Trastornos de la conducta y el aprendizaje

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Trastornos de la conducta y el aprendizaje

• Clínica San Rafael de Heredia
• Dr. Max Barrantes Jiménez.
• Pedíatra

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Trastornos del aprendizaje

• Trastorno de déficit de atención con
  hiperactividad e impulsividad

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Alteraciones del desarrollo

• Desarrollo se puede dividir en 5 áreas de
  habilidades
• Visual-motora
• Lenguaje (cognitivo)
• Motora.
• Social.
• Adaptativa.
• Discapacidades del desarrollo son trastornos
  neurológicos interrelacionados, no progresivos de
  presentación en la infancia.

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• DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual)
  Sistema de clasificación de los trastornos del
  aprendizaje.
• Trastornos del aprendizaje.
• Trastornos de la lectura
• Trastornos de la escritura
• Trastornos del cálculo
• Desordenes de conducta
• Trastornos de la atención y comportamiento
  perturbador.

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Trastorno de déficit de atención con o sin
hiperactividad

• TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA NIÑEZ Y
  ADOLESCENCIA
• Trastornos del aprendizaje
• Desordenes de la conducta
• Déficit de atención/desorden de hiperactividad
  (DADH)
• Este es un desorden neurológico del
  comportamiento caracterizado por desatención
  (poca capacidad para prestar atención a una
  tarea), puede o no acompañarse de impulsividad e
  hiperactividad motora, más grave o frecuente de
  lo observado en sujetos de la misma edad.

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Trastorno por déficit de atención con o sin
hiperactividad

• Etiología factores genéticos que intervienen en
  el desarrollo cerebral pre y post natal.
• Epidemiología 3 - 12 de los niños en edad
  escolar.
• TDA-HA es más frecuente en varones 41.

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Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad

• Con frecuencia aparece asociado a trastornos del
  sueño, al trastorno negativista desafiante,
  trastorno disocial, trastornos de ansiedad
  (desorden de ansiedad por separación, terrores
  nocturnos, fobia social, desorden de pánico),
  trastornos en el estado de animo y trastornos del
  aprendizaje.
• Se debe evaluar al pte para descartar un posible
  retardo mental, como causa de sus problemas de
  aprendizaje.

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Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad

• Evaluación clínica
• Se debe evaluar el neurodesarrollo del niño.
• Preocupación del progenitor
• Historia familiar de violencia.
• Informe escolar
• Infecciones prenatales y apgar
• Reacción a la separación de los padres.
• Antecedentes de hiperactividad
• Trastornos del sueño.
• Ambidiestro
• Fallas en el equilibrio (disdiadococinesia)
• Descartar toxicidad por plomo y disfunciones
  tiroideas.
• Descartar retardo mental.
• Frecuente en hogares disfuncionales.

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Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad

• El diagnóstico se hace más evidente cuando entran
  a la educación formal, suelen ser descritos como
  desobedientes y provocan el enojo de otros niños.
  No parecen aprender de las consecuencias
  negativas de su conducta.
• Pueden ser niños con DA pasivos (inatentos).
• El diagnostico requiere 6 manifestaciones del
  grupo de síntomas de inatención, seis del de
  impulsividad/hiperactividad, o de ambos. Hay
  niños cuyos síntomas son predominantemente de
  déficit atencional y otros de hiperactividad/impul
  sividad.
• El diagnóstico requiere que los síntomas sean
  evidentes antes de los 7 años y permanezcan al
  menos 6 meses. Deben observarse en la casa y en
  la escuela. Debe afectar el éxito del niño en la
  escuela y en lo social.

