Kent Haderslev, Lжge

1
Kent Haderslev, Læge

• Medicinsk gastroenterologisk afd. CA
• Rigshospitalet

2
Inflammatoriske tarmsygdomme (IBD)

• Makroskopisk colitis
• Colitis ulcerosa
• Crohns sygdom
• Pouchitis
• Diversionscolitis
•  
• Mikroskopisk colitis
• Kollagen colitis (90 kvinder, aldergt60)
• Lymfocytær colitis (median 53 år, ligelig køn)
•   
• Eosinofil gastroenteritis
• Medikamentiel colitis

3
Diagnosen??
A B
4
Inflammatorisk tarmsygdom (IBD)

• Beskrivelse, diagnostiske kriterier
• Ætiologi, incidens og prævalens
• Kliniske symptomer
• Ekstraintestinale manifestationer
• Kliniske undersøgelser
• Forløb, prognose
• Behandling
• medicinsk
• kirurgisk
• Graviditet og IBD

5
Definition af IBD

• Crohns sygdom
• Kronisk, uspecifik, segmentær betændelse hvor-
  somhelst i fordøjelseskanalen, men især i
  terminale ileum og coecum med udtalt
  recidivtendens efter medicinsk og kirurgisk
  behandling.

6
Definition af IBD

• Colitis ulcerosa
• Kronisk, uspecifik, diffus slimhinde-betændelse
  i større eller mindre dele af colon, men så godt
  som altid med affektion af rectum. Fjernelse af
  colon helbreder patienten.

7
Diagnostiske kriterier (CD)

• Anamnese med diaré og/eller mavesmerter i mere
  end 3 måneder.
• Radiologiske og/eller endoskopiske fund af
  segmentære læsioner med cobblestone (brosten)
  relief eller stenoserende læsioner i tynd-eller
  tyktarm.
• Inflammation med transmural lymfocytær
  infiltration og/eller forekomst af epiteloidcelle
  granulomer i slimhindebiopsier.
• Forekomst af fistler og/eller abscesser i
  relation til den intestinale læsion.

8
Diagnostiske kriterier (CU)

• Diaré med blodig afføring i mere end 1 uge eller
  i gentagne tilfælde.
• Røntgenologiske eller koloskopiske slimhinde-
  forandringer i dele af colon. Granuleret,
  vulnerabel slimhinde ved sigmoideoskopi.
• Inflammation i biopsi med abnorm kryptarkitektur
  og kryptabscesser.

9
Inflammatorisk tarmsygdom
5-10
10
Inflammatorisk tarmsygdom (IBD)

• Beskrivelse, diagnostiske kriterier
• Ætiologi, incidens og prævalens
• Kliniske symptomer
• Ekstraintestinale manifestationer
• Kliniske undersøgelser
• Forløb, prognose
• Behandling
• medicinsk
• kirurgisk
• Graviditet og IBD

11
Ætiologiske faktorer ved IBD
12
ENVIRONMENTAL RISK FACTORS FOR IBD
13
ETIOLOGIC HYPOTHESES
14
ENVIRONMENTAL TRIGGERS
15
(No Transcript)
16
IBD i Danmark - incidens og prævalens

• Colitis ulcerosa Mb. Crohn
• Incidens per år 450 200 (300)
• Prævalens 8000 2650 (3750)
• Langholz et al. 1991, Munkholm et al. 1992., i
  parentes 2003-data

17
Forekomst
Colitis ulcerosa Mb. Crohn
Per praktiserende læge (1500 ptt.) Nye tilfælde
per år 0.1 0.05 Tilfælde i alt 2 0.8
18
Incidens af Mb. Crohn i populationsbaserede
studier.
19
Incidens af colitis ulcerosa i
populationsbaserede studier.
20
Incidens af Mb. Crohn i forskellige
aldersgrupper.
21
Incidens af colitis ulcerosa i forskellige
aldersgrupper.
22
Genetik, Crohns sygdom

• Familiær forekommende i 5-15.
• Tvillingestudier. Konkordansrate Monozygote
  30-65, Dizygote 4. Hos førstegrads slægtninge
  er der for Crohns sygdom fundet 10x øget
  forekomst.
• Kobling til kromosom 16 (IBD1 locus), kromosom 12
  (IBD2 locus). NOD2-genet svarer til IBD1 locus og
  mutation øget risiko for sygdom med en faktor 40.

