Le CSM 24 h sur 24 h

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Le CSM 24 h sur 24 h
Roberto Mezzina Responsable du CSM
Barcola/Aurisina, Trieste

• Structure, fonctions, programmes

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Le CSM 24 h sur 24 hle but

• Construire des systèmes intégrés, cohérents, de
  services dans la communauté, capables de
  développer une stratégie pour répondre aux
  besoins de santé mentale dune zone territoriale
  précise, à partir dune optique et dune pratique
  de désinstitutionnalisation pour aller au delà
  des institutions ségrégatives et de la pratique
  psychiatrique courante de "traitement de la
  maladie".

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Le CSM 24 h sur 24 h questions

• Nous devons nous poser les questions suivantes
• Quels sont les prémisses théoriques et les
  objectifs généraux sur qui nous avons organisé
  les services?
• Que signifie construire un service?
• Dans quelles directions évoluons-nous?
• Le service de santé mentale territorial
  représente-t-il un moment stratégique et
  organisationnel central dans la production des
  pratiques de prévention, soin et réhabilitation?

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Le CSM 24 h sur 24 h prémisses

• Souligner l'importance dune vision stratégique
  du système des services comme un tout intégré,
  contre une idée de fragmentation de réponses
  spécifiques à des besoins et à des sujets
  spécifiques (taylorisme).
• Tenir en compte le système de valeurs, voire
  les paramètres et critères de confrontation, en
  tant que prémisses éthiques-organisationnelles
  du travail territoriale.

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Le CSM 24 h sur 24 h schéma descriptif

• Il faut analyser
• les parcours de la demande, les caractéristiques
  daccessibilité du service
• la relation entre structures/services et
  fonctions/programmes et les connexions entre les
  différentes parties du réseau des services dans
  une perspective de continuité thérapeutique
• la flexibilité-modulation ou la possible
  combinaison de programmes (non pas des protocoles
  rigides)
• la présence ou non dune sélection des usagers
  par gravité et de structures pour patients
  graves
• lintégration par le biais de réponses
  "sociales" aux besoins de la personne
• éviter lhospitalisation développant des
  interventions communautaires sur la crise
• affronter les échecs thérapeutiques et le risque
  de chronicité

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Lutopie de la réalité (Franco Basaglia, 1974)

• Envisageant une organisation sanitaire, on risque
  de tomber dans deux erreurs opposées
• dun coté celui de proposer des réponses qui vont
  au delà du niveau de réalité des besoins, ce qui
  en crée dautres, à travers la production de
  nouvelles réalités-idéologies à qui les mesures
  adoptées sont prêtes à répondre
• de l autre, celui de rester si adhérant à la
  réalité, qu on propose des réponses enfermées
  dans la même logique qui produit le problème à
  affronter.
• Dans les deux cas la réalité reste immuable et
  les réponses se limitent à définir et à
  circonscrire la problématique de chaque milieu
  spécifique.

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Lutopie de la réalité (Franco Basaglia, 1974)

• Quand on se propose d organiser un service
  psychiatrique, la difficulté consiste à trouver
  des réponses concrètes aux demandes concrètes
  provenant de la réalité où on agit. Mais les
  réponses adhérant à la réalité devraient en même
  temps la transcender (à travers lélément
  utopique), essayant de la transformer.

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L'APPROCHE DES CRITERES DE FONCTIONNEMENT

• Lorganisation se base sur des critères dérivant
  de linterprétation de la loi de réforme de 1978
  selon loptique de la désinstitutionnalisation
  italienne.
• Ils définissent le cadre conceptuel dans lequel
  il faut agir et les logiques à travers lesquelles
  se définit limportance de la réponse
  territoriale.
• Ils sont structurellement interconnectés.

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Responsabilité sur la santé mentale de la zone
territoriale

• Pas seulement en ce qui concerne les problèmes
  définis comme pertinents sur la base dune
  symptomatologie spécifique, mais aussi pour des
  fins de prévention des problématiques du vivre
  social qui influencent la qualité de la vie des
  individus.
• Cela implique
• - Tension vers le non-envoi à des structures
  dhospitalisation.
• - Tendance à assumer toute la demande
  psychiatrique du territoire et prise en charge
  sans sélection par gravité des patients.
• - Éviter, par conséquent, l'abandon des patients
  graves et difficiles (révision constante des
  échecs thérapeutiques) et les processus de
  transinstitutionnalisation (Prison, O.P.G.).
• - Développer des rapports avec les usagers non
  seulement le patient, mais aussi son contexte
  micro-social et la communauté en sens ample.

