KALSIYOTROPIK ILA

1
KALSIYOTROPIK ILAÇLARParathormon, D Vitamini ve
Kalsitonin

• Prof. Dr. Hakan KARADAG

2
Kalsiyum

• 99'u kemiklerde hidroksiapatit seklinde bagli
  durumdadir. Ca10(PO4)6(OH)2

• Plazma düzeyi 10 mg/dL (5 mEq/L) (2,5 mmol/L)
• Iyonize kalsiyum ( 50)
• Proteine bagli kalsiyum ( 40) 90 albumin
  Kalani globulinlere baglidir.Proteine baglanma
  pH'a bagimlidir. pH ? (asidoz) baglanma
  azalir, iyonize Ca2 ? pH ? (alkaloz)
  baglanma artar, iyonize Ca2 ?
• Suda çözünen kompleks seklinde ( 10)

3
Sinir, kas ve diger eksitabl hücrelerin
sitoplazma membraninin Na ve K'a
permeabilitesinde serbest Ca2 düzeyi önemli rol
oynar

• Ca2 ?
• membrandaki Na kanallari daha kolay ve daha
  fazla açilir
• stimülasyon esigi ?, eksitabilite artar
• spontan depolarizasyonlar gelisebilir (örn.
  hipokalsemik tetani)

4
Kalsiyum dengesinde 3 organin önemli fizyolojik
rolleri vardir

• Barsaklar
• Aktif transport kalsiyum baglayan protein
  (CaBP) kalbindin
• Kismen pasif difüzyon
• Kemikler
• Osteoblastlar
• Osteoklastlar
• Böbrekler
• glomerüler filtrasyon

5
(No Transcript)
6
Osteoblastlar Stimüle edenler PTH 1,25(OH)2D3
IL-1 hGH, IGF1 PGE2 TNF Estrojenler
(?) Inhibe edenler Kortikosteroidler
Dvit-R PTH-R Kalsitonin-R
Osteoblast -
Osteoklast - -
Monosit
7
Rasitizm Osteomalasi Kemik matriksinde bulunan kalsiyumun (mineral) azalmasi

Osteoporoz Kemik matriksi ve mineralinin azalmasi
8
Normal Kemik
Osteoporotik Kemik
9
Parathormon

• Paratiroid bezlerinden salgilanir.
• 84 amino asitli bir polipeptiddir.
• Plazma düzeyi 1 ng/mL
• Etkileri D vitaminine benzer ondan farkli olarak
  böbreklerden fosfat atilimini azaltmayip, tersine
  artirir.

10
(No Transcript)
11
Parathormon Preparatlari

• Para-thor-mone 500 U/5 mL viyal, 5 viyal, (Lilly,
  Ingiltere)
• Doz günde 2 kez 20-40 Ü (i.m. veya s.k.), birkaç
  gün verilir.
• PTH preparatlari alerjik reaksiyonlara neden
  olabilir. (Kasaplik hayvanlardan elde edildigi
  için)
• Uzun süre kullanildiginda antikor gelismesi
  nedeniyle etkisine karsi tolerans gelisir.
• Paratiroid hormonun rekombinan bir fragmani olan
  teriparatid menapoz sonrasi osteoporoz
  tedavisinde kullanilmak üzere üretilmistir.

Teriparatid FORSTEO750 micg/3 mL enj.
kalemi 772,16 YTL
12
Hipoparatiroidizm

• En önemli belirti hipokalsemidir. Buna bagli
  olarak tetani gelisir.
• Özellikle tiroid cerrahisi sirasinda paratiroid
  bezlerinin de yanlislikla çikartilmasi nedeniyle
  olusur.

• TEDAVI
• Kalsiyum tuzlari
• Kalsitriol
• Yüksek doz D vitamini
• Rutin tedavide PTH kullanilmaz

• Psödohipoparatiroidizm
• Paratiroid bezleri ve salgisi normaldir.
• Periferik direnç vardir.
• Antireseptör antikorlar
• Gs düzeyinde bir bozukluk (bazi hastalarda)

13
Hiperparatiroidizm

• Tümör (primer)
• hiperkalsemi
• hipofosfatemi
• alkalin fosfataz ?
• hiperkalsiüri (ürolitiazis sikligi ?)
• osteoporoz
• Kronik hipokalsemi (sekonder)
• Kronik böbrek hastaliklari
• D vitamini eksikligi
• Bazi kronik hastalik halleri
• hipokalsemi ? paratiroid hiperplazisi

14
D Vitamini

• Kaynaklari bakimindan farkli, fakat yapi ve
  olusumlari bakimindan birbirine benzeyen 2 türlü
  D vitamini vardir.

