OSTEOPOROSIS Dra. Mar a Celina de la Vega Bifosfonatos

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OSTEOPOROSIS

• Dra. María Celina de la Vega

2
Definición de Osteoporosis

• Enfermedad ósea caracterizada por la disminución
  de la masa ósea y deterioro microestructural del
  tejido óseo con el consiguiente aumento del
  riesgo de fracturas. (1991)
• Desorden esquelético caracterizado por el
  compromiso de la resistencia ósea, predisponiendo
  al aumento del riesgo de fracturas. (2000)

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Hueso normal y osteoporótico
J Bone Miner Res, 19861 16-21
4
Clasificación de OP

• Primaria Juvenil
• Postmenopáusica
• Senil
• Secundaria Endocrinopatías
• Enf. Gastrointestinales
• Enf. tejido conectivo
• Medicaciones
• Inmovilización
• Afección de la médula ósea

5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Epidemiología de la OP

• La peor consecuencia es la fractura, pudiendo ser
  el primer signo de la enfermedad.(cada año 1.5
  millones de personas en EEUU sufren una Fx )
• 4/10 mujeres blancas mayores de 50 años tendrán
  una Fx de cadera, vértebra o muñeca a lo largo de
  su vida.
• 10 millones de personas en EEUU tiene OP de
  cadera
• Para el 2020 se calcula que una de cada 2
  personas mayores de 50 años en EEUU tendrán
  riesgo de desarrollar OP de cadera.
• La prevalencia es menor en mujeres negras y
  similar entre blancas, hispanas y asiáticas.

8
Riesgo de Fx a lo largo de la vida a los 50 años
9
Incidencia de Fx de cadera cada 100.000
habitantes mayores de 50 años
10
Proyección de prevalencia de Op y OP de la cadera
en 50 años
Fuente NHANES
11
Utilización recursos de salud. EEUU
12
Dependencia posterior a Fx de cadera en personas
independientes previamente
13
Factores de riesgo para OP

• Historia propia de Fx
• Historia de Fx cadera en fliar 1º grado
• Tabaquismo
• Bajo BMI (lt20)
• Deficiencia estrogénica
• Menopausia precoz
• Raza blanca
• Trasplante de órganos

• Edad avanzada(gt65)
• Baja ingesta calcio
• Alcoholismo
• Poca actividad física/ inmovilización
• Caídas frecuentes
• Demencia
• Trastornos visuales
• Salud frágil

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Claves de buena salud ósea

• Adecuada ingesta de calcio
• Adecuados niveles de vitamina D
• Actividad física
• Peso corporal adecuado
• Prevención de caídas
• Atención adecuada de menopausia precoz
• Evitar tabaquismo
• Utilización adecuada de drogas

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Requerimientos diarios de calcio y vit. D
16
Contenido de calcio de lácteos
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Búsqueda de OP

• La DMO es actualmente el gold standard
• Mide la densidad, infiriendo la resistencia ósea
• Se correlaciona con riesgo de fractura, siendo un
  fuerte factor predictor independiente

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Realizar DMO (criterios US Preventive Task Force)

• Mujer menopáusica mayor de 65 años
• Mujer menopáusica menor de 65 años con factores
  de riesgo
• Hombre o mujer premenopáusica con fractura por
  fragilidad
• Tratamiento que interfiera metabolismo óseo

19
(No Transcript)
20
Medición de DMO

• DEXA central (cadera y columna, puede también
  medir antebrazo). Útil para diagnóstico y
  seguimiento de tratamiento. Las guías
  internacionales se basan en este método
• DEXA periférico (poblacional)
• pQCT/QCT
• QUS (ultrasonido)

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Uso de DEXA para monitoreo

• Mujeres ancianas con DMO normal no necesitan
  repetir DEXA
• Mujeres con factores de riesgo y DMO normal,
  repetir a los 5-10 años
• Pacientes con valores border y riesgo , repetir a
  los 2-3 años
• Pacientes en tratamiento repetir a los 2 años
  (Medicare) (compliance?)
• Pacientes con corticoides, cada 6 meses

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WHO. Clasificación de OP por DMO. 1994

• Normal mayor de Tscore -1
• Osteopenia Tscore entre -1 y -2.5
• Osteoporosis Tscore menor a -2,5
• Osteoporosis severa o establecida Tscore menor a
  -2,5 con fractura asociada por fragilidad.

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Qué región medir para diagnóstico?

