COMORBILIDAD EN EL T.D.A.H.

1
COMORBILIDAD EN EL T.D.A.H. Mª Dolores
Mojarro Práxedes Dpto de Psiquiatría Universidad
de Sevilla.
2
Triada sintomatológica -Hiperactividad,
Intensidad elevada -Deficit
de atención e Estable. -
Impulsividad.
Inapropiada edad Afectación de diferentes
áreasescolares, domésticas y
sociales. Desde la perspectiva de varios
observadores. Abanico psicopatológico de tipo
secundario
3

Alta
prevalencia. PROBLEMA DE Inicio
en etapas precoces infancia.
SALUD PUBLICA

Proceso incapacitante y crónico.
Afectación de diferentes
esferas comportamentales.

Alta comorbilidad
4
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO E INTEGRADOR Sintomas
Nucleares Sintomas Asociados
Hiperactividad Area
Conducta Déficit de atención
Area Academica Impulsividad
Area Emocional
Déficit Cognitivos
Percepción, memoria,
función ejecutiva,etc
5
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO E INTEGRADOR
Edad , familia, Comorbilidad PSQ,
Enf.Médica SINTOMAS NUCLEARES SINTOMAS
ASOCIADOS DEFICIT COGNITIVOS FUNCIONAMIENTO
6
TIPOS DE COMORBILIDADES
Trast.Comorbido representa una entidad Dca
independiente. Comorbilidad refleja similar
base genética y/o ambiental. T.Comorbidos
podrían ser considerados como subtipo de un
síndrome central (TDAH TD pueden representar
un subtipo de TDAH). Un Síndrome (TDAH)
representa un precursor temprano y/o
manifestación del comórbido. Los síndromes se
desarrollan parejamente de forma que el
desarrollo de uno aumenta el riesgo para el
comórbido (la presencia de TDAH podría ser
asociado con un incremento de riesgo para el
desarrollo de TD). Artefacto
7

• IMPORTANCIA DE LA COMORBILIDAD
• Afecta al curso clínico.
• -Presentación.
• -Severidad.
• -Persistencia/recaidas.
• Relacionada directamente con el pronóstico.
• Afecta al plan terapeútico.

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• TASAS DE COMORBILIDAD
• VARIABILIDAD SEGÚN
• Edad.
• Sexo
• Subtipo Clínico.
• Instrumentos utilizados.
• Ambito pediatrico vs Psiquiátrico.

9

• COMORBILIDAD PSIQUIATRICA
• TRASTORNOS DISOCIALES Y TRASTORNOS
  NEGATIVISTAS DESAFIANTES.
• TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO.
• TRASTORNOS DE ANSIEDAD.
• TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE.
• TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS.
• Trastornos Obsesivos Compulsivos.
• Trastorno de Gille de la Tourette, TIC.
• Trastornos del desarrollo de la coordinación.
  Etc.

10
TRASTORNOS DISOCIALES TRASTORNOS DESAFIANTES
OPOSICIONISTAS 40-70 de TDAH
TND y


BIDIRECCION 40-60 de TND y TD
ADHD
11
Son TDAH ,TND, TD Trastornos psiquiátricos
distintos o son aspectos diferentes del mismo
fenomeno general?. Por qué la comorbilidad con
TND,TD y /o agresividad es tan común en niños con
TDAH? La presencia de problemas de conducta
comorbidos modifica la presentación clínica de
niños con TDAH? La configuración comórbida de
TDAH y TD representa un subtipo distinto
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• SON TDAH ,TND, TD TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
  DISTINTOS O SON ASPECTOS DIFERENTES DEL MISMO
  FENOMENO GENERAL?.
• Pregunta debatida en últimas décadas.
• Poca superposición entre síntomas de criterios
  diagnósticos.
• Estudios analíticos factoriales no prueban que
  los problemas de hiperactividad y los de
  conducta sean distintos.
• Estudios usando medidas descriptivas,
  psicosociales, evolutivas y de laboratorio
  señalan que es posible distinguirlos.

13
VERDADERA COMORBILIDAD. DIFERENCIAR
SOBREACTIVIDAD exceso cantidad de
movimiento HIPERACTIVIDAD mov desorganizado,
caotico déficit atención. HIPERCINESIA
hiperactividad otros síntomas,
etiopatogénia común,pronostico,etc
14

• DIFERENCIAR EN SINTOMAS CONDUCTUALES
• INTENSIDAD.
• FRECUENCIA.
• AMBITO.
• EDAD.
• REPERCUCION EN DEMAS.
• SENT. CULPA.