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Présence active du service et mobilité vers la
demande

• La présence active du Service coïncide avec
  laccessibilité en tant que mobilité vers la
  demande. Cela implique
• déviter les listes d'attente des urgences, les
  filtres bureaucratiques
• de promouvoir les modalités de prise en charge
  dans les lieux de vie.
• (l. R. art. 9,  les prises en charges sont
  effectuées, selon la nécessité du cas, auprès du
  Centre, au domicile de l usager ou ailleurs
  (école, lieu de travail, etc. ) (l. R. art. 12,
   l activité de diagnostic et soin psychiatrique
  s effectue normalement au domicile du
  patient ).

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Continuité thérapeutique

• La continuité thérapeutique concerne le rapport
  entre la même équipe et le patient et la
  continuité des prestations.
• L'intervention s effectue dans les lieux de vie
  du patient et en strict rapport avec son
  entourage dans les institutions
  socio-sanitaires dans les institutions
  judiciaires et pénales (Tribunal, prison,
  O.P.G.).
• Continuité dans le temps elle se définit selon
  le besoin de soin et l'unité de prévention/cure
  et réhabilitation.

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Rôle central de la crise dans le service
territorial

• Modalités alternatives de gestion
• éviter lhospitalisation
• une organisation du C.S.M. telle quon puisse
  faire face aux urgences et éventuellement aux
  T.S.O. (Traitement Sanitaire Obligatoire)
• (l. 72, art. 13 "l'activité de diagnostic et
  soin psychiatrique seffectue normalement au
  domicile du patient et auprès des structures
  territoriales du département, à temps partiel ou
  de façon continuelle, y compris les traitements
  sanitaires obligatoires qui ne nécessitent pas
  dhospitalisation).

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Globalité/intégration

• Globalité/intégration de la réponse
  ("COMPREHENSIVENESS") entre social et sanitaire,
  entre thérapeutique et assistance.
•  Cela implique l'utilisation des ressources
  disponibles dans le service et l'activation des
  services sociaux et sanitaires, ce qui s ajoute
  à la valorisation adéquate des ressources du
  contexte micro-social.

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Travail déquipe

• Le travail d équipe est nécessaire pour obtenir
  la flexibilité du service, pour le rendre
  disponible aux usagers (accessible, traversable).
• Il s articule en
• - formulation des projets thérapeutiques
• - coordination des différentes figures
  professionnelles, en valorisant la contribution
  de chacun et léquilibre entre inter-dépendance
  et autonomie des rôles (optimisation des
  ressources subjectives et des professions)
• - développement dapproches multidisciplinaires
  pluriprofessionnelles par le biais de
  collaborations entre figures différentes.

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Travail déquipe

• - Activité dinter-vision déquipe et formation
  constante sur le terrain.
• - Circulation de l'information dans le Service
  (discussions informelles, réunions d équipe de
  routine pour la formulation des projets
  thérapeutiques, coordination départementale
  accessible aussi aux non-médecins, etc.).
• - Intégration du travail non professionnel et
  bénévole (même des familles) en particulier pour
  des fins de réhabilitation et de support social.

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Rapport entre structures et fonctions dispositif
stratégique ou lieu communautaire?

• Coordination centrale / autonomie locale
• Style communautaire / faire communauté

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Le CSM 24 h sur 24en tant que dispositif

• Dispositif unitaire, central, de lorganisation
  contre la fragmentation de structures qui se
  produit souvent dans les systèmes de santé
  mentale communautaires.
• Ce choix se propose de structurer le travail
  thérapeutique, sachant que lefficacité
  thérapeutique dérive de lensemble des actes dun
  service. Le CSM construit un ensemble intégré de
  réponses, qui devient, cas par cas, un programme
  thérapeutique personnalisé.
• Un observatoire recueillant les demandes et
  réduisant leur fragmentation est en mesure de
  réaliser ensuite un décentrement progressif des
  réponses vers la communauté.
• Le CSM constitue aussi un scénario pour des
  interactions sociales complexes (qualité
  communautaire).

