Actes de violence et schizophrnies: controverses

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Actes de violence  et schizophrénies
controverses ?

• Pr Pierre Thomas
• Pôle de Psychiatrie CHRU de Lille
• Université Lille Nord de France

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Actes de violence  et schizophrénies
controverses ?

• Débat public
• Réactivité aux événements médiatisés
• Schizophrénie stigmatisée
• Mesures politiques /Organisation des soins
• Evolution de loffre de soin en Psychiatrie
• Evolution de la politique pénale
• Quelles données?

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Evolution de lorganisation des soins en
psychiatrie

• 817 secteurs de psychiatrie générale
• prise en charge de tous les patients, toutes
  pathologies
• Y compris les patients médicolégaux
• Ouverture vers la cité , humanisation,
  dispositifs extra hospitaliers
• SMPR et DSP

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Devenir du malade mental criminel CP 1994/
loi 1990
Collectif Recherche Information
Multidisciplinaire Criminologie Université
Poitiers
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DGS DAP 2004
Population pénale 2009 67000 6700 Tr.
psychotiques?
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Schizophrénie et violence

• Victimes de violences mort violente
• Violence dirigée vers soi suicide 15
• Violence dirigées vers autrui

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Violence autrui/soi

• Risque accru de conduites suicidaires chez les
  sujets violents
• Suicide prevention program US Air Force
• personnel US Air Force 1990 à 2002 (5 million)
• Diminution de 33 du suicide
• OR 0.67, P lt 0.001, 95 CI 0.57 - 0.80
• Diminution des homicides, des violences
  familiales et des morts accidentelles

Knox KL, et al. Risk of suicide and related
adverse outcomes after exposure to a suicide
prevention programme in the US Air Force cohort
study. Br Med J. 20033271376 1378.
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Crimes et schizophrénie

• Registres suédois des hospitalisations et des
  condamnations 1973-2006
• Comparaisons SCZ (8003), Pop témoin (80025)
• Environnement familial Apparentés non malades
  (8123)
• Âge, sexe, revenus, situation familiale et
  immigration
• Abus de SPA
• Critères
• homicide, agression, agression sexuelle, vols,
  incendies volontaire, menaces
• Exclusion de dégradations, trafic et usage de
  drogues illicites

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Données sociodemographiques at abus de SPA SCZ/
Apparentés et Population témoin
S.Fazel et al. Schizophrenia, Substance Abuse,
and Violent Crime, JAMA, 2009 301, 19
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Risque de crime avec violence SCZ avec ou sans
abus de SPA / Apparentés et Population témoin
S.Fazel et al. Schizophrenia, Substance Abuse,
and Violent Crime, JAMA, 2009 301, 19
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Schizophrénies et autres psychoses actes de
violence OR 3,8.(hommes) 8,2 (femme)..Analyse
de lhétérogéneité des études meta-regression
seul labus de SPA explique la variation entre
les étudesRisque de violence psychoses avec
ASPA ASPA sans psychose gt Psychose sans ASPA
Homicide 1 /300 personnes SCZ id au ratio
ASPA
Laugmentation du risque chez les patients avec
la comorbidité addictive est comparable à celle
des patients avec ASPA sans psychose
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3 types distincts de violence schizophrénie

• violences pour des motifs différents et dans des
  circonstances différentes.
• 1 Comorbidité neurologique violence de type
  irritative
• 2 Phase psychotique aigue violence temporaire
• 3 diagnostics additionnels de personnalité
  antisociale et dabus de substances
  (Héboïdophrénie) violence liens avec la
  schizophrénie?
• Stratégies préventives adaptée à ces sous groupes

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Schizophrénie et violence dorigine neurologique

• Organicité sous jacente
• signes neurologiques et neuropsychologiques
• anomalies cérébrales structurales surtout
  frontales
• moins bonne réponse aux traitements
  antipsychotiques,
• séjours hospitaliers plus long
• plus souvent diagnostic de type indifférencié que
  paranoïde
• violence
• fréquente et persistante,
• non dirigée et non planifiée de nature verbale,
  bris dobjets.
• moins dangereux que les actes associés aux
  symptômes positifs
• minorité est responsable dune majorité des
  incidents violents
• 12 de patients responsables de 69 des
  incidents atteinte organique.

Krakowski et al.,1986, 1989, 1999, Volavka
Krakowski, 1989, Krakowski Czobor, 1994,1997
Volavka, 2002, Tardiff Sweillam, 1982, Pearson
et al., 1986, Convit et al., 1990 Palmstierna et
al., 1991 Owen et al., 1998
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Circonstances des actes de violence

• violence en milieu hospitalier
• incidents durant les heures de repas,
• les jours de semaine / le matin
• Augmentation des exigences envers le patient
• traitement, lever du lit, toilettage, sortie de
  chambre
• nombre élevé dintervenants, de patients et
  dinteractions sociales
• Utilisation de la contrainte
• provoquée par des événements externes
• raffermissement du reglement, retrait dun
  privilège,
• requête du personnel, conflit avec un autre
  patient
• plus rarement causes internes (délire ou
  hallucinations).

Tardiff, Sheridan et al.1990, Davis, 1991 Pearson
et al., 1986, Barnard et al., 1984 Silver et
Yudofsky, 1987 Fottrell, 1980 Dietz Rada, 1982,
1983, Depp, 1983 Noble Rodger, 1989 Sheridan
et al., 1990 Palmstierna et al., 1991 Volavka,
2002
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Actes de violence dorigine psychotique

• Symptomatologie paranoïde
• pas de violence pré-existant à lémergence de la
  psychose,
• acte violent conséquence des symptômes
• Agression non récidivante, planifiée et
• dirigée vers une personne significative pour le
  patient,
• membres de la famille, lieu privé que public,
  domicile familial
• en lien avec le contenu délirant
• plus dangereux
• manque dinsight,
• Délire de méprise, (Capgras, Frégoli)
• Réponse au traitement

Link et al., 1992 Straznickas et al., 1993
Estroff et al., 1998 Erb et al., 2001 Junginger
et al., 1998 Steadman et al., 1998 Arango et
al., 1999 Monahan et al., 2001 Arseneault et
al., 2002),
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Actes de violence et comorbidité TPA et abus de
SPA

• Actes de violence moins liés aux symptômes
  psychotiques.
• consommation dalcool préalablement a lagression
  
• caractéristiques antisociales avant lémergence
  de la schizophrénie
• victime, compagnon de boisson (famille, ami
  inconnu)
• altercation
• meilleures performances neuropsychologiques
• moins de signes neurologiques,
• moins de déficit fonctionnel lRMf
• meilleures capacités dinteractions sociales ,
• nécessaires à lobtention de drogues illégales,
• à la possibilité dhabiter à lextérieur du foyer
  familial,
• fortement associés à une schizophrénie de
  sévèrité moindre
• lien multifactoriel entre la maladie et la
  violence

Andreason et al., 1990, Schanda et al., Cheung et
al., 1997a Tengstrom et al., 2001 Soyka, 2000
Joyal et al., 2003, 2004
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conclusion

• Minorité de patients pour la majorité des actes
  de violence
• Au moins 3 sous groupes
• Identification et prévention
• Consommation d'alcool et de drogues
• Accès aux soins
• Lien entre secteur général et secteur de soin en
  milieu pénitentiaire