Title: L
1Lhôpital, lieu de gestion de la production ?
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3- Le chef de service ou de département
- assure la conduite générale du service ou du
département - et organise son fonctionnement technique,
- dans le respect de la responsabilité médicale de
chaque praticien et des missions dévolues à
chaque unité fonctionnelle par le projet de
service ou de département.
4- Il est assisté selon les activités du service ou
du département par une sage-femme, un cadre
paramédical ou un cadre médico-technique pour - l'organisation,
- la gestion et
- l'évaluation des activités
- qui relèvent de leurs compétences.
5- Le chef de service ou de département élabore avec
le conseil de service ou de département un projet
de service ou de département qui prévoit - l'organisation générale,
- les orientations d'activité ainsi que
- les actions à mettre en oeuvre pour développer la
qualité et l'évaluation des soins.
6I - ORGANISATION GENERALE
- Organisation mettre en relation de façon
appropriée les ressources et les charges. - La mesure de la charge ou de lactivité peut être
décrite selon trois modalités - Evaluation comptable
- Evaluation PMSI
- Evaluation de lactivité centrée sur la malade
7Evaluation comptable
- La nomenclature des actes médicaux, initialement
utilisée pour rémunérer les praticiens en milieu
libéral à partir de lettres clés (K, Z), a été
utilisée pour mesurer lactivité médicale et
définir les dotations budgétaires
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13- De nombreux biais sont apparus progressivement
- La sous-cotation des actes les plus anciennement
cotés, au profit des actes les plus récents,
entraînant une distorsion structurelle forte - Des effets incitatifs de pratiques médicales, et
donc de démographie médicale - Des clefs de répartition internes des allocations
budgétaires inadaptées - Enfin, une utilisation inutile à léchelon dun
service
14Evaluation PMSI
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21Les insuffisances du PMSI
- Aspect fragmentaire de la représentation du PMSI
- Les GHM ne décrivent pas la contribution de
chaque service - La trajectoire du patient nest pas prise en
compte - Non quantification de certaines activités
- Activités de coordination des différents épisodes
de soins - Saisie en mode centralisé avec un décalage de
plusieurs semaines - Lenteur de la remontée des informations médicales
et budgétaires - Les décisions de lannée n1 reposent sur les
données de lannée n-1
22Evaluation centrée sur le malade
23Evaluation centrée sur le malade
- De nombreux systèmes dévaluation
- PRN (Programme de Recherche sur le Nursing)
- SIIPS
- ABC (Activity Based Costing)
- SICAH (Systèmes dInformations Centrées sur le
Activités Hospitalières)
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26GISEH 2003 Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 17
et 18 janvier 2003
27GISEH 2003 Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 17
et 18 janvier 2003
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32Identification des obstacles à lévaluation
centrée sur le malade
- La non exhaustivité des informations
- Diffusion de linformation
- Charge de travail supplémentaire
- Traçabilité lourde
- Manque dexploitation des données
- Technologie de linformation non adaptée
- Information non saisie en cours de soins
- Décalage entre la logique de loutil et celle du
métier - Problèmes liés au déploiement du projet
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34II - ORIENTATION DACTIVITE
- Peut intéresser les flux
- De patients
- De personnels
- De ressources matérielles
- Dinformations
- Les objectifs
- Adaptation des ressources à la charge
- Rendre automatique les tâches à forte composante
répétitive - Permettre lanticipation dorganisation
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37Succesful strategy for improving operating room
efficiency at academic institutions Overdyk FJ
et al. AnesthAnalg 1998 86896-906
38Succesful strategy for improving operating room
efficiency at academic institutions Overdyk FJ
et al. AnesthAnalg 1998 86896-906
39Succesful strategy for improving operating room
efficiency at academic institutions Overdyk FJ
et al. AnesthAnalg 1998 86896-906
40III - DEVELOPPER LA QUALITE ET LEVALUATION
- Lactivité médicale nest pas aussi sûre que ce
quelle devrait être - Référence To err is human. Building a safer
health system. LT. Kohn, JM Corrigan, MS.