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Prise en charge

• La prise en charge met l'usager en contact avec
  un répertoire doptions aux infinies combinaisons
  parmi lesquelles il faut choisir, négocier,
  interloquer en sens thérapeutique. Le Centre de
  Santé Mentale est ainsi le centre de
  planification de cela, en tant que "structure de
  connexion" (Bateson, 1984) ), assurant la
  continuité des soins et le sens du projet, et non
  seulement ses médiations bureaucratiques-administr
  atives.
• Selon Weick, le sens intersubjectif est une
  nouvelle propriété censée définir les
  organisations à la structure horizontale,
  autogérée. L esprit collectif en tant que
  co-détermination, non en tant que domination!

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Procédures simples

• Ne pas séparer les personnes hospitalisée des
  autres (résoudre la crise dans la quotidienneté)
• Minimiser les barrières soignants / soignés
• Réduire la compartimentation / la propriété des
  lieux (non à lidentification rôles / espaces)
• Porte ouverte, même en cas de TSO
• Faire des choses normales dans un environnement
  normal
• Partager, vivre ensemble

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Procédures simples

• Implication des usagers dans la gestion du Centre
  (téléphone, attention à la maison, à la cuisine,
  accompagnement et support de lautre en crise)
• Personnaliser le contrôle sur lusager
  problématique jusqu à lassistance personnalisée
  au lit.
• Pas de systèmes de contention
• Gestion collective de linformation
•  Case notes  et travail déquipe tout
  reconduire aux histoires, à la discussion
  commune, au sens de communauté du groupe.
• Négocier tout, rendre compte de tout.

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Procédures simples

• Négocier les modalité d accueil, du Day Hospital
  à lhospitalité diurne-nocturne (hospitalisation)
• Statut d hospitalité sanitaire
• Recherche continuelle dadhésion au traitement à
  travers la relation de confiance
• Insertion des usagers en crise dans des activités
  structurées et non structurées

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Avantages du CSM 24h/24h

• Point de repère ouvert 24h / 24h
• Le personnel peut être employé de façon souple
• Les usagers peuvent recevoir une ample gamme de
  réponses
• La crise rentre en contact immédiat avec un
  système de ressources / options même de
  réhabilitation
• La même équipe assiste toujours l usager et
  contracte avec lui

• Lhospitalisation peut être décidée et
  concordée immédiatement, sans bureaucraties et
  renvois, ainsi que la sortie
• On évite la perte immédiate de contact avec le
  réseau et le contexte de vie
• On évite la perte immédiate de rôle, de
  compétences, et laisse lusager libre et actif
• On réduit le stigmate de lhospitalisation

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Qu est-ce que le CSM 24h/24h nest pas

• Un pavillon, où on retrouve les rituels des
  hôpitaux et où la communauté ne rentre pas
• Une structure résidentielle avec des temps
  différents et modulés sur la quotidienneté

• Une disponibilité de lits à l'intérieur dun
  service territorial ou dans des structures
  annexes à ce dernier
• Une simple extension de l'horaire d ouverture
• Un service de plus dintervention nocturne sur le
  territoire.

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Qu est-ce que cest le CSM

• Le temps de vie et les liens entre "santé" et
  "maladie" (Basaglia, 1981), deviennent ainsi
  réellement centraux et peuvent interagir
  concrètement.
• Le sujet apparaît dans un scénario mobile, où les
  relations qui se structurent tendent à sortir de
  la rigidité des rôles institutionnels.

• Une transformation profonde de la façon
  dintervenir et de la philosophie dun service
  territorial
• VISIBILITE DES BESOINS DE SANTE MENTALE

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Accessibilité et modèle de reconnaissance

• Le service est plongé dans la communauté, dans
  un environnement très complexe, qui ne peut que
  le polluer, il doit donc se concevoir comme un
  système ouvert.
• La relation avec les usagers est pour la plu part
  informelle, en ce qui concerne laccès aux soins
  et le style des rapports.
• Flexibilité faire face aux besoins émergeant des
  réponses mêmes. Rapport de métamorphose
  spéculaire avec la demande.
• On ne doit pas sarrêter à la demande. Il faut au
  contraire chercher le besoin dont nous sommes les
  interprètes. Voilà pourquoi il est nécessaire de
  traiter un modèle de reconnaissance du mal-être,
  non fondé sur le symptôme mais sur le signifiant
  personne / histoire / sens.