• NOF y ISCD recomiendan medir cadera y columna
  lumbar, tomando el valor más bajo para
  diagnóstico
• Considerar L1 a L4, evitando las vértebras con
  artefacto. No es válida en artrosis y/o
  calcificación aórtica
• La DMO de cuello de fémur es el mejor predictor
  de Fx de cadera
• El antebrazo sirve en obesas

24
Interpretación de DMO
25
MARCADORES DE TURNOVER OSEO
Resorción
Formación
No sirven para diagnóstico, sólo se usan en
pacientes determinados para seguimiento de
tratamiento
26

• 4 de cada 5 fracturas de cadera o muñeca no son
  seguidas de tratamiento (Solomon,2003)
• Tener en cuenta que el tratamiento de OP
  previene fracturas.

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Secuencia de tratamiento

• Cambio en estilo de vida (nutrición, ejercicio,
  prevención de caídas, protectores de cadera)
• Evitar causas secundarias (trastornos
  metabólicos, drogas)
• Evaluar tratamiento farmacológico (antiresortivos
  o anabólicos)

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A quien tratar?

• No existe evidencia de un valor de T score que
  indique necesidad de tratamiento
• En cada paciente debe combinarse el valor de DMO
  con las características individuales (factores de
  riesgo de fractura, efectividad de las drogas,
  efectos adversos y costos)

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A quien tratar?

• Mujeres post menopáusicas con fractura
  osteoporótica previa
• Mujeres PM sin fractura que tengan 1 factores de
  riesgo y Tscore -2.0
• Mujeres PM sin fractura y sin factores de riesgo
  con T score -2.5
• Mujeres premenopáusicas y varones con
  osteoporosis
• Tratamiento crónico con corticoides

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Drogas utilizadas, aprobadas por FDA

• ANTIRESORTIVAS
• Bifosfonatos
• Estrógenos
• Serms (raloxifeno)
• Calcitonina
• Denosumab

• ANABÓLICAS
• Teriparatide (PTH)
• Ranelato de Estroncio

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Estrógenos

• Varios ensayos clínicos demostraron aumentos
  significativos de DMO en todos los sitios.
• Disminuyen riesgo de fractura vertebral en 30
  aprox. (Torgerson,2001) (WHI 2002)
• WHI (Womens Health Initiative) mostró aumento de
  stroke, TVP, trastornos cognitivos, cáncer de
  mama y ovario y no mostró beneficios CV.

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Alendronato (10 ó 70 mg)FIT (1996). Black,
Cummings

• Aumenta entre 6-8 la DMO de columna y entre 3-6
  la de cadera.
• Disminuye un 50 la probabilidad de fracturas de
  columna, cadera y muñeca en pacientes con Fx
  previa
• Reduce 48 la incidencia de Fx vertebrales en
  pacientes sin fracturas previas
• Es efectiva y segura en su uso por más de 10
  años.
• Aprobada para OP por corticoides y Paget
• Dosis de 10 mg/día ó 70 mg/semana

33
Cochrane. 2008
34
Bifosfonatos. Alendronato

• Trastornos digestivos, esofágicos
• Administrar 40 minutos antes del desayuno, con un
  vaso completo de agua. No acostarse
• Muy baja tasa de absorción (5)

35
Risedronato (5, 35 ó 150 mg). (Harris, 1999)

• Aumenta la DMO 5 en columna y 3 en cadera
• Reduce 41 las fracturas vertebrales, 39 las no
  espinales y 30 las de cadera en pacientes sin
  fractura previa
• Trastornos esofágicos o gástricos

36
Risedronato. Cochrane. 2008
37
Ibandronato. 2,5 mg ó 20 mg

• Disminuye incidencia de nuevas fracturas
  vertebrales en 62
• Sin efecto en fracturas no vertebrales
• La dosis de 150 mg no tiene estudios que
  demuestren disminución de fracturas. Mejora DMO
• La dosis IV demuestra mejoría en DMO. No hay
  trabajos evaluando fracturas

38
Ibandronato. Incidencia nuevas fracturas
vertebrales (2,5 mg/día) JOURNAL OF BONE AND
MINERAL RESEARCHVolume 19, Number 8, 2004
39
Incidencia fracturas no vertebralesJOURNAL OF
BONE AND MINERAL RESEARCHVolume 19, Number 8,
2004
40
Ibandronato. MobileAnn Rheum Dis 200665654661

• Comparación de cambios en DMO de ibandronato 2,5
  mg/día vs 150 mg/mes
• Aumento de DMO alrededor del 6 en todos los
  grupos sin diferencias significativas
• Deducen que tendría el mismo poder para
  prevención de fracturas que la dosis estudiada
  (2,5 mg/día)

41
Ibandronato. MOTIONCurrent Medical Research and
Opinion Jan 2008Evaluaron cambios en DMO a 1
año
42
Ácido zoledrónicoN Engl J Med 20073561809-22.
Black, Cummings

• Objetivo primario fracturas vertebrales y no
  vertebrales a 3 años
• 3889 pacientes
• Disminución del 70 del riesgo de fracturas
  vertebrales
• Disminución del 45 de riesgo de fractura de
  cadera
• Mejoría de la DMO y disminución de marcadores
  óseos

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Ácido zoledrónico y mortalidad post fractura de
caderaN Engl J Med 20073571799-809

• Randomizado, doble ciego, placebo controlado
• Se administró la droga dentro de los 90 días post
  fractura de cadera
• Se evidenció una reducción de mortalidad por
  cualquier causa del 28 en el grupo zoledrónico.
• Efectos adversos pirexia, mialgia, dolores óseos.