15

• POR QUÉ LA COMORBILIDAD CON TND,TD Y /O
  AGRESIVIDAD ES TAN COMÚN EN NIÑOS CON TDAH?
• Un trastorno representa un precursor evolutivo/FR
  de otro.
• Los trastornos comparten los mismos factores de
  riesgo u otros relacionados.
• Existe una base sintomática subyacente común para
  uno o más de estos trastornos

16

• POR QUÉ LA COMORBILIDAD CON TND,TD Y /O
  AGRESIVIDAD ES TAN COMÚN EN NIÑOS CON TDAH?
• Un trastorno representa un precursor evolutivo/FR
  de otro.
• Hay pocas pruebas .
• TDAH y Agresividad en infancia predecian
  totalmente la evolución antisocial en
  adolescencia.
• Hiperactividad Grave riesgo de T.D.
  (independiente de la comorbilidad (Taylor,1996)
• TDAH no agresivos mostraban síntomas de ansiedad
  y problemas de aprendizaje en adolescencia pero
  NO problemas de conducta, antisocial o drogas

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• POR QUÉ LA COMORBILIDAD CON TND,TD Y /O
  AGRESIVIDAD ES TAN COMÚN EN NIÑOS CON TDAH?
• Los trastornos comparten los mismos factores de
  riesgo u otros relacionados.
• Los factores de riesgo asociado a TDAH también
  pueden inferir un riesgo mayor de T.D.
• Adversidad psicosocial
  T.D.
• No TDAH
• Intensidad Síntomas.

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• POR QUÉ LA COMORBILIDAD CON TND,TD Y /O
  AGRESIVIDAD ES TAN COMÚN EN NIÑOS CON TDAH?
• Existe una base sintomática subyacente común para
  uno o más de estos trastornos
• Estilo subyacente de personalidad
  Impulsiva
• TDAH
  Agresividad

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• LA PRESENCIA DE PROBLEMAS DE CONDUCTA COMORBIDOS
  MODIFICA LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE NIÑOS CON
  TDAH?
• Edad de inicio muy temprano.
• Niveles altos de hiperactividad.
• Atención perturbada o no.
• Patrón persistente de comportamiento impulsivo.
• Problemas con compañeros.
• Interacción padre-hijo.

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• LA CONFIGURACIÓN COMÓRBIDA DE TDAH Y TD
  REPRESENTA UN SUBTIPO DISTINTO?
• Resultados de estudios familiares indican que la
  transmisión del trastorno comórbido tiene un
  fuerte componente familiar.
• Los resultados de estudios longitudinales
  sugieren que el grupo comórbido presenta un
  riesgo mayor de mala evolución, incluyendo el
  desarrollo de conducta antisocial y abuso de
  sustancias en la adolescencia y edad adulta.

21

• TRASTORNOS DEL HUMOR (MANIA)
• Poco conocido el T.B. En niños.
• Estudios en Adultos con T.B. El 0,4 inicio
  síntomas lt10 años.(20-30 síntomas lt21
  a)(7,5-10-14 a)
• Mania Juvenil puede no ser infrecuente , sí
  dificil de Dcar.
• PORQUE
• Síntomas difieren de Adulto.
• Superposición de síntomas con T.H.

22
COMORBILIDAD ENTRE MANIA Y TDAH Niños
con Sínt. Maniacos TDAH
() Carlson (1998)
91 West (1995)
57 Wozniak (1995)
98 Niños TDAH
T.B. () Biederman
(1996)
23 Butler (1995)
22 Milberger (1995)
11 Wozniak (1995)
20 Busch (2002)
9
23

• POSIBILIDADES
• Que el niño con mania y TDAH. Sólo presente
  mania , pero que debido a la superposición de
  síntomas , se le diagnostique erroneamente TDAH.
• Que el niño con mania y TDAH. Sólo presente TDAH.
  Pero debido a la superposición diagnóstica solo
  se haga diagnóstico de mania.
• Que el niño presente ambos trastornos.
  (psicopatología, Hospitalizaciones, severo
  empeoramiento psicosocial, ,Hª familiar de T.H.