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Intelligence et transparence des services

• Les institutions sont intelligentes dans la
  mesure où elle rendent intelligentes (voire
  intelligibles) les relations avec elles et entre
  ses acteurs. Les Institutions sottes sont les
  plus difficiles à déchiffrer, dans leurs
  prémisses de rationalité et dans leurs effets
  pervers.
• Les institutions médiocres poussent à des
  interactions médiocres, opportunistes,
  fatalistes, autodestructrices (Donolo).

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Changement dobjectifs le problème daujourdhui

• nest plus seulement celui de garder le patient
  dans son contexte social
• ("non à l'exclusion")
• et donc, en même temps, celui de réduire le dégât
  iatrogène psychiatrique (les institutions avant
  tout)

• mais plutôt celui de réduire le dégât social et
  de construire des parcours de subjectivité (des
  réseaux, des voies) tout en ne négligeant pas
  lhandicap psychiatrique qui
• réduit les capacités daccès,
• réduit les opportunités sociales

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Une vision espace-temporelle du service

• Le service de santé mentale (Le CSM 24h/24/)
  peut/doit devenir central à l'intérieur de cette
  zone territoriale définie.
• Il constitue un point dobservation privilégié et
  absolument unique, car capable de développer une
  observation inter-active sétendant dans un
  espace fini mais extrêmement complexe et articulé
  dans sa définition, qui reflète et représente
  tout ce quune population produit en termes de
  pathologie, de mal-être, de conflit et de trouble
  social.
• Il se projète de façon linéaire et constante dans
  le temps suivant les histoires, les vicissitudes
  personnelles, lévolution de cet espace
  territorial et de sa population, modifiant de
  façon contextuelle les réponses.

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Développements

• Réseau en évolution continuelle
• Dun lieu/institution à des parcours pour les
  usagers.
• De la crise ---gt lopportunité Service centré
  sur le client.
• Il faut se poser la question de combien
  dacteurs, combien de processus
  extra-cliniques.
• Sujets ouverture vers des nouveaux besoins et
  des nouveaux sujets vers un réseau participatif.
  Programmes pour les familles et comité de
  participation, self-help des usagers jeunes.
• Nouveau rôle des usagers / producteurs
• Nouveau rôle des citoyens
• Nouveau rôle des professionnels (pont,
  activateurs de parcours)

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Développements

• Attention à l ensemble institutionnel vision du
  développement du service en termes de MCQ,
  habitat et responsabilité sur lenvironnement,
  gestion du groupe, valorisation des figures
  professionnelles, ambiance, attention aux
  innovations, programmes transversaux, etc.
• Agrégation / réseaux

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LE SERVICE COMME ENTREPRISE SOCIALE

• Utilisation, activation et reconversion des
  ressources existant sur le territoire "explorées"
  par le service.
• Cohabitations
• Petites cantines
• Agrégation des familles en tant que ressource de
  soutien
• Orienter et former les services dassistance à
  domicile des mairies
• Accompagnements
• Synergie avec les coopératives sociales
• Développement des réseaux participatifs

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La communauté

• Une communauté possible senvisage dans lagir
  des réseaux, ainsi comme les sociologues disent
  que ça arrive pour les réseaux daide et de
  support social se produisant à partir
  dévènements négatifs.
• Autour du malade et du service apparaîtra la
  communauté des conflits et des différences,
  encore fondée sur une inclusion et, de façon
  spéculaire, sur une exclusion qui nécessitera
  toujours de jugements de diversité et voudra
  marquer les confins de la déviance. Mais il sera
  toujours possible de créer des rapprochements et
  de construire une nouvelle conscience.

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Repenser le statut des services pour la communauté

• Il faut se poser de nouveau la question
  Qu est-ce que c est un centre de santé
  mentale? Sa présence exerce toujours une
  fonction critique, en défense des sujets faibles?
  Pose-t-il toujours des interrogations à la
  communauté, à son horizon normalisant, à ses
  mécanismes d exclusion et de mise en silence?
  Arrive-t-il à se remettre toujours en question
  dans sa production ou non de santé pour la
  communauté - voire, tout court, dans son faire
  communauté?