El insomnio y los acufenos

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El insomnio y los acufenos

• APAT
• Josep Ribas Fernández

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DOS NUEVOS ENCUENTROS

• 6 de junio
• EL INSOMNIO Y LOS ACUFENOS
• 13 de junio
• ACUFENOS Y DEPRESION, INFLUENCIA EN LOS
  AMBITOS FAMILIAR, SEXUAL, SOCIAL Y LABORAL

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EMOCIONES ASOCIADAS A LA PRESENCIA DE ACUFENOS

• En el afectado las emociones siguen
  generalmente el siguiente curso
• Sorpresa.
• Miedo.
• Ansiedad.
• Culpabilidad.
• Indefensión.
• Trastorno emotivo.
• Depresión.
•  

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Mas frecuentemente

• TRASTORNO MIXTO ANSIEDAD / DEPRESION
• ESTOS TRASTRONOS EMOTIVOS AFECTAN A LA CALIDAD
  DEL SUEÑO Y SON GENERALMENTE LOS RESPONSABLES
  DIRECTOS DEL INSOMNIO QUE SUFREN LOS AFECTADOS DE
  ACUFENOS

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El sueño

• El sueño (en cuanto acto de dormir) es un estado
  de reposo uniforme de un organismo. En
  contraposición con el estado de vigilia (cuando
  el ser está despierto), el sueño se caracteriza
  por los bajos niveles de actividad fisiológica
  (presión sanguínea, respiración, latidos del
  corazón) y por una respuesta menor ante estímulos
  externos.

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Los trastornos mas frecuentes del sueño

• INSOMNIO Es el problema mas generalizado, casi
  siempre se debe a la ansiedad, la depresión, el
  estrés y a los malos hábitos a la hora de
  acostarse
• NARCOLEPSIA Es un trastorno grave del sueño que
  no se presenta de noche, sino de día. La
  narcolepsia produce una necesidad repentina e
  incontrolable de dormir
• NO SOÑAR El sueño consta de varias fases . En la
  fase MOR (Movimientos Oculares Rápidos), ocurren
  los sueños. Algunos medicamentos, el consumo de
  bebidas alcohólicas y despertar al durmiente
  pueden afectar a esta importante fase
• PESADILLAS Aunque muchas veces se presentan sin
  una causa clara, pueden aumentar con el estrés y
  la ansiedad. Las pesadillas frecuentes afectan la
  calidad del sueño

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Definición de insomnio

• El DSM-IV define el insomnio primario como una
  queja que dura al menos un mes de dificultades
  en iniciar o mantener el sueño o de que este no
  sea reparador (APA, 1994).
• En la definición del DSM-IV se hace hincapié en
  el hecho de que exista la queja porque se ha
  comprobado que con patrones de sueño similares
  unas personas lo viven sin problema, porque no
  achacan a la falta de sueño sus dificultades y
  fatigas diarias, mientras que otros sí lo hacen

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El insomnio

• Consiste en una reducción de la capacidad para
  dormir
• TIPOS DE INSOMNIO (en función de cómo se
  presenta)
• Insomnio de inicio
• Problemas para iniciar el sueño en menos de
  30 minutos
• Insomnio de mantenimiento

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Insomnio de mantenimiento

• Despertares nocturnos de mas de 30 minutos de
  duración
• despertarse definitivamente, de manera precoz,
  consiguiendo un tiempo total de sueño escaso.

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Cuantas horas hemos de dormir?

• El número de horas de sueño necesarias varía de
  unas personas a otras.
• La media diaria es de 7 horas y media
• Existe un rango que oscila entre 4 (poco
  dormidores) a 10 horas (grandes dormidores),
  considerándose estos valores dentro de la
  normalidad.

