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Réseau de santé Paris-Nord / ALIS 75

• Aspects thérapeutiques de linfection par le VIH
• 9 décembre 2006

Grossesse S Matheron Hôpital Bichat Claude
Bernard
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Grossesse et infection par le VIH

• Une femme infectée par le VIH peut elle engager
  une grossesse et comment ?
• Objectifs
• Permettre aux participants de
• conseiller une femme infectée par le VIH vers son
  cheminement vers la grossesse
• Organiser sa prise en charge
• Informer les parents

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Grossesse et infection par VIH

• En France
• 1500 / an (séroprévalence 2)
• Contamination hétérosexuelle
• Femmes originaires dAfrique sub-saharienne 60
• Découverte VIH 1/3
• PTME
• Systématique (EPF 97)
• ? TME 1 à 2 (multithérapies)
• 15 enfants infectés /an
• Valeur prédictive de lARNp à laccouchement ( gt
  type de Ttt)
• Pas de valeur seuil en dessous de laquelle le
  risque est nul
• Risque 0.3 pour ARNp lt 50 cp/ml

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Grossesse et infection par VIH

• Facteurs de risque de la TME
• Statut VIH maternel
• VIH-1 ou VIH-2
• CD4
• Charge virale
• pas de seuil de sécurité
• Obstétricaux
• rupture prolongée de la poche des eaux
• Prématurité
• chorio-amniotite
• Accouchement par voie basse
• Si ARN détectable
• Allaitement
• Augmentation de 10 à 15 de la TME

EPF 1997-2003, n4480 femmes traitées
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TME moyens de prévention
Prophylaxie post exposition AZT Allaitement
artificiel
Moments de la transmission mère-enfant
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Traitement antirétroviral

• Objectifs
• réduire risque de TME
• réduction maximale de la charge virale en fin de
  grossesse et à laccouchement
• assurer traitement post-exposition
• traitement post natal
• assurer traitement optimal de la femme
• limiter au maximum risque de toxicité pour la
• mère et pour lenfant
• préserver options thérapeutiques futures

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Traitement antirétroviral

• Efficacité

AZT

AZT/3TC
Césarienne programmée
HAART
Taux de transmission du VIH-1 Enquête Périnatale
Française, ANRS
Année
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Échecs ? Situations à risque

• Refus de Ttt
• Prématurité lt 33SA
• Prise en charge tardive
• Ttt tardif
• Défaut dobservance
• ARNp gt 10 000 cp/ml à laccouchement
• 9 des femmes (EPF)
• 50 des cas de transmission
• indépendamment du type de traitement

6.8
1.2
16
10.5
EPF, L Mandelbrot
9
Prise en charge recommandations 2006

• Grossesse à risque
• Prise en charge multidisciplinaire
• obstétricale,
• infectiologique,
• pédiatrique,
• virologique,
• pharmacologique,
• psycho-sociale
• Par équipes spécialisées

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Prise en charge recommandations 2006

• Traitement antirétroviral
• Objectifs
• Comment ?
• Quel traitement ?
• Quand ?
• Différentes situations
• Mode daccouchement
• Suivi pendant la grossesse
• Prise en charge du nouveau-né, allaitement
• Suivi en post-partum

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Traitement antirétroviral

• Objectifs
• PTME ( uniquement ds 50 des cas)
• Traitement optimal
• Efficacité
• Objectif charge virale lt 50 cp/ml à
  laccouchement
• Tolérance
• pour la mère
• pour lenfant
• Pharmacologie
• Limitation du risque de résistance

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Traitement antirétroviral

• Comment ?
• Décision
• Collaborative
• Pas dans lurgence
• Information
• Bénéfices et risques du Ttt
• Suivi, observance, mode daccouchement,
  allaitement, Ttt et suivi de lenfant,
• des 2 parents
• Préparation, accompagnement prendre en compte
• les difficultés éventuelles, sociales et
  administratives, psychologiques ou
  psychiatriques,
• la compréhension et l adhésion à la stratégie
  thérapeutique

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Traitement antirétroviral

• Quel traitement ?
• Trithérapie 2INN 1 IP
• INN AZT, 3TC
• données limitées sur tenofovir, pas de d4T/ ddI
• IP (nelfinavir) saquinavir/r, indinavir/r,
  lopinavir/r
• Perfusion AZT pendant le travail (ou avant
  césarienne programmée)
• Traitement du nouveau-né