Kalsiferol (D2 vit.) Bitkiler içinde bulunan, bir
ön vitamin olan ergosterol seklinde alinir
ciltte toplanir.
Kolekalsiferol (D3 vit.) Vücutta sentezlenir. Bu
nedenle gerçek bir vitamin degil, bir hormon
prekürsörüdür. Hayvansal kaynakli besinler içinde
de alinabilir (baliklar özellikle sardalya eti
ve balik yagi).

• Süt D vitamini içerigi yönünden zengin degildir.

15
(No Transcript)
16
Günlük D Vitamini Gereksinimi

• lt 18 yas 400 Ü (10 ?g kolekalsiferol esdegeri)
• 19-23 yas 300 Ü
• gt 23 yas 200 Ü
• Gebelik ve laktasyonda günlük gereksinim 200 Ü
  artar.

17
D Vitamini Metabolizmasi

• Absorbsiyon
• Ince barsaktan absorbe edilirler.
• D3 daha hizli ve daha fazla absorbe edilir.
• Absorbsiyonlari safra asitlerine gereksinim
  duyar.
• Dagilim
• D vitamini baglayan proteine baglanarak
  tasinirlar.
• Karaciger ve yag dokusunda depolanirlar.

18
D Vitaminlerinin Biyoaktivasyonu
19
(No Transcript)
20
D Vitamini Metabolizmasi

• Eliminasyon
• Karacigerde hidroksillenme ve konjugasyon
  mekanizmalari ile inaktive edilirler (karaciger
  mikrozomal enzimleri bu olayda kismen rol oynar).
  
• Metabolitlerin büyük bir kismi safra içinde
  atilirlar ve enterohepatik dolanima girerler.
• Fenitoin ve fenobarbital enzim indüksiyonu
  yaparak inaktivasyonu hizlandirirlar ve uzun
  süreli kullanilmalari ile D vitamini eksikligine
  yol açabilirler.
• Izoniazid D vitamininin aktif hidroksilli
  türevlerine dönüsmesini engeller izoniazid ile
  birlikte profilaktik olarak D vitamini
  verilmelidir.

21
D vitamini eksikligi

• Çocuklarda rasitizm (rickets)
• Eriskinlerde osteomalasi

22
D vitamini eksikliginin dönemleri
3. Dönem Kalici hipokalsemi Plazma fosfat düzeyi
belirgin ? Plazma PTH ?? (Disaridan verilen
hormon kalsemiyi artirmaz.) Demineralizasyon
belirgindir, kemiklerin büyümesi veya yenilenmesi
durmustur.

• 1. Dönem
• Hipokalsemi gelisir. ? PTH salgisi ?
• Plazma fosfat düzeyi normal
• Kemiklerde hafif demineralizasyon

• Her 3 dönemde de alkalin fosfataz düzeyi
  yüksektir.
• Paratiroid bezlerde hiperplazi gelisir.
• Bu hastalara D vitamini verildiginde ilk birkaç
  gün plazma kalsiyum ve fosfat düzeyi daha da
  düser ondan sonra yükselmeye baslayarak normale
  ulasir.

2. Dönem Kan kalsiyumu normalPlazma fosfat
düzeyi ?AminoasidüriPlazma PTH ? (Disaridan
verilen hormona kemikler yanit verir ve
hiperkalsemi olusur.)Belirgin rasitizm veya
osteomalasi belirtileri
23
D Vitamini Eksikligi Nedenleri

• a) Nutrisyonel D vitamini eksikligi
• Yetersiz beslenme
• Yeterince günes isigi alamama
• b) Metabolik D vitamini eksiklikleri
• Kalitsal
• Kalitsal olmayan