23
Genetik, Colitis ulcerosa

• Tvilllingestudier Monozygote konkordansrate
  (6-20), Dizygote (lt5).
• IBD1 genet på kromosom 16. Ingen kobling
•  
• Hos førstegradsslægtninge er der 4x øget
  forekomst.

24
Inflammatorisk tarmsygdom (IBD)

• Beskrivelse, diagnostiske kriterier
• Ætiologi, incidens og prævalens
• Kliniske symptomer
• Kliniske undersøgelser
• Ekstraintestinale manifestationer
• Forløb, prognose
• Behandling
• medicinsk
• kirurgisk
• Graviditet og IBD

25
Mb. CrohnSymptomer ved diagnose. (Efter
hyppighed)

• Abdominalsmerter
• Diaré
• Vægttab
• Feber
• Blod i afføringen
• Fistel/ absces
• Extraintestinale manifestationer (hud, led, øjne)

26
Colitis ulcerosa. Symptomer ved diagnose.
(Efter hyppighed)

• Blodig afføring
• Diaré
• Abdominalsmerter
• Vægttab
• Feber
• Artralgier
• Extraintestinale manifestationer (hud, øjne)

27
Klinik ved IBD
Colitis ulcerosa Mb. Crohn

• Diare
• Blod per rectum
• Slim/pus per rectum
• Abdominalsmerter ()
• Tenesmi (fra v. fossa)
• Feber ()
• Vægttab
• Perianal sygdom ()
• Fistler -
• Udfyldning i hø. fossa -

28
(No Transcript)
29
Patologisk anatomi ved Crohns sygdom

• Lokalisering
• Mundhule (6-9)
• Eosophagus (lt1)
• Ventrikel (lt5)
• Duodenum (4)
• Terminale ileum (70-80 ), alene (20-50) eller
  sammen med colon.
• Anorectal affektion (20-40), evt. debut symptom
• Colon (20-25)
•  
• Fistler Tarm til tarm. Tarm til blære, - uterus,
  - vagina. Tarm til hud.

30
Moderat aktiv Crohn-colit
Klinik CA, Rigshospitalet.
31
Svært inflammeret colon ved Crohns sygdom
32
Pseudopolypper ved Crohns sygdom
33
Colitis ulcerosa
34
Colonskopifund ved svær colitis ulcerosa
35
Pseudopolypper ved colitis ulcerosa
36
Stenose i tyndtarmen ved CD
Gastroenterologisk klinik CA, RH
37
Inflammatorisk tarmsygdom (IBD)

• Beskrivelse, diagnostiske kriterier
• Ætiologi, incidens og prævalens
• Kliniske symptomer
• Kliniske undersøgelser (og fund)
• Ekstraintestinale manifestationer
• Forløb, prognose
• Behandling
• medicinsk
• kirurgisk
• Graviditet og IBD

38
Diagnostiske procedurer ved IBD (1).

• Endoskopi
• Rectoskopi, coloskopi, gastroskopi
• Røntgenundersøgelser
• tyndtarmspassage, røntgen af colon
• Mikrobiologiske undersøgelser
• Fæcesdyrkning og undersøgelse for parasitter

39
Diagnostiske procedurer ved IBD (2).

• Biokemi
• Fasereaktanter, CRP, orosomucoid, albumin
• Hæmatologi lever parametre.
• Histologisk undersøgelse af tarmbiopsier
• Supplerende kan der foretages
• Ultralydsundersøgelse af abdomen
• Leukocytscintigrafi
• CT/MR-scanning af abdomen
• Kapsel-endoskopi (ikke valideret)

40
Differentialdiagnostik ved IBD
Colitis ulcerosa Mb. Crohn

• Lokalisation Distal Segmentær
• Rectum involveret Altid I ca. 50 af tilfæld.
• Lumenforsnæv. Sjælden Strikturer hyppige
• Ulcerationer Små, overfladiske Store dybe
• Slimhinde Granuleret Brostensagtig
• Granulomer Mangler I 50-70
• Lymfocytinfilt. Diffus Fokal
• Fistler Sjælden Hyppige

41
Inflammatorisk tarmsygdom (IBD)

• Beskrivelse, diagnostiske kriterier
• Ætiologi, incidens og prævalens
• Kliniske symptomer
• Kliniske undersøgelser
• Ekstraintestinale manifestationer
• Forløb, prognose
• Behandling
• medicinsk
• kirurgisk
• Graviditet og IBD

