Title: ACCIDENTS D
1ACCIDENTS DEXPOSITION AU SANG ou
SEXUELSActualisation 2005
- Docteur André Boibieux
- Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
- Hôpital Croix Rousse, LYON.
- (andre.boibieux_at_chu-lyon.fr)
2PLAN
- 1. Définition AES.
- 2. Données épidémiologiques.
- 3. Les risques
- Gerberging (95),
- Dormont (96).
- 4. Textes officiels et recommandations actuelles.
- 5. Conduite à tenir.
- 6. Dernières recommandations (2003).
- 7. Quelques publications troublantes.
- 8. Conclusions.
3DEFINITION (1)
- Un AES se définit comme tout accident, survenant
chez un personnel, lors dun contact avec du sang
ou un produit biologique contaminé par du sang,
comportant une effraction cutanée (piqûre,
coupure) ou une projection sur une muqueuse ou
une peau lésée. - LAES est souvent associé au terme de piqûre
septique.
4DEFINITION (2)
- Risques
- avec du sang dun patient VIH séropositif
- ou
- un produit biologique contaminé par du sang dun
patient VIH séropositif. - Comment
- piqûre,
- contact muqueux,
- contact cutané avec des lésions cutanées
préexistantes.
5DONNEES EPIDEMIOLOGIQUESVIH ET AES EN FRANCE (1)
6Nombre de séroconversions professionnelles VIH
chez le personnel de santé en France selon
l'année de l'accident, situation au 30/06/2001
(BEH 12/2002 du 19 mars 2002).
7(No Transcript)
8Nombre de séroconversions professionnelles VHC
chez le personnel de santéen France selon
l'année de l'accident, situation au 30/06/2001.
9DONNEES EPIDEMIOLOGIQUESVIH ET AES EN FRANCE (2)
- 31 décembre 95
- 37 en France,
- 223 dans le monde (47 IDE, 22 préleveurs)
- 6 cas cutanéo-muqueux,
- aucun cas autre que le sang.
10F. Lot, D. Abiteboul, BEH 44/1995
- AES en percutanée 0,32 (0,18 - 0,45 ).
- AES muqueuses ou peau lésée 0,04 (0,01 - 0,21
). - Définition infection prouvée professionnellement
- séroconversion (séro à J0 - J8 négative), puis
positive, - AES et une source positive pour le VIH.
- Définition infection présumée professionnelle
- découverte séropositivité VIH chez un personnel ,
- ATCD dAES avec du sang VIH ou VIH inconnu,
- soins prodigués à plusieurs patients VIH sans
notion dAES et aucune autre cause ne doit être
retrouvée.
11RISQUES DE TRANSMISSION POUR LE VIH
(1)(Gerberding 95, Dormont 96)
- Exposition percutanée 0,2 à 0,5 - IC 95
- (21 études prospectives 9 infections/3628
expositions). - Contact muqueux ou peau lésée 0,01 à 0,5 - IC
95 (6 études prospectives 1 infection/1007
expositions). - Projection sur peau saine 0 à 0,1 - IC 95
- (1 étude prospective 0 infection/2712
expositions)
12RISQUES DE TRANSMISSION POUR LE VIH
(2)(Gerberding 95, Dormont 96)
- Morsure non quantifié
- (2 cas rapportés dans la littérature).
- Risque selon le type de liquide biologique
- prouvés sang, liquide biologique contenant du
sang - possible (pas de contamination professionnelle
dans la littérature mais quantité importante
virus et/ou autres modes de transmission)
sperme, sécrétions vaginales, LCR, liquide
pleural et amniotique - nul (virus indétectable ou quantité faible)
salive, urines, selles.
13RISQUES DE TRANSMISSION POUR LE VHB (Gerberding
95, Dormont 96)
- Exposition percutanée 2 à 40 .
- Contact muqueux ou peau lésée non quantifié
- (probablement élevé par rapport au VHC et
VIH). - Morsure non quantifié
- (transmission par cette voie documentée).
- Risque selon le type de liquide biologique
- prouvé sang et liquide biologique contenant du
sang - possible sperme, sécrétions vaginales, salive
- nul urines et selles.
14RISQUES DE TRANSMISSION POUR LE VHC (Gerberding
95, Dormont 96)
- Exposition percutanée 3 à 10 (PCR - PCR ).
- Contact muqueux ou peau lésée non quantifié
- (pas de documentation mais plausible).
- Morsure non quantifié
- (1 cas rapporté non professionnel).
- Risque selon le type de liquide biologique
- prouvé sang
- possible liquide biologique contenant du sang,
sperme, sécrétions vaginales, salive - nul urines et selles.