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• TRASTORNOS DEPRESIVOS
• Un 15-75 de casos de TDAH se asocia a
  T.Depresivos.
• Refleja severidad mayor de síntomas emocionales
  y conductuales de TDAH.
• Depresión es una consecuencia de las situaciones
  estresantes del niño que tiene TDAH en casa,la
  escuela y otros ámbitos.
• Depresión y TDAH comparten factores de
  riesgodepresión parental, conflictos parentales,
  asociación de depresión materna, etc.

25
TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES GRUPO MIXTO
Peor Pronóstico,bajo funcionamiento
Psicosocial. Más riesgo de suicidio. Mas
riesgo de morbilidad psiquiátrica.Hospitalización
. Niveles más altos de Hiperactividad.
Trastornos del Aprendizaje. lt problemas
cognitivos y neurológicos. Presentación en
edades mas tardias. lt Respuesta a
psicoestimulantes.
26
TRAST. DE ANSIEDAD 25 de comorbilidad en
muestras epidemiológicas y clinicas. SI ES
ASI T.INTERIORIZADOS
T.EXTERIORIZADOS PROBLEMAS NOSOLOGIA, PRACTICA
CLINICA e INVESTIGACION
27
PREVALENCIA DEL TDAH y T.ANSIEDAD
T.ANSIEDAD ANSIEDAD con TDAH
TDAH con T.A. Last (1987)
20-27 Last (1992)
17-18 Strauss (1988) 35
lt12a,9gt12a TDAH Biederman (1991)

30 Biederman (1999)
34 Jensen
(1993)
27 Lahey (1993)

43 (TDA/-H) Livington (1990)

40 (Ans/E) Munir (1987)

27 Pliszca (1989)
28
28

• POSIBILIDADES
• Dificultades de atención 2ª a ansiedad
  (T.A.enmascarado).
• Problemas de Ansiedad como resultado de problemas
  asociados al TDAH.
• Dos trastornos, cada uno con etiología y
  respuesta al TTº diferentes.
• Un Trastorno en principio no clasificado con
  etiología, curso, y respuesta al TTº distintos al
  TDAH. Y al T.A.

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• SINTOMAS MAS COMUNES ATRIBUIDOS POR PADRES
• T.D.A.H. y T.ANSIEDAD
• Preocupación excesiva por la competencia en
  determinadas áreas.
• Preocupación irreal por acontecimientos futuros.
• Necesidad excesiva de asegurarse.

30
DESCRIPCION CLINICA COMORBIDOS
ANSIEDAD-TDAH. - ltDesatentos e
hiperactivos,ltimpulsivos . - Pocos síntomas del
TDAH. ANSIEDAD-TDAH. - Desatento ,
hiperactivos y agresivos. - déficit en memoria
de trabajo,y velocidad de procesamiento. ANSI
EDAD-TDAH. -No encuentran diferencias.
31
TDAH y T.O.C. Tasas epidemiológicas de
comorbilidad Toro (1992)
6. Riddle(1990) 10. Hanna(1995)
16. Geller (1996)
33 Déficit selectivo en tareas que implican el
procesamiento controlado de la atención y
conductas autodirigidas. Déficit en tareas
relacionadas con función ejecutiva y memoría
visual . No se sabe si síntomas de TDAH puedan
ser 2º a TOC.(artefacto de pensamiento
intrusivo,obsesivo o ansiedad). En mixtos ,
síntomas TDAH preceden a TOC
32

• TICS Y TRASTORNO DE LA TOURETTE
• TT 4-5/10.000, pero puede ser mas alta
• 50-75 de niños referidos clinicamente para
  TT, Cumplen criterios de TDAH.
• 40-50 de pacientes pueden presentar
  hiperactividad motórica e inatención antes de la
  presentación de los Tics.Patrón de rigidez,
  meticulosidad y orden
• Mixto mayor severidad en Tics y TT.Remisión de
  tics independiente de TDAH.
• 50 de tics tienen TDAH.20 TDAH tienen Tics.