24
Metabolik D Vitamini Eksikligi

• Kalitsal
• a. X kromozomuna bagli dominant D vitaminine
  dirençli rasitizm (hipofosfatemik
  rasitizm) Yüksek dozda D vitamini (50.000 -
  250.000 Ü/gün) ve oral fosfat (1-3 g/gün)
  ile tedavi edilir.b. Otozomal resesif D
  vitaminine bagimli tip I rasitizm
• D vitamininin biyoaktivasyonundaki defekte
  bagli olarak kalsitriol sentezi
  bozulmustur. Fizyolojik dozlardaki kalsitriol
  (1-2 ?g/gün) ile tedavi edilir.c. Otozomal
  resesif tip II rasitizm Kalsitriol
  reseptörlerinde anormallik vardir. Reseptörün
  kalsitriole baglanmasinda ya da baglandiktan
  sonra kompleksin DNAya baglanmasinda bir
  bozukluk söz konusudur. Yüksek dozdaki D
  vitaminine veya kalsitriole yanit
  vermez. Parenteral kalsiyum tedavisi gerekir.
• Kalitsal olmayan
• Renal osteodistrofi Disaridan yeterli miktarda
  D vitamini verilse de böbrekte 1,25
  (OH)2D3'e dönüsemez. Kalsitriol ile tedavi
  edilir.

25
Vitamin D Preparatlari
Kolekalsiferol (D3 vit) DEVIT-3300.000 IÜ
ampul 1,72 YTL3333 IÜ/1 mL (25 damla), 15
mL/sise 2,05 YTL
D3 vitamini Kalsiyum CALCIMAX D3880 IÜ 1 g,
40 efervesan tablet 27,56 YTL CAL-D-VITA 400 IÜ
600 mg, 10 efervesan tablet 4,13YTL 400 IÜ
600 mg, 30 efervesan tablet 10,42
YTL FOSFOKALSIYUM400 IÜ 0,6 g kalsiyum
glukonat 0,2 g kalsiyum laktat 0,2 g
kalsiyum fosfat /ölçek, 75 g granül 2,31 YTL
Ergokalsiferol (D2 vit) CALCIDINE125 mg kalsiyum
magnezyum inozitohekzofosfat 375 mg kalsiyum
glukonat 3000 IU Vitamin D2/5 g, 75 g kutu 2,43
YTL
26
Vitamin D Preparatlari
Alfakalsidol (1?-hidroksikolekalsiferol) ALPHA
D30.25 ?g, 50 kapsül 16,36 YTL 0.25 ?g, 100
kapsül 32,75 YTL1 ?g, 50 kapsül 37,99
YTL ONE-ALPHA0.25 ?g, 30 kapsül 9,39 YTL 0.25
?g, 50 kapsül 15,61 YTL 0.25 ?g, 100
kapsül 31,03 YTL1 ?g, 30 kapsül 27,80 YTL 1 ?g,
100 kapsül 92,91 YTL1 ?g, 10 ampül 75,13 YTL 2
?g, 10 ampül 145,50 YTL
Kalsitriol (1,25-dihidroksikolekalsiferol) CALCIJ
EX1 ?g, 25 ampül 180,26 YTL 2 ?g, 25
ampül 299,74 YTL DECOSTRIOL0.25 ?g, 30
kapsül Ruhsati Iptal0.25 ?g, 100 kapsül Ruhsati
Iptal 0.50 ?g, 30 kapsül Ruhsati Iptal 0.50
?g, 100 kapsül Ruhsati Iptal ROCALTROL0.25 ?g,
30 kapsül 21,27 YTL 0.25 ?g, 100 kapsül 66,99
YTL0.50 ?g, 30 kapsül 34,67 YTL0.50 ?g, 100
kapsül 109,37 YTL OSTEOD0.25 ?g, 30 kapsül 17,43
YTL 0.25 ?g, 100 kapsül 28,61 YTL0.50 ?g, 30
kapsül 55,13 YTL0.50 ?g, 100 kapsül 90,31 YTL

• Perikalsitol
• ZEMPLAR5 micg/1 mL, 5 ampul 217,42 YTL10 micg/2
  mL, 5 ampul 411,17 YTL
• Sentetik bir D vitamini analogudur.
• Kronik böbrek yetersizligi ile iliskili ikincil
  hiperparatiroidizmin önlenmesi ve tedavisi için
  onaylanmistir.

27
D Hipervitaminozu (D vitamini zehirlenmesi)

• Yüksek dozda D vitamini verilmesi ile ortaya
  çikan hiperkalsemi halidir. Ortaya çikisi verilme
  süresi ve doza baglidir.
• Bebeklerde hiperkalseminin uzun sürmesi mental ve
  fiziksel gelismede gerileme yapar.
• Gebelerde gelisen D hipervitaminozu fötusta sekil
  bozukluklarina ve fötal hipoparatiroidizm
  olusmasi sonucu yenidoganda hipokalsemi, tetani
  ve konvülsiyonlara neden olur.