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Bisphosphonate Use and the Riskof
Subtrochanteric or Femoral Shaft Fracturesin
Older WomenJAMA, February 23, 2011Vol 305, No. 8

• Mujeres mayores de 68 años en tto con
  bifosfonatos. Con Fx subtrocantérica vs sin Fx
• Incidencia de Fx atípica 0,35
• Se evidenció según años de uso
• RR 2.74 (IC 951.25-6.02) 5 años
• RR 1.59 (IC 955 0.80-3.15) de 3 a 5 años

45
SERMs. Raloxifeno (MORE)JAMA, August 18,
1999Vol 282, No. 7 637

• Actúa sobre receptores estrogénicos selectivos.
• Aumenta la DMO 3 de columna y cadera
• Disminuye las Fx vertebrales (primaria o
  secundaria) en 50 de los pacientes.
• Sin acción en cadera u otros sitios no
  vertebrales.
• Dosis 60 mg/día. Aprobada FDA
• EA calores, TVP, TEP (discontinuar en reposo)

46
Calcitonina (PROOF)Am J Med. 2000109267276

• Disminuyó la incidencia de Fx vertebrales en 33
• Dosis 200 mg/día intranasal
• No disminuyó Fx no vertebrales
• Sirve para el dolor post fractura (Mehta,2003).
  Actuaría en las primeras 4 semanas
• Puede producir boca seca, flushes y náuseas.

47
Teriparatide (PTH intermitente)

• Estimula la formación ósea.
• Aprobada por FDA y EMEA para OP
• Aumenta la DMO 9,6 en columna y 2,6 en cadera
  (Neer,2001)
• Disminuye 65 las Fx espinales y 53 las no
  vertebrales
• Ampolla diaria subcutánea
• EA hipercalcemia, litiasis, calambres, gota
• Alto costo

48
PTH. CochraneSao Paulo Med J. 2008126(5)279-84.

• Vs. Placebo RR 0,35 (CI 0,22-0,55)en nuevas
  fracturas vertebrales. RR 0,5 (CI 0,34-0,74) en
  fracturas no vertebrales.
• Vs. Alendronato Sin diferencias significativas
  para incidencia de fracturas. Mayor ganancia en
  DMO

49
Ranelato de estroncio. TROPOSThe Journal of
Clinical Endocrinology Metabolism
90(5)28162822
50
DENOSUMAB

• Anticuerpo monoclonal contra el receptor
  activador del RANKL. Bloquea su unión con el RANK
  e inhibe la actividad del osteoclasto y la
  resorción ósea
• Aprobado por la FDA en Junio 2010
• Aprobado por Anmat en agosto 2011
• Indicación osteoporosis postmenopáusica, hombres
  con supresión hormonal por cancer de próstata y
  riesgo de fractura

51
(No Transcript)
52
Denosumab for Prevention of Fractures
inPostmenopausal Women with OsteoporosisN Engl
J Med 3618 august 20, 2009
53
Conclusión Denosumab

• Aplicación 60 mg subcutáneo cada 6 meses
• En tres años disminuye en forma significativa la
  incidencia de fracturas vertebrales, no
  vertebrales y de cadera.
• Buena adherencia a tratamiento
• Costo elevado.

54
Comparación de tratamientos sobre riesgo de
fracturas. MetaanálisisAnn Intern Med.
2008148197-213.

• Alendronato reduce vertebrales y no vertebrales
  con buena evidencia
• Ibandronato reduce vertebrales pero no reduce no
  vertebrales. Buena evidencia
• Pamidronato no reduce vertebrales ni no
  vertebrales. Evidencia débil
• Risedronato reduce vertebrales y no vertebrales.
  Buena evidencia

55
Comparación de tratamientos sobre riesgo de
fracturas. Metaanálisis Ann Intern Med.
2008148197-213.

• Zoledrónico reduce vertebrales y no vertebrales
  con buena evidencia.
• PTH reduce vertebrales con buena evidencia y no
  vertebrales con evidencia débil
• Raloxifeno reduce vertebrales pero no reduce no
  vertebrales con buena evidencia

56
Descansamos un ratito?