33
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Causas de bajo
rendimiento escolar -El propio
trastorno Problemas adaptativos/conducta. D
éficit cognitivos especificos del
TDAH. -T.Aprendizaje especifico asociado
20-60-90 , dependiendo de valoración del T.A..
34
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE REPERCUSIONES de
disfunción ejecutiva en aprendizaje
escolar Lectura -Omisiones y
sustituciones. -Baja comprensión
lectora. -Errores lecturano rectifican. Escritur
a -Disortografía, disgráfia. Matemáticas -Difi
cultad en el cáculo mental, errores en
operaciones e interpretar enunciados. Globales -
Desorganización y falta de planificación en
tareas, olvidos, Trabajos mal presentados, poca
persistencia en estudio.
35
TDAH-DISLEXIA -15-30 de comorbilidad con
medidas rigurosas .Clínicos y Epidemiológicos. -TD
A (DSM III) y Tipo inatento y combinado en DSM
IV. -Déficit asociado al TL(dislexia) déficit
asociado al TDAH DISLEXIA
TDAH
Déficit en procesamiento fonológico, velocidad de
denominación, déficit en memoria verbal.
Déficit en atención sostenida,inhibición de
respuesta y otras.
36

• TDAH-TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE LA COORDINACION
  (TDC)
• CRITERIOS DSM IV
• Rendimiento sustancial inferior a lo esperado
  para la edad cronológica y la capacidad
  intelectual global en actividades de la vida
  diaria que requieren coordinación motriz.
• El trastorno del criterio A interfiere
  significativamene en el rendimiento académico o
  en las actividades de la vida diaria.
• El trastorno no es debido a enfermedades como
  hemiplejia, paralisis cerebral, distrófia
  muscular, etc.
• Si existe retraso mental las alteraciones
  motrices son desproporcionadas para el grado de
  deficiencia.

37
TDAH-DAMP (déficit de atención, control motor y
percepción) -Descrito por Gilberg 1983. -El Dco
requiere la presencia de todos los criterios T.
del desarrollo de la coordinación (TDC) y TDAH
todos los criterios exceptuando el E. -50 de
niños con TDAH tienen TDC. Bidireccional. -1,2
de niños de 7 años presentan DAMP grave. -3-6
DAMP leves o moderados. DAMP GRAVE TDAH DCD
disfunción motora gruesa y fina empeoramiento
en lenguaje, trastorno perceptivo en funciones
visoconstructivasdibujo, grafismo, reproducción
de modelos tridimensionales,Dificultades
interacción social.Evolución a largo plazo peores.
38

• COMORBILIDAD ADOLESCENTES/ADULTOS
• TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL
• TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS.
• TRASTORNOS DEPRESIVOS
• TRASTORNOS DE ANSIEDAD

39

• TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL
• T.H. T.D., T.N.D.
• Patología antisocial significativa.
• consumo de alcohol y drogas.
• Patología familiar y Paterna.
• Peor rendimiento académico.
• Patología Psiquiatrica en edad adulta.
• Mayor continuidad del TDAH.

40
TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL ESTUDIOS
LONGITUDINALES -Weiss(1985) T.P.A. 23
vs 2,4 -Mannuzza(1998) T.P.A. 18 ,12
vs 2 -Satterfield(1997) arrestos 21 veces más
T.H.
encarcelados 12 vs 0
Los T.H. sin T.D. en
infancia NO MAS RIESGO La
incidencia de conducta antisocial declina entre
la adolescencia y la edad adulta
41

• TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL
• Hiperactividad independientemente de problemas
  de conducta representa un factor de riesgo.
• Es sólo el trastorno de conducta asociado el
  factor de riesgo.

42

• COMORBILIDAD TRASTORNOS POR USO DE DROGAS
• PRESENCIA DE TDAH EN ADOLESCENTES Y ADULTOS
  REPRESENTA UN F.R. PARA TRASTORNO POR USO DE
  SUSTANCIAS.
• ALCOHOL
• -Estudios prospectivos de abus/dependencia de
  alcohol no discrimina entre probandos y controles
  (Hechtman, 1986 Mannuzza, 1993,1998).
• -Estudios retrospectivos La prevalencia de abuso
  de alcohol entre adultos TDAH era 2,3 veces mayor
  que en controles (Biederman, 1993,1994
  Shekim,1990)

43

• COMORBILIDAD TRASTORNOS POR USO DE DROGAS
• Triple a cuadruple diferencias en de abuso de
  sustancias (estudios prospectivos y
  retrospectivos)
• Mediados por TD.
• Abuso de marihuana y cocaina,Dependencia de
  tabaco (42 varones, 38 mujeres).
• ESTIMULANTES F.R. PARA ABUSO DE SUSTANCIAS.
• -automedicación.
• -TDAH asociado a otros cuadros.
• QUIEN RECIBE TRATAMIENTO lt ABUSO