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Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad

• Criterios para el diagnóstico de Trastorno por
  déficit de atención con hiperactividad
• A. Existen 1 o 2
• 1. seis (o más) de los siguientes síntomas de
  desatención han persistido por lo menos durante 6
  meses con una intensidad que es desadaptativa e
  incoherente en relación con el nivel de
  desarrollo, usualmente se pueden evaluar en tres
  ambientes (hogar, escolar y religioso)
• Desatención
• (1) a menudo no presta atención suficiente a los
  detalles o incurre en errores por descuido en las
  tareas escolares, en el trabajo o en otras
  actividades (2) a menudo tiene dificultades para
  mantener la atención en tareas o en actividades
  lúdicas (3) a menudo parece no escuchar cuando
  se le habla directamente (4) a menudo no sigue
  instrucciones y no finaliza tareas escolares,
  encargos, u obligaciones en el centro de trabajo
  (no se debe a comportamiento negativista o a
  incapacidad para comprender instrucciones) (5) a
  menudo tiene dificultades para organizar tareas y
  actividades (6) a menudo evita, le disgusta o es
  renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
  requieren un esfuerzo mental sostenido (como
  trabajos escolares o domésticos) (7) a menudo
  extravía objetos necesarios para tareas o
  actividades (p. ej. juguetes, ejercicios
  escolares, lápices, libros o herramientas) (8) a
  menudo se distrae fácilmente por estímulos
  irrelevantes (9) a menudo es descuidado en las
  actividades diarias

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Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad

• 2. seis (o más) de los siguientes síntomas de
  hiperactividad-impulsividad han persistido por lo
  menos durante 6 meses con una intensidad que es
  desadaptativa e incoherente en relación con el
  nivel de desarrollo
• Hiperactividad
• (1) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se
  remueve en su asiento (2) a menudo abandona su
  asiento en la clase o en otras situaciones en que
  se espera que permanezca sentado (3) a menudo
  corre o salta excesivamente en situaciones en que
  es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos
  puede limitarse a sentimientos subjetivos de
  inquietud) (4) a menudo tiene dificultades para
  jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de
  ocio (5) a menudo "está en marcha" o suele
  actuar como si tuviera un motor (6) a menudo
  habla en exceso
• Impulsividad (1) a menudo precipita respuestas
  antes de haber sido completadas las preguntas
  (2) a menudo tiene dificultades para guardar
  turno (3) a menudo interrumpe o se inmiscuye en
  las actividades de otros (p. ej. se entromete en
  conversaciones o juegos)

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Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad

• B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad
  o desatención que causaban alteraciones estaban
  presentes antes de los 7 años de edad.
• C. Algunas alteraciones provocadas por los
  síntomas se presentan en dos o más ambientes (p.
  ej., en la escuela o en el trabajo y en casa).
• D. Deben existir pruebas claras de un deterioro
  clínicamente significativo de la actividad
  social, académica o laboral.
• E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el
  transcurso de un trastorno generalizado del
  desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
  psicótico, y no se explican mejor por la
  presencia de otro trastorno mental (p. ej.,
  trastorno del estado de ánimo, trastorno de
  ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de
  la personalidad).
• F90.0 Trastorno por déficit de atención con
  hiperactividad, tipo combinado (314.01)
• Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante
  los últimos 6 meses
• F90.8 Trastorno por déficit de atención con
  hiperactividad, tipo con predominio del déficit
  de atención (314.00)
• Si se satisface el Criterio A1, pero no el
  Criterio A2 durante los últimos 6 meses
• F90.0 Trastorno por déficit de atención con
  hiperactividad, tipo con predominio
  hiperactivo-impulsivo (314.01)
• Si se satisface el Criterio A2, pero no el
  Criterio A1 durante los últimos 6 meses

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Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad

• Diagnostico diferencial
• Pueden tener de fondo trastornos psiquiátricos
  caracterizados por
• conductas desafiantes,
• agresividad,
• ansiedad,
• depresión,
• psicosis,
• autismo,
• retardo mental.

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Tabla de descripción cualitativa de los puntajes
de CI del WISC.III
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Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad

• Tratamiento
• Una combinación de una intervención psicosocial y
  psicofarmacológica.
• Es importante la participación del niño, los
  padres y el colegio
• Rutina diaria con pocas reglas sencillas y
  claras. Utilizar ayudas audio visuales, y
  recompensas mediante elogios.
• Recomendar y desarrollar hábitos de estudio.
• Manejo con límites firmes. Premios por
  cumplimiento, perdida de privilegios o
  consecuencias negativas como tiempo fuera.
• Tiempo de relajación.
• Poner fuera de alcance objetos frágiles o
  peligrosos.
• Técnicas de modificación de conducta con
  contratos, sistemas de vales o puntos.
• Valorar psicoterapia cuando el niño responde a la
  desaprobación con depresión, baja autoestima o
  aislamiento
• Mantener una adecuada comunicación con la escuela
  solicitando informes al diagnóstico y para
  evaluar respuesta al tratamiento.
• Adecuación curricular significativa CI de 70 o
  menos, se disminuye el nivel de las evaluaciones
  y se prolonga el tiempo de las mismas.