15TEXTES OFFICIELS ET RECOMMANDATIONS ACTUELLES
- Circulaire du 03/08/89.
- Lettre ministérielle du 09/10/89.
- Arrêté du 18/01/93.
- Décret du 04/05/94.
- Circulaire du 03/03/95 (indemnisation).
- Note dinformation du 25/10/95.
- Note dinformation du 28/10/96.
- Circulaire 1999/680 du 8 décembre 1999.
- Circulaire 2003/165 du 2 avril 2003.
16AES - CONDUITE A TENIR (1)
- Traiter laccidenté
- paludisme,
- brucellose,
- infection Coxiella.
- Risque avec dautres viroses
- arbovirose,
- VHB (1 déchec en cas de vaccination...).
17AES - CONDUITE A TENIR (2)
- En cas de coupure ou piqûre septique
- lavage immédiat à leau et au savon antiseptique
(Bétadine scrub ou Hibiscrub) - désinfection, trempage pendant au moins 5 minutes
- alcool à 70 Bétadine dermique
- Hibitane champ alcoolique soluté de Dakin
- Chlorhexidine alcoolique à 0,5
- eau Javel diluée (1 berlingot dans 750 ml, dilué
ensuite 10 fois). - En cas de projection de sang ou de produit
biologique sur muqueuse ou conjonctives - rinçage à leau courante pendant 10 minutes
- Dacryosérum.
18AES - CONDUITE A TENIR (3)
- Selon le patient source
- connu et VIH - pas dinquiétude
(primo-infection) - connu et VIH discussion pour trithérapie
- connu et VIH séro-inconnu en urgence après
laccord du patient VIH, VHB, VHC - inconnu aiguille dans un sac.... discussion.
19AES - CONDUITE A TENIR (4)
- Pour laccidenté
- déclaration daccident du travail (sous 24h en
privé, 48 h en secteur public) - déclaration épidémiologique au sein de
létablissement - déclaration de toute séroconversion sous 48 h au
médecin conseil Sécurité Sociale - dans les 8 jours après laccident (sérologies
VIH, VHB, titrage anti HBs, VHC avec TGP ou
ALAT) - suivi VIH, VHB et VHC
- PCR - VHG et TTV, si ì des ALAT avec sans
séroconversion VHC et VHB (pas dans la loi). - faire aussi sérothèque à J0 (pas dans la loi).
20Suivi du VIH
- Avec une prophylaxie
- sérologies VIH J0, M2, M4 et M6.
- AG p24 M1 après arrêt des ARV (ou ARN
plasmatique). - NFP, créatininémie, ASAT, ALAT, amylasémie.
- Sans prophylaxie
- sérologies VIH J0, M1, M3 et M6.
- AG p24 M1 après l AES.
- M1 ou S03.
21 Suivi du VHC
- Sérologie VHC J0, M3 et M6.
- PCR ARN du VHC tous les mois pendant 3 mois, si
risque élevé (CV élevée et/ou gros inoculum ou
VHC inconnu). - ALAT
- risque élevé tous les 15 j pendant 2 mois puis
tous les mois jusqu à M6. - risque faible tous les mois pendant 3 mois puis
M3 et M6.
22Suivi du VHB
- Sérologies VHB J0, M3 et M6.
- ALAT
- Tous les 15 jours pendant 2 mois, puis tous les
mois jusqu à M6. - 500 UI/5 ml en IM à J0 et M1 avec vaccination si
pas d immunisation.
23AES - CONDUITE A TENIR (5)
- Pour laccidenté
- Primo-infection à VHC peg-interféron et
ribavirine mais pas de prophylaxie - Immunoglobulines anti-HBs pour le VHB
- Autres prophylaxies
- paludisme,
- brucellose,
- coxiellose...
24Circulaire 2003-165 du 2 avril 2003.CISIH de
Lyon (juillet et septembre 2003)
- http//www.infectiologie.com/public/documents/offi
ciels/aesci020403.pdf
25Expositions professionnelles
26Source VIH séropositive
- Piqûre avec aiguille IV ou IM T rec
- Avec aiguille à suture, IM ou SC T rec
- Coupure par bistouri T rec
- Exposition cut ou muq ou contact quantité
importante de sang sur muqueuse ou peau lésée T
rec si exposition gt 15 minutes - Morsures, griffures, sang sur peau saine, autres
liquides bio sans sang, quelques gouttes de sang
sur muq ou peau lésée T non rec.