44

• TRASTORNOS HIPERCINETICOS-TRASTORNOS POR USO DE
  SUSTANCIAS
• Predictor de abuso de sustancias entre jovenes
  TDAH
• (Molina 2003)
• Seguimiento N142 TDAH, 100 controles, X edad16
  a.
• TDAD incremento uso de drogas ilícitas y tabaco
  , pero no trastornos.
• Predictores de Abuso
• -Severidad de síntomas de inatención en
  infancia.
• -T.N.D. y T.D.
• -Persistencia de TDAH

45
TRASTORNOS HIPERCINETICOS-TRASTORNOS
DEPRESIVOS ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO NO ENCUENTRAN
DIFERENCIAS. ESTUDIOS RETROSPECTIVOS SI
ENCUENTRAN DIFERENCIAS CON CONTROLES.
46
TRASTORNOS HIPERCINETICOS-TRASTORNOS
DEPRESIVOS ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO NO ENCUENTRAN
DIFERENCIAS. Porqué tanto en muestras
infantiles (24) como de adultos (17-31) en TDAH
están sobrerepresentados los T.Afectivos? Angold
(1995) La asociación de TDAH con depresión se
reduce cuando se controla T.Conducta y
T.Ansiedad.
Epifenómeno
47
TRASTORNOS HIPERCINETICOS-TRASTORNOS
DEPRESIVOS ESTUDIOS RETROSPECTIVOS SI ENCUENTRAN
DIFERENCIAS CON CONTROLES. Alpert (1996) 116
D.M. 16 TDAH en infancia 12 continuan
teniendo criterios de TDAH. Biederman
(2004) Adultos TDAH 23 M (7c),21 v
(5c) Algún episodio depresivo a lo largo de su
vida. Hesslinger (2003) 40 TDAH? 70 T.
depresivo recurrente. 40 Depresivos
recurrentes?42,5 TDAH.
48
TRASTORNOS HIPERCINETICOS-TRASTORNOS DE
ANSIEDAD Niños 25 comorbilidad. ESTUDIOS
PROSPECTIVOS NO ENCUENTRAN DIFERENCIAS. (cuando
se controla T.C.) ESTUDIOS RETROSPECTIVOS
T.ansiedad generalizada, Trastornos de pánico,
T.O.C., Fobias. .
49
TRASTORNOS DE ANSIEDAD ESTUDIOS RETROSPECTIVOS
Shekin (1990) 53 T.ansiedad
Generalizada. 15 T. de Pánico. 5
Fobias. Biederman (1993) 43 T.Ansiedad
Generalizada. 32 Fóbia social. 7
Agorafobia. Fones (2000) en T.Pánico 10 TDAH
en Infancia. 14 síntomas subumbrales 65
Síntomas en adulto.
50
EDAD PREESCOLAR -Muchas conductas que denotan
hiperactividad, déficit de atención ,
impulsividad, etc. -Problemas de
comportamiento. -Probl.relación con
compañeros. -Dism.Rendimiento
académico. -Dism.Autoestima. -Interacción
padre-hijo -. -Aumento estrés familiar.

51
EDAD PREESCOLAR -75 de preescolares con TDAH
tienen otro Dco.El principal TND. - Continuidad
psicopatológica desde años preescolares -
Muchos niños con síntomas del trastorno pasan
a otros Dcos T.B.,Esquizofrenia, T.Tourette,
T.Ans. SIEMPRE TENER EN CUENTA -Entre 1
y 4 años aumenta capacidad atencional. -Entre 4
y 6 años mejora la regulación de
atención. -Entre 2,5 y 4,5 años mejora el Tº de
Reacción.
52
EDAD PREESCOLAR -Las conductas problemáticas
necesitan ser extremas. -Variabilidad de las
conductas según contextos. -Pueden ser
necesarios umbrales más altos. -Temperamento
Dificil. -Los síntomas TDAH pueden ser puerta de
entrada de otros cuadros. Evaluación cuidadosa
y completa que implique métodos multimodales y
multidimensionales de evaluación.
53
La Alta comorbilidad clínica y comunitaria. Gr
upos con distintas etiologías, factores de
riesgo y pronóstico más que una simple y
heterogenea entidad clínica. Investigación
Clínica Salud Pública