28
Kalsitonin

• Tiroid bezinin parafolliküler hücreleri (C
  hücreleri) tarafindan salgilanir.
• 32 amino asitli polipeptiddir.
• Prekürsör moleküldeki 21 aminoasitlik bir bölüm
  de kalsitonin ile birlikte salgilanir katakalsin
  adi verilen bu peptid kalsitonin gibi kalsemiyi
  düsürür.
• Parathormonun fizyolojik antagonistidir. Akut
  verilisi hipokalsemi ve hipofosfatemiye neden
  olur.
• Hiperkalsemi (hiperparatiroidizm, hiperkalsemi
  yapan tümörler vb.'ne bagli) tedavisinde
  kullanilir.
• Son zamanlarda somon kalsitoninin (salkatonin)
  intranazal uygulanan nazal sprey sekli
  çikartilmistir.
• I.M., S.C. ve nazal sprey seklinde kullanilirlar.

29
Kalsitonin salgilanmasi kan kalsiyum düzeyi ve
gastrin tarafindan düzenlenir

• Kalsiyum ? Kalsitonin salgilanmasi ?
• Kalsiyum ? Kalsitonin salgilanmasi ?
• Gastrin ? Kalsitonin salgilanmasi ?

30
Kalsitonin Preparatlari
Somon Kalsitonin/Salkatonin CALCITONINA HUBBER50
IÜ, 14 doz nazal sprey 36,86 YTL200 IÜ, 14 doz
nazal sprey 66,22 YTL 100 IÜ, 7 doz nazal
sprey 48,53 YTL100 IÜ, 10 ampul 48,53
YTL CALCYNAR100 IÜ, 7 doz nazal sprey 28,93 YTL
200 IÜ, 7 doz nazal sprey 55,65
YTL MIACALCIC200 IÜ, 14 doz nazal sprey 66,22
YTL 200 IÜ, 28 doz nazal sprey 119,28 YTL100
IÜ, 5 ampul 53,19 YTL SALMOCALCIN100 IÜ, 28 doz
nazal sprey 61,1 YTL100 IÜ, 5 ampul 20,50
YTL TONOCALCIN100 IÜ, 28 doz nazal sprey 53,01
YTL200 IÜ, 14 doz nazal sprey 57,31 YTL200 IÜ,
28 doz nazal sprey 95,72 YTL 50 IÜ, 5
ampul 10,58 YTL100 IÜ, 5 ampul 19,91
YTL UCECAL100 IÜ, 5 ampul Ruhsati iptal
31
Kalsitoninin Endikasyonlari

• Hiperparatiroidizm ve tümörle iliskili osteolitik
  kemik hastaligi gibi durumlarda gelisen
  hiperkalsemiler
• Postmenapozal osteoporoz (kronik tedavi için
  pahali bir yaklasim)
• Paget hastaligi (osteitis deformans)

32
Bisfosfonatlar

• Kemik kristalleri içinde toplanirlar.
  Pirofosfatlara benzerler. Pirofosfatlarda P-O-P
  bagi bulunurken, bisfosfonatlarda P-C-P bagi
  bulunur bu nedenle enzimatik hidrolize
  dayaniklidirlar. Iskeletteki yarilanma ömürleri
  uzundur.
• Osteoklastlarin bisfosfonat içeren kristalleri
  fagosite etmesi, onlarin metabolik etkinligini
  inhibe eder ve böylece kemik rezorbe etme
  yetenekleri azalir.
• Antirezorptif etki güçleri kalsitoninden zayiftir.

Bisfosfonat
Pirofosfat
33
Bisfosfonatlar

• Ilaç olarak ilk kullanilan disodyum etidronattir.
  