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Traitement antirétroviral

• Quand ?
• Plus tôt
• Fin 2eme trimestre 6 mois lt 28SA en
  labsence de risque daccouchement prématuré
  (AP), dARN élevé
• Début 2eme trimestre 4 mois lt 20 SA si
  facteurs prédictifs dAP
• Grossesse gémellaire, atcd de prématurité,
  tabagisme, toxicomanie, conisation
• Début 2e trimestre si ARNp gt 100 000 cp/ml
• gt 12 SA si indication maternelle au Ttt (si
  possible)

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Différentes situations

• Femme déjà traitée (30)
• Ttt efficace (ARN lt 50cp/ml) ? NE RIEN CHANGER
  SAUF RELAIS
• EFV par IP,
• d4T/ddI, tenofovir, par autre(s) INTI(s),
• 3eme INTI par IP
• Echec virologique (ARN gt 50cp/ml) ? RE-EVALUER
• Observance, résistance (équipes spécialisées/
  virologue)
• Femme non traitée
• Pas dindication maternelle ? PTME dés 26 28 SA
• 2 INTI 1 IP
• Si ARN lt 1000 cp/ml, AZT3TC, ou AZTcésarienne
  programmée
• Indication maternelle
• 2 INTI 1 IP (gt12 SA)

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Différentes situations

• Prise en charge tardive (8- 9 mois)
• Avant début de travail
• Dépistage par test rapide (2 prélèvement test
  classique)
• HAART AZT 3TC Lopinavir/r
• sans attendre résultats immuno-virologiques
• Césarienne programmée
• Ttt renforcé du nouveau-né
• Pendant le travail
• Dépistage par test rapide
• AZT IV Névirapine monodose
• risque de résistance? 2 INTI 1 IP 2 semaines
  après accouchement
• Ttt renforcé du nouveau-né

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Recommandations Mode daccouchement

• AZT perfusion IV
• pendant le travail ou avant la césarienne
• Césarienne programmée non systématique
• Indications
• Obstétricales
• Charge virale détectable à 36 SA

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Effet protecteur de la césarienne programmée
L Mandelbrot
19
Et toujours .

• Allaitement artificiel
• Information des parents
• Dépistage du (des) partenaire(s)
• Surveillance des enfants exposés in utero
• Repérage des effets à long terme
• Recherche clinique
• Essais thérapeutiques, stratégiques
• EPF

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Cas particuliers

• VIH-2
• Taux de TME spontané lt 2
• R à INNTI
• Choix du Tttt
• Pas dindication maternelle ?AZT
• Indication maternelle ? 2 INTI 1 IP
• Si atcd de toxicité, souche multirésistante
• Avis dexperts
• Co-infection VHB
• Risque de lintroduction puis de larrêt du 3TC
• Sérovaccination à la naissance

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Suivi pendant la grossesse

• Détection et prévention de facteurs de risque
  dAP
• Détection et traitement des IST associées
• Échographie trimestrielle
• Suivi gynécologique
• Peser les indications damniocentèse
• En cas de rupture prématurée des membranes
  extraction est recommandée après 32 SA
• Suivi biologique CV, CD4, NFS, Transaminases,
  Lipase
• Mensuel si initiation de ttt
• Trimestriel si ttt ancien, mensuel gt 6 mois
• glycémie
• Tests génotypiques de résistance idem en dehors
  de la grossesse
• Dosages plasmatiques dARV

• Obstétrical
• Infectieux
• Clinique
• Immuno-virologique
• pharmacologique
• Psycho-social
• Observance
• Pédiatrique

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Suivi pendant le post-partum

• Préparer la suite de la prise en charge
• Suivi de linfection VIH
• si seule indication PTME
• Arrêt Ttt ARV ( névirapine, 3TC)
• CS bilan M1-2
• Si indication maternelle
• Poursuite Ttt ARV, adapter posologies IP
• CS bilan M1 (dosage Cpl IP)
• Suivi au long cours
• Suivi gynécologique
• Contraception
• Prise en charge sociale

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Conclusion

• Ttt préventif de TME
• Bénéfices démontrés
• Inconnues sur la toxicité des ARV
• ? nécessité de poursuivre la recherche clinique
• Prise en charge multidisciplinaire
• Débuter le Ttt plus tôt
• Charge virale indétectable à laccouchement
• Suivi attentif, soutien à lobservance
• Organiser la suite de la prise en charge