42
Ekstraintestinale manifestationer ved IBD

• Hud
• erytema nodosum
• pyoderma gangrenosum
• Øjne
• episkleritis
• uveitis
• Led
• artralgier
• sacroileitis
• Lever
• skleroserende kolangitis

43
Erythema nodosum

• Den hyppigste hudsygdom ved UC og CD
• Ses hos ca. 5 af patienterne
• Røde, ømme hævede hudpartier 3-4 cm i diam.
• Ses typisk ved aktivitet i sygdommen
• Ses på underben, arme
• Behandling
• Få grundsygdommen under kontrol, evt. med
  prednisolon

44
Erythema Nodosum
45
Pyoderma gangraenosum

• Optræder hos 1-3 af patienterne
• Lidt hyppigere ved colitis ulcerosa end ved
  Crohns sygdom
• Den smertevoldende hudlæsion med sårdannelse og
  nekrose ses hvor som helst
• Behandling
• Lokalbehandling (tracolimus) (Protopic) 
• Immunsuppression, Imurel, Cyklosporin (?),
  Remicade ?
• Vigtigt at få grundsygdommen under kontrol
• Ofte utaknemmeligt at behandle

46
Pyoderma Gangrenosum
47
Øjenkomplikationer ved IBD

• Optræder hos ca. 1 af patienterne.
• Uveitis
• Hyppigst ved Crohns sygdom
• Kræver ofte prednisolonbehandling
• Kontrol hos øjenlæge
• Episkleritis
• Lokalbehandling
• Ingen risiko for men

48
Uveitis ved IBD
49
Episcleritis
50
Bevægeapparatet og IBD

• Arthralgier
• Meget hyppigt (min. 20-30 /år)
• Ikke destruktiv led affektion
• Behandles med håndkøbsanalgetika fortrinsvist
• Sacroileitis
• Relativ sjældent
• Inflammation i led og ligamenter
• Symptomer Smerter/bevægeindskrænkning, feber

51
Sacroileitis
52
Skleroserende kolangitis ved IBD

• Tilstand med øget bindevævsdannelse i galdevejene
  i leveren
• Optræder hos 2 af patienterne, især ved UC
• Cholestase, basisk fosfatase høj evt. bilirubin
  påvirket. Diagnose ved MRCP, ERCP
• Langsom progression til cirrhose
• LTX kan blive nødvendigt
• Øget risiko for colon cancer, coloskopi årligt,
  kolektomi tidligt i forløbet

53
Scleroserende kolangitis ved IBD
54
Scleroserende kolangitis ved IBD
55
Inflammatorisk tarmsygdom (IBD)

• Beskrivelse, diagnostiske kriterier
• Ætiologi, incidens og prævalens
• Kliniske symptomer
• Kliniske undersøgelser
• Ekstraintestinale manifestationer
• Forløb, prognose
• Behandling
• medicinsk
• kirurgisk
• Graviditet og IBD

56
Forløb, prognose, Crohns sygdom

• Debut. Akut svært forløb (10-15) , operation
  påkrævet
• 10 én eller to episoder
• 70-. Kronisk intermitterende forløb (næsten alle
  bliver opereret).
• 30 opereres i diagnoseåret, herefter 4-5
  årligt.
• Efter 15 år
• 1/3 Kun medicinsk behandling
• 1/3 en operation
• 1/3 to eller flere operationer (4 opereret mere
  end 4 gange)
• Overlevelse (lidt lavere end baggrundsbefolkningen
  )

57
Klinisk forløb ved IBD
Fulminant
Flare up
Sygdomsaktivitet
Kronisk aktiv

Tid
58
Procentvis fordeling af sygdomsaktivitet i årene
efter diagnose, Mb. Crohn
59
Procentvis fordeling af sygdomsaktivitet i årene
efter diagnose, colitis ulcerosa
60
Relativ dødelighed ved colitis ulcerosa
61
Relativ dødelighed ved Mb. Crohn
Sandsynlighed
100
80
60
observeret
40
forventet
20
0
År
2 4 6 8 10
12 14 16 18 20
62
Komplikationer til Crohns sygdom

• Intestinale
• Fri perforation
• Toksisk megacolon
• Subileus/ileus
• Blødning
• Abcessdannelse, fistler
• Strikturer
• Cancer

63
Komplikationer til Crohns sygdom

• Andre manifestationer
• Vitamin B-12 mangel
• Kolegen diarrhoea
• Malabsorption
• Korttarmssyndrom
• Arthrit, irit, erytema nodosum
• Amyloidose
• Galdesten
• Nyresten