• Osteoporoz tedavisindeki dozu 400 mg/gün x 14
  gün/3 ayda bir
• Mineralizasyonu önledigi ve osteomalasi egilimi
  yarattigindan, bu sakincasini en aza indirmek
  için sürekli degil, periyodik verilir.
• Nefrotoksiktir.
• Sadece rezorpsiyonu inhibe eden, fakat çökmeye
  dokunmayan yeni bisfosfonat türevleri
  Alendronat, Pamidronat, Klodronat, Risedronat,
  Tiludronat, Ibandronat

34
Risedronat ACTONEL5 mg, 28 tablet 49,82 YTL 35
mg, 4 tablet 56,54 YTL
Alendronat ANDANTE10 mg, 28 tablet 49,20 YTL70
mg, 4 tablet 39,40 YTL BONACTON70 mg, 4 tablet
36,21 YTL BONEMAX10 mg, 28 tablet 36,84 YTL70
mg, 4 tablet 36,84 YTL FOSAMAX10 mg, 28
tablet 39,46 YTL70 mg, 4 tablet 39,46
YTL FOSAVANCE70 mg, 4 tablet 63,86 YTL 2800
IU vit D OSALEN10 mg, 28 tablet 49,15 YTL70 mg,
4 tablet 36,41 YTL OSTEOMAX10 mg, 28
tablet 36,71 YTL70 mg, 4 tablet 36,71
YTL VEGABON70 mg, 4 tablet 35,01 YTL
Etidronat DIDRONAT200 mg, 60 tablet 26,84
YTL400 mg, 30 tablet 29,86 YTL
Disodyum Klodronat BONEFOS300 mg/5 mL, 5
ampul 99,60 YTL400 mg, 100 kapsül 252,80 YTL
800 mg, 60 kapsül 395,84 YTL
Pamidronat AREDIA90 mg/10 mL, 1 flakon 468,08 YTL
Zoledronat ZOLENAT4 mg/5 mL IV inf.
sol. 488,10YTL ZOMETA IV4 mg flakon 602,18 YTL
35
Farmakokinetik

• Oral alinan dozun 10undan azi absorbe edilir
• Emilime ugrayan bisfosfonatlarin yarisi kemikte
  tutulur, kalani böbrekler yoluyla degisiklige
  ugramadan atilir.

36
Uyarilar

• Bisfosfonatlar özofajit, özofagus ülserleri ve
  erozyonlarina neden olabilirler.
• Sabah aç karna ve bol su ile birlikte alinmali,
  alindiktan sonra 30 dakika yiyecek ve su disinda
  içecek alinmamali ve yatilmamalidir.
• Günün baska bir saatinde alinacak ise, en az 2
  saat önceden 2 saat sonraya kadar yiyecek ve su
  disinda içecek alinmamalidir.

37

• Endikasyonlari

• Kontrendikasyonlar

• Osteoporoz
• Paget Hastaligi (ilk tercih)
• Tümörle iliskili osteolitik kemik hastaligi

• Renal fonksiyon bozuklugu
• Özofageal motilite bozukluklari
• Peptik ülser
• Gebelik

38
SERMSelektif Estrojen Reseptör
Modülatörleri(Tamoksifen, Raloksifen)
Tamoksifen NOLVADEX10 mg, 30 tablet 24,91 YTL
10 mg, 250 tablet 198,07 YTL 20 mg, 30
tablet 39,48 YTL TADEX10 mg, 30 tablet 14,55 YTL
10 mg, 250 tablet 60,67 YTL TAMOPLEX20 mg, 30
tablet 21,51 YTL TAMOXIFEN10 mg, 30 tablet 7,83
YTL 10 mg, 100 tablet 20,69 YTL 20 mg, 30
tablet 27,10 YTL20 mg, 100 tablet 35,22 YTL
TAMOXIFENO GADOR10 mg, 30 tablet 14,55 YTL 10
mg, 250 tablet 64,85 YTL 20 mg, 30 tablet 20,99
YTL TAMOXIFEN TABLET-BP10 mg, 30 tablet 13,99
YTL 20 mg, 30 tablet 18,11 YTL

• Menapozal kemik kaybina karsi koruyucu etkiye
  sahiptirler.
• Ancak kemik dansitesinde sagladiklari artis (2
  yillik tedavide 1,2) estrojen tedavisi ile
  saglananin (2 yillik tedavide 5-7) altindadir.

Raloksifen EVISTA60 mg, 28 tablet 53,91 YTL
39
STRONSIYUM RANELAT

• Kemik olusumunu uyarir, kemik rezorpsiyonunu
  azaltir.
• Postmenopozal osteoporoz tedavisi için
  onaylanmistir.

PROTELOS2 g/sase, 28 sase 78,30 YTL
40
Asagidaki ilaçlardan hangisinin vücutta kalis
süresi en uzundur?A) Gabapentin B) GlipizidC)
Finasterid D) AlendronatE) Penisilin G(Cevap
D)2004 Eylül