• Virage bipolaire (activation dhypomanie ou
  manie)
• Syndrome sérotoninergique (hypermétabolique)
• ?T,agitation, tremblement, myoclonie, confusion
  
• SIADH (hyponatrémie)
• Syndrome de sevrage (retrait)
• Anxiété, ? attention, céphalée, insomnie,
  étourdissement

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Études pharmacologiques

• Fluoxétine 3 RCT
• Sertraline 1 RCT /-
• Clomipramine i.v. 1 RCT puis n.s. gt6jours
• TCA n.s.
• Paroxétine n.s.
• Citalopram 1 RCT , 1 RCT n.s.
• Venlafaxine 2 RCT n.s.
• Fluvoxamine 0 RCT
• Brent 2004

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Réglementation des médicamentsAD approuvés pour
DM pédiatrique

• MHPRA
• Aucun approuvé
• Fluoxétine risque/bénéfice favorable
• FDA
• Fluoxétine approuvé
• C-IND Paroxétine
• DGPS
• Aucun approuvé

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Études du NIMH

• TADS Treatment of adolescent depression study
• RCT 12 sem, 432 ado DM
• Fluox 40mg CBT Fluox 40mg CBT PCB
• JAMA août 2004
• TORDIA Treatment of SSRI-resistant depression in
  adolescent study
• RCT 12 sem, 400 ado DM non-réponse à gt6 sem de
  SSRI
• Autre SSRI autre SSRI CBT venlafaxine
  venlafaxine CBT
• Ryan 2003

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Recommandations du FDA

• Lire et expliquer le Black box
• Si DM légère psychotx 8 sem avant AD
• Si DM modéré à sévère psychotx AD
• Si prescription dun AD
• Monitoring en face à face q 1 sem X 4sem
• Puis q 2 sem X 8 sem
• Remettre une liste écrite des symptômes à
  surveiller

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Recommandations de AACAP

• Continuer de traiter la DM des lt18 ans
• Avec AD, seul ou avec psychothérapie
• Fluoxétine est efficace seule ou avec TCC
• Avant de prescrire
• Éliminer MAB
• Expliquer précautions si toxicité comportementale
• Si prescription dun AD
• Suivre le monitoring FDA si possible
• ?AD ou le cesser si activation

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Recommandations de APCmars 2005

• Avant de prescrire un AD aborder les E2
  anxiété, agitation, hypomanie et activation
• Seule la Fluoxétine est considérée comme un
  traitement de 1ère intention
• Les autres ISRS peuvent être considérés comme des
  options de 2ème intention
• Les ISRSN et autres AD de nouvelle génération
  devraient être relégués en 3ème intention
• Prévoir une réévaluation du traitement par des
  communications hebdomadaires en cabinet ou
  téléphoniques pendant le 1er mois de traitement

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Indications de pharmacothérapie

• DM unipolaire modérée et sévère
• DM unipolaire légère résistante
• DM unipolaire récurrente
• DM bipolaire sous stabilisateur de lhumeur
• Indication avec réserve
• DM avec diathèse familiale bipolaire
• Contre-indication relative
• Grossesse

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Quand prescrire?

• Diagnostic Dépression Majeure
• Évaluation biologique
• Diathèse familiale
• Sévérité clinique
• Interventions non-pharmacologiques
• Consentement du jeune et de sa famille
• Suivi régulier

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Diagnostic rigoureux

• Critères DSM IV
• ATCD personnels
• ATCD familiaux
• Facteurs de risque
• Facteurs de protection
• Évaluation biologique
• Évaluations psychologique et familiale

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Consentement

• Expliquer DM
• Expliquer Plan de traitement
• Expliquer lindication de pharmacothérapie
• Expliquer ISRS 1er choix
• Effet bénéfique recherché
• Effets secondaires
• Risque dactivation et de suicidalité
• Délai daction et durée de traitement
• Symptômes de retrait
• Monitoring
• Expliquer les risques de ne pas médicamenter

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Traitement multimodal

• Intervention environnementale
• Hygiène de vie
• Psychothérapie individuelle
• Intervention familiale
• Traitement de la comorbidité
• Pharmacothérapie si indiquée
• Hospitalisation si dangerosité ou afonctionnel