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Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad

• Tratamiento Es una patología crónica.
• La decisión a cerca de la medicación debe tomar
  en cuenta los puntos de vista de padres y
  profesores.
• Cuando la desaprobación de otros le ocasiona al
  niño baja autoestima, depresión o aislamiento
  social.
• Es importante no limitarse a una sola forma de
  tratamiento como la farmacológica, por lo
  contrario intentar una terapia multimodal que
  incluya entrenamiento a los padres (limites,
  modificación de conducta, supervisión).
• Entrenamiento en habilidades sociales (ayudas
  audio visuales)

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Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad

• Tratamiento farmacológico
• Se ha demostrado la eficacia de los estimulantes
  para mejorar el déficit de atención.
• Los antidepresivos tricíclicos en la reducción
  de la hiperactividad e impulsividad.
• Los estimulantes no van a mejorar la retención de
  la información y no van ayudar a controlar la
  cólera.
• No van a mejorar la interacción con los
  compañeros.
• Disminuyen el riesgo de que estos niños se
  impliquen en conductas delictivas durante la
  adolescencia.
• Los padres deben firmar una hoja de
  consentimiento informado.

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Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad

• Metilfenidato (Ritalina) tab de 10 mg, eficaz
  en 75-80
• Dosis 0,3 2 mg/Kg/día, gt 6 años
• La ritalina tiene efecto bloqueando la
  recaptación de dopamina y norepinefrina.
• El bloqueo de la norepinefrina mejora el déficit
  atencional. Imipramina actúa con este mecanismo.
• El bloqueo de la dopamina mejora la impulsividad.
  
• Se debe firmar hoja de consentimiento.
• EKG al inicio del tratamiento y se repite cada 2
  años
• Test Psicométricos en todos los mayores de 6
  años.
• Inicia su efecto a los 30 minutos y tiene una
  duración de 2-4 horas.
• Horario de administración 630, 1030 y 1400. No
  administrar gt16 horas por insomnio.
• No masticar. Mejora eficacia si se administra 30
  antes de comida.
• La eficacia se evalúa luego de 2-3 semanas de
  uso.
• Se suspende en vacaciones y en fines de semana
• Control de peso, talla perímetro abdominal y si
  hay sobrepeso perfil de lípidos. Una vez al año
  hemograma y función hepática y renal.
• La dosis se individualiza con cada paciente.
  Iniciar con mitad de dosis en 1er semana y luego
  aumentar hasta optimizar la dosis y de acuerdo a
  respuesta.
• Psicología tiene un taller de DA y otro de manejo
  de límites.

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Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad

• Metilfenidato Efectos secundarios
• Ritalina puede causar sensación de angustia,
  nerviosismo, temblores, taquicardia, cefalea,
  gastritis con vómitos, diarrea, perdida de
  apetito, agresividad, detención del crecimiento,
  tics, y frialdad distal.
• En niños altamente impulsivos se debe valorar las
  combinaciones farmacológicas.
• Se puede asociar a Imipramina en casos de
  enuresis, insomnio, negativismo y ansiedad.
• Se puede asociar a Valproato o Carbamazepina para
  mejorar el componente de impulsividad y como
  estabilizadores de la conducta. Controlar con
  niveles sanguíneos.
• Se puede asociar con Floxetina en casos de
  depresión, conductas obsesivas y en casos de auto
  agresión.

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Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad

• Tratamiento farmacológico
• Antidepresivos tricíclicos Imipramina
• Eficaces en el 60 . 70 TDA.
• Dosis 10 mg/día aumentando hasta 30 mg en
  mayores de 5 años.
• Útiles cuando hay tics o síndrome de la Tourette.
• En pacientes con ansiedad o depresión.
• No son de primera elección.
• Pueden disminuir el umbral convulsivo.
• Precaución en arritmias e ICC. EKG previo.