64
Colitis ulcerosa komplikationer

• Intestinale
• Blødning
• Toksisk megacolon
• Perforation
• Cancer
• Fibrose

65
Inflammatorisk tarmsygdom (IBD)

• Beskrivelse, diagnostiske kriterier
• Ætiologi, incidens og prævalens
• Kliniske symptomer
• Kliniske undersøgelser
• Ekstraintestinale manifestationer
• Forløb, prognose
• Behandling
• medicinsk
• kirurgisk
• Graviditet og IBD

66
Monitorering af IBD i klinikken

• CD
• Reducere symptomerne mest muligt
• Endoskopisk opnås heling normalt ikke
• Histologisk er der sædvanligvis inflammation
• UC
• Behandlingsmålet er komplet remission, dvs. ingen
  symptomer
• Endoskopi vil så være uden inflammation
• Fravær af inflammation i biopsier

67
Behandling (de generelle principper)

• Minimere sygdomsaktivitet
• Profylaktisk behandling med SASP/5-ASA , evt.
  immunosuppression med azathioprin
• Effektiv behandling med steroid kortvarigt ved
  opblussen, evt anti-TNF-alfa antistof (Remicade)
• Kirurgi i tilfælde af manglende/svigtende effekt
  af medicinsk behandling
• Kontrol i medicinsk/ kirurgisk gastroenterologisk
  regi efter behov, minimum 1-2 gange årligt

68
Medicinsk behandling af CD i den akutte fase
afhængig af sygdomsaktivitet
Let Moderat Svær
5-ASA (?) Steroider Steroid
(iv) Budesonid Anti-TNF-ant
Parenteral- Antibiotika
ernæring Steroider Anti-TNF-ant Enteral
ernæring Kirurgi
69
Vedligholde remission ved Crohns sygdom

• 5-ASA peroralt /-
• Lokal behandling 5-ASA -
• Steroider systemisk -
• Steroider med lav systemisk
• biotilgængelighed
• Immunosuppression
• Azatioprin/ mercaptopurin Metotrexat
  
• Cyclosporin (er yt!) -
• Anti-TNF-behandling

70
Behandling af colitis ulcerosa
Sværhedsgrad Anatomisk udbredelse Primær
behandling Let til moderat Proktitis/distal S
ystemisk /lokal aminosalicylater
lokal steroider Let til moderat Ekstensiv
Systemisk ( lokal) aminosalicylater
oral steroid Svær Varierende Systemisk
/ intravenøs Cortikosteroid, iv
cyklosporin
71
Vedligeholdelsesbehandling ved colitis ulcerosa
Udbredelse Behandling Proktitis/distal Sala
zopyrin 5-aminosalicylsyre Lokal
5-aminosalicylsyre Immunosuppressiva
(AZA/6-MP) Ekstensiv Salazopyrin 5-am
inosalicylsyre Immunosuppressiva (AZA/6-M
P)
72
Pro-inflammatoriske cytokiner ved CD

• Cytokiner er er mediatorer ved en række
  inflamma-toriske processer og sygdomme
• Antigen stimuleret T-cell aktivering øger
  frigørelsen af TNF-alfa
• TNF-alfa er et centralt cytokin i den
  inflammatoriske kaskade og regulerer produktionen
  af andre pro-inflammatoriske cytokiner

73
Patogenese, inflammation ved Crohns sygdom
(U)-Balance mellem pro- og anti- inflammtoriske
processer i tarmmucosa
Øger inflammation TNF-alfa, IL-1,IL-6, IL-8,
IL-12 IFN-gamma
Reducerer inflammation TGF-beta, IL-10, IL-11
TNF-bindende proteiner
74
Chimerized and Humanized Antibodies
75
Infliximab, virkningsmekanisme
76
Biologiske lægemidler

• Infliximab (Remicade). (intravenøst 8 uge).
  Bedring hos 2/3 og komplet remission hos 1/3.
  Lukning af fistler hos ½.
• Adalimumab (Humira). (subcutant hver 2 uge).
• Certolizumab (Cimzia) (subcutant hver 4 uge)
• Natalizumab (Tyzabri). alfa4-antegrin
• Vedolizumab alfa4-beta7-antegrin

77
Effekten af biologiske lægemidler på IBD

• Symptomatisk behandling !
• 50-70 responsrate på Remicade til patienter
  med CD
• Ukomplicerede fistler lukker i ca. 50 af
  tilfældene
• Altid recidiv når effekten klinger af (8-12 uger)
• Supplerende behandling med fx Azathioprin

78
Safety infliximab

• Allergiske reaktioner
• Tidlige
• Sene
• Opportunistiske infektioner
• Patienter i immunosuppressiv behandling mest
  udsat
• Histoplasmose, listeria, aspergillus, candida
• Tuberkulose
• Ca 100 tilfælde rapporteret, aktivering af latent
  TB
• Screening før start på behandling (?)