Donaldson. Institute of Medicine. National
Academy Press. Washington. Dec 2001. - Définition
- Effet adverse lésion secondaire à lactivité
médicale et non due à la maladie causale ayant
justifié cette activité. - Erreur Action planifiée nobtenant pas le
résultat attendu (erreur déxécution), ou
utilisation dun plan inapproprié au but
poursuivi (erreur de stratégie)
41- La fréquence des effets adverses
- Deux études épidémiologiques situent la
prévalence des effets adverses des patients
hospitalisés entre 3.7 ( New York State, 1984)
et 2.9 (Colorado and Utah, 1992). - La proportion deffets adverses attribuables à
des erreurs est de 58 et 53 , respectivement. - Parmi les effets adverses, certains sont mineurs
(50), mais 13.6 dentre eux conduisent au
décès du patient
42- Extrapolées au nombre de patients hospitalisés
par an aux Etats-Unis, ces données conduisent à
un nombre de décès de 44 000 à 98 000 /an, soit
la 8ème cause de décès aux Etats-Unis dans
lhypothèse basse. Soit avant - Les accidents de circulation automobile (43 500)
- Le cancer du sein (42 300)
- Le SIDA (16500)
43Clergue F. Hôpital cantonal, Genève
44- Extrapolées au nombre de patients hospitalisés
par an aux Etats-Unis, ces données conduisent à
un nombre de décès de 44 000 à 98 000 /an, soit
la 8ème cause de décès aux Etats-Unis dans
lhypothèse basse. Soit avant - Les accidents de circulation automobile (43 500)
- Le cancer du sein (42 300)
- Le SIDA (16500)
- Ces données ont été suffisamment impressionnantes
pour entraîner - La formation dun Federal Center for Patient
Safety ( 100 Million/years) - A mandatory nationwide reporting system for
adverse effect - Adresse aux Institutions et Sociétés de
spécialité - Adresse à la FDA for an increase attention to
safe use of drugs and optimal design
45Evolution des idées sur la gestion des risques
- Les années 50 caractérisées par un non
questionnement sur le risque derreur et la
pratique. Les accidents sont le prix à payer pour
les inestimables bénéfices attendus des progrès
de la médecine. - Les années 70 Le modèle sous-jacent devient
celui de la recherche de responsabilités mettant
en cause soit une défaillance technique soit une
faute humaine. - Les années 90 Une évolution vers une conception
de lerreur définie comme un acte non
intentionnel naboutissant pas au résultat
attendu, vers une analyse systémique de lerreur
(Schéma de Reason).
46Human error models and management Reason J BMJ,
320, 768-770, 2000
47Un exemple le risque anesthésique
48Un exemple le risque anesthésique
RUNCIMAN WB, WEBB RK, LEE R and HOLLAND R. System
failure an analysis of 2000 incidentreports.
Anaesth Intens Care. 199321684-695.
49- Les principaux facteurs contributifs aux
accidents sont des facteurs humains et
organisationnels. - Les facteurs liés aux défaillances techniques
sont en décroissance - Lélément humain reste le principal facteur
inducteur, mais aussi récupérateur des erreurs
commises - La voie dans laquelle il semble nécessaire
daller est de réduire les erreurs des individus,
équipes et organisations, passant de la culture
individuelle et sanctionnelle à une culture
sécuritaire
50- Cette voie oriente en médecine
- Au niveau de la connaissance formelle vers
létude du travail et ses défaillances,
lergonomie et psychologie du travail, et analyse
des comportements déquipe - Au niveau de la pratique vers un changement de
culture qui doit passer de limplicite, de loral
vers lécrit et le formel. Linformatisation et
automatisation des tâches répétitives peut y
contribuer. - La politique de maîtrise des risques sest
focalisée dans le passé sur le respect des régles
(émergence des guidelines, recommandations,
standards). Une meilleure fiabilité exige en fait
un prise en compte des erreurs liées aux
ressources humaines, aux conditions des
opérateurs, à leurs conflits et perceptions des
objectifs de sécurité.
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52- Tous les deux ans, un rapport d'activité et
d'évaluation établi dans les mêmes conditions
précise l'état d'avancement du projet et comporte
une évaluation de la qualité des soins. Ce
rapport est remis, notamment, au directeur et au
président de la commission médicale
d'établissement. Des dispositions réglementaires
fixent les modalités d'application du présent
article.