27Source VIH inconnue
- Piqûre avec aiguille IV ou IM T rec si risque
- Avec aiguille à suture, IM ou SC T non rec
- Coupure par bistouri T non recommandé
- Exposition cut ou muq ou contact quantité
importante de sang sur muqueuse ou peau lésée T
non rec si exposition gt 15 minutes - Morsures, griffures, sang sur peau saine, autres
liquides bio sans sang, quelques gouttes de sang
sur muq ou peau lésée T non rec.
28Expositions sexuelles
29Source VIH séropositive
- Rapport anal T recommandé
- Réceptif 0,3-3 (Probabilité de Transmission
par Acte Sexuel) - Insertif 0,01-0,18.
- Rapport vaginal T recommandé
- Réceptif 0,05-0,15 (PTAS)
- Insertif 0,03-0,09.
- Rapport oral PTAS non quantifiée, traitement à
évaluer au cas par cas.
30Source VIH inconnue
- Rapport anal T recommandé si source à risque.
- Rapport vaginal T recommandé si source à
risque. - Rapport oral PTAS non quantifié, T à évaluer au
cas par cas. - Source à risque IVDA, pratiques sexuelles à
risque, vit dans une communauté à risque.
31Expositions par partage de matériel dinjection
32Source VIH séropositive
- Partage de seringues/aiguilles PT 0,67
(Probabilité de Transmission), T recommandé. - Partage du reste de matériel PT non quantifiée,
T recommandé.
33Source VIH inconnue
- Partage de seringues/aiguilles Traitement
recommandé. - Partage du reste de matériel T non recommandé.
34Autres expositions
35Source VIH séropositive
- Contact avec quantité importante de sang sur
muqueuse ou peau lésée PT à 0,006-0,19,
traitement recommandé si exposition de plus de 15
minutes. - Morsures, griffures, sang sur peau saine, autres
liquides bio sans sang, quelques gouttes de sang
sur muq ou peau lésée T non recommandé.
36Source VIH inconnue
- Piqûre avec aiguille abandonnée traitement non
recommandé. - Contact avec quantité importante de sang sur
muqueuse ou peau lésée traitement non
recommandé. - Morsures, griffures, sang sur peau saine, autres
liquides bio sans sang, quelques gouttes de sang
sur muq ou peau lésée traitement non
recommandé.
37INTERET DES THERAPEUTIQUES
- Modèles expérimentaux.
- Cardo (ICCAC 94)
- étude cas contrôle,
- OR à 5,9 (AZT - rien).
- MMWR 95 - BEH 04/96
- cas des USA (01/88 à 08/94),
- cas de France à partir de 90,
- cas de GB à partir de 89,
- soit 31 cas et 679 témoins
- les facteurs de risque
- grande quantité de sang
- patient source au stade sida
- lAZT diminue de 79 le risque de séroconversion.
38Prophylaxie du VIH
- Délai lt4 heures, maxi 48 heures.
- Femme enceinte médecin référent.
- Durée 28 jours (sexe protégé pdt 6M).
- Combivir (1-0-1), Viracept (5-05).
- Combivir (1-0-1), Kaletra (3-0-3).
- Interactions médicamenteuses (liste jointe).
- Informations de l accidenté (notice jointe).
39Clerici, JAMA,199427142-6
- 8 accidentés (7 piqûres, 1 blessure) avec
patients VIH. - Activité in vitro des CD4, par production dIL2,
en présence de 5 antigènes différents
denveloppes de VIH1 et dantigènes grippaux. - Tous les accidentés sont restés VIH-.
- Recherche par PCR dADN viral du VIH-.
- 9 accidentés avec des patients VIH-.
40Meyohas, Lancet,19953451634-5
- AES le 10/05/1993.
- VIH-, à J0, M3 et M6 (pas dAZT).
- Primo-infection symptomatique début novembre 93.
- Nasba VIH1 positif le 13/11/1993.
- VIH le 18/01/1994.
41Ridzon, NEJM,1997,33613919-22
- AES en 07/90 avec un patient sida.
- Pas de prophylaxie par AZT.
- Cytolyse hépatique à M8.
- Séroconversion pour le VHC à M13,5.
- Séroconversion pour le VIH à M9,5.
- Décès à M28 dune cirrhose.
- VIH et VHC sont génotypiquement identiques à ceux
du patient source.
42CONCLUSIONS
- Intérêt de lutter contre les AES.
- Formation / Travail en équipe / Service
dUrgences. - Convaincre les médecins, chirurgiens de lintérêt
de la démarche. - Le chef détablissement est responsable
coopération indispensable.
43Bibliographie
- http//www.sante.gouv.fr/htm/actu/delfraissy/index
.htm - http//www.sante.gouv.fr/htm/actu/delfraissy_2004/
rapport.pdf - http//www.infectiologie.com/public/documents/offi
ciels/aesci020403.pdf