79
Øvrig behandling

• Calcium D-vitamin tilførsel
• Kost. Sondeernæring/elementar kost

80
Metabolisk knoglesygdom
Normal Syg
81
Knoglemetabolismen
82
Knogleskanner
83
Kompressionsfrakturer i rygsøjlen
84
Hoftebrud
85
Underarmsbrud
86
Behandlingsmuligheder
Dit røntgenbillede viste brud på ribbenene, men
det klarede vi nemt med computerprogrammet
Photoshop.
87
Behandlingsmuligheder

• Calcium vitamin D
• Bisfosfonater
• Evt.
• PTH-analoger

88
Inflammatorisk tarmsygdom (IBD)

• Beskrivelse, diagnostiske kriterier
• Ætiologi, incidens og prævalens
• Kliniske symptomer
• Kliniske undersøgelser
• Ekstraintestinale manifestationer
• Forløb, prognose
• Behandling
• medicinsk
• kirurgisk
• Graviditet og IBD

89
Kirurgisk behandling af Crohns sygdom
Procedure Indikation
Tyndtarmsaffektion, ileocoekal lokalisation,
segmentær sygdom
Resektion og anastomose evt strikturplastik
Pankolit med involvering af rek- tum
Kolektomi og ileostomi
Kolektomi og ileorektal- anastomose
Udbredt sygdom i colon, men normal rektum
Aflastende ved svær aktivitet i kolon eller
perianalt. Når anasto- mose ikke er mulig
Temporær ileo- eller kolostomi
Gastroenterologisk klinik CA, RH
90
Kirurgisk behandling af colitis ulcerosa

• Akut /subakut operation
• Kolektomi, blindlukning af rectum og ileostomi
• Senere anlæggelse af J-pouch med ny ileostomi
• Lukning af ileostomi efter ca. 3 måneder

91
Indikationer for kirurgisk behandling
92
Indikationer for kirurgisk behandling

• Colitis ulcerosa
• Fulminant forløbende tilfælde som ikke
  responderer på steroidbehandling efter 1-2 uger
• Toksisk megacolon, tarmperforation og svær
  blødning indicerer akut operation
• Kronisk aktiv pancolit i 2-3 år
• Påvist cancer, strikturer

93
J-pouch ved colitis ulcerosa
Tyndtarms- slynger sys sammen til reservoir,
der forbindes til lukkemusklen
Temporær stomi - lukkes efter 3 måneder
94
Inflammatorisk tarmsygdom (IBD)

• Beskrivelse, diagnostiske kriterier
• Ætiologi, incidens og prævalens
• Kliniske symptomer
• Kliniske undersøgelser
• Ekstraintestinale manifestationer
• Forløb, prognose
• Behandling
• medicinsk
• kirurgisk
• Graviditet og IBD

95
Colitis ulcerosa Forhold ved graviditet

• Fertiliteten er normal
• Sædvanligvis normalt graviditets-forløb og fødsel
• Vente med graviditet til sygdommen er i rolig
  fase
• Ingen øget risiko for relapse af IBD under
  graviditet
• Behandlingsprincipperne er de samme som for
  ikke-gravide kvinder, dvs. sulfasalazin,
  mesalazin eller kortikosteroider kan anvendes
• Hos kvinder vente med J-pouch til graviditeter er
  overstået
• Kvinder med J-pouch skal føde ved sectio

Moum B. Scand J Gastroenterol 2000
Jul35(7)673-8
96
Mb. Crohn Forhold ved graviditet
Fertiliteten er normal hvis sygdommen er i
ro. Sygdomsaktivitet i graviditeten kan være
forbundet med en øget risiko for
komplikationer De medicinske
behandlingsprincipper er de samme som for
ikke-gravide kvinder
Moum B. Scand J Gastroenterol 2000
Jul35(7)673-8.