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Intervention environnementale

• Diminution des stresseurs
• Biologiques maladie, alcool, drogue
• Scolaires horaire, examens, intimidation
• Travail congé maladie
• Familiaux sécurisation de la maison, diminution
  des exigences, retrait du milieu
• Renforcement des facteurs de protection
• Cohésion familiale
• Réseau social

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Hygiène de vie

• Horaire régulier
• 3 repas
• Sommeil
• Activité physique
• Activité plaisir
• Relaxation
• Support de la famille
• Socialisation
• Aucun alcool et drogue

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Psychothérapie

• Intervention psychologique individuelle
• Idéations suicidaires
• Psychoéducation sur la dépression majeure
• Support
• TCC et TIP
• Intervention sur les cognitions négatives
• Triade de Beck

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Intervention familiale

• Diminution des stresseurs
• Psychoéducation sur la dépression majeure et
  comorbidité
• Intervention sur les facteurs interpersonnels

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Comment choisir un AD?

• Approbations officielles en pédiatrie
• Canada aucune approbation, aucune
  contre-indication
• États-Unis Fluoxétine (TDM et TOC, 7 ans)
• Fluvoxamine (TOC 8 ans)
• Sertraline ( TOC 6 ans)
• Clomipramine (TOC 8 ans )
• Efficacité démontrée (RCT)
• Recommandations (APC, AACAP, APC)
• Efficacité lors épisode antérieur ou chez parenté
• Effets indésirables
• Efficacité et innocuité chez ladulte
• Interactions médicamenteuses

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Règles dutilisation HSJ révision 12-2004 et
CHUQ 2005

• DM unipolaire non-réactionnelle
• diathèse familiale DM positive,
• symptômes résistant aux interventions
  non-pharmacologiques
• Surveillance clinique rigoureuse de toxicité
  comportementale et évaluation régulière de la
  suicidalité (ad hebdomadairement)
• Évaluation risques/bénéfices de AD à chaque visite

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Pharmacothérapie

• Dosage
• Demi-dose première semaine pour vérifier
  tolérance et activation
• Dose identique à adulte pour 4-6 semaines
• Dose à accroître si réponse partielle après 6
  semaines
• Durée
• De 6 mois à la dose ayant permis la rémission
  symptomatique complète (1er épisode)
• De 2 ans si DM récurrente ou difficile à traiter
  (CANMAT)
• Sevrage progressif (25 dose/semaine)
• pour sassurer de consolidation
• Pour éviter les symptômes de retrait

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Suivi médical régulier

• Soins partagés infirmières et médecins, MDF et
  psychiatres, médecin et famille
• Suivi régulier
• durant les premiers mois ( 1-3 mois)
• lors dune hausse du dosage
• lors du sevrage
• Suivi selon les besoins cliniques
• Durant les mois de rémission clinique à dosage
  stable

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Conclusion

• DM des ados problème de santé majeur
• la Fluoxétine est démontrée efficace DM et TOC
• La sertraline et la Fluvoxamine sont démontrées
  efficaces pour TOC
• Les ISRS autres que Fluoxétine 2ème intention
• Les ISRSN et autres AD ont plus E23ème intention
• Les ATC ne sont pas recommandés mais peuvent être
  utiles (4ème intention?)
• Aucun AD nest contre-indiqué
• Malgré ?suicidalité, aucun suicide sous AD dans
  les études

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Conclusion

• TCC et Fluox efficace et sécuritaire
• Traitement multi MD-Psycho-T Social
• Selon les balises actuelles diagnostic
  rigoureux, consentement et suivi régulier des sx
  dépressifs et de la suicidalité
• Monitoring de AD en soins partagés
• MD-Infirmière-Famille

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Références

• Santé Canada www.hc-sc.gc.ca
• US Food and Drugs Administration www.fda.gouv
• AACAP www.aacap.org
• APC Communiqué de principe Revue canadienne de
  psychiatrie vol 49 no 12, encart, mars 2005
• APC Lignes directrices Revue canadienne de
  psychiatrie vol 46, Supplément, juin 2001
• Hôpital Sainte-Justine Règles dutilisation
  document interne
• CHUQ Centre de pédopsychiatrie Règles
  dutilisation
• document interne