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Por lo tanto

• Para determinar si estamos durmiendo lo
  suficiente lo que cuenta no es el numero de
  horas, sino como nos sentimos al día siguiente
• La ansiedad y la depresión tiene la capacidad de
  alterar el sueño y su vez la falta de sueño
  agrava estos trastornos

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Factores que pueden perturbar la calidad del sueño

• ALTERACION DEL RITMO CIRCADIANO El reloj
  biológico que determina los estados de vigilia y
  sueño a lo largo de las 24 horas del día se puede
  alterar por diversas causas
• Viajes transoceánicos
• Turnos de trabajo rotatorios de día y noche
• El ritmo circadiano esta regulado por la glándula
  pineal que esta ubicada en la base del cerebro y
  que produce una hormona llamada melatonina. La
  producción y liberación de esta sustancia aumenta
  por la noche y disminuye por el dia. Estas
  variaciones de la cantidad de melatonina regulan
  el ritmo circadiano sueño vigilia, que se
  adapta al horario solar

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• FACTORES HORMONALES Durante el embarazo y la
  menopausia son usuales estos problemas porque las
  fluctuaciones hormonales producen incomodidad
  fisica y cambios de la temperatura corporal que
  interrumpen el sueño
• PROBLEMAS DE PROSTATA Los hombres que presentan
  hipertrofia de prostata duermen mal porque
  necesitan levantarse varias veces para orinar

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• RONCAR En algunas ocasiones es síntoma de un
  trastorno mas serio, conocido como apnea del
  sueño. Quienes sufren de apnea del sueño dejan de
  respirar momentáneamente y se despiertan durante
  unos segundos para respirar
• SINDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS Mas común en
  los ancianos y gente de mediana edad, este
  trastorno se debe a la incomodidad en los pies y
  en las piernas que produce una necesidad
  imperiosa de moverse

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Causas medicas

• Muchas enfermedades pueden causar insomnio, entre
  ellas podemos citar las
• Metabólicas
• Hormonales,
• Neurológicas,
• Reumatológicas,
• Digestivas,
• Cardiovasculares
• Aquellas que pueden interrumpir el sueño por
  dolor
• Fibromialgia
• Cefaleas, etc.

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Como afecta la ansiedad y la depresión al sueño

• Generalmente la ansiedad es la responsable del
  insomnio de iniciación y la depresión del de
  mantenimiento
• Para comprender los mecanismos a traves de los
  cuales de estos trastornos afectan a la calidad
  del sueño es necesario conocer las fases del
  mismo

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Polisomnografia
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Fases del sueño

• Los estados y las fases del sueño humano se
  definen según los patrones característicos que se
  observan mediante el
• Electroencefalograma (EEG)
• Electrooculograma (EOG, una medición de los
  movimientos oculares)
• Electromiograma del cuello (EMG)
• El registro de estos parámetros
  electrofisiológicos para definir los estados de
  sueño y de vigilia se denomina polisomnografía

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Los cuatros estadios del sueño

• En función del electroencefalograma (EEG)
• Estadio 1
• Estadio 2
• Estadio 3
• Estadio 4
• Estos ciclos suelen durar unos 90 minutos y se
  repiten a lo largo de la noche

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Primer ciclo
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El primer ciclo

• Vigilia activa
• Transición (la ansiedad dificulta, o impide, esta
  fase)
• Estadio 1(inicial)
• Estadio 2
• Estadio 3
• Estadio 4

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2º ciclo y posteriores
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2º ciclo y posteriores

• Estadio 1 (incipiente) MOR
• Estadio 2
• Estadio 3
• Estadio 4

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Electroculograma
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Electromiografia
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El sueño MOR (REM)

• Se caracteriza por
• Movimientos Oculares Rápidos
• Perdida del tono muscular
• Los músculos de las extremidades se contraen
  ocasionalmente y siempre hay algún grado de
  erección del clítoris o del pene
• Es en esta fase en donde soñamos

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Función del sueño MOR

• Hay 3 teorías
• 1) es necesario para el mantenimiento de la salud
  mental del individuo
• 2) es necesario para mantener los niveles
  normales de motivación
• 3) es necesario para el procesamiento de los
  recuerdos
• Ninguna de estas teorías ha surgido como clara
  vencedora

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La fase 4

• No vamos a entrar en el estudio de las fases 2 y
  3 por exceder al objetivo de este trabajo
• Es en la fase 4 donde nuestro organismo descansa
  y se recupera de los esfuerzos de la vigilia

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Resumiendo

• En la fase MOR alcanzamos nuestro equilibrio
  mental
• En la fase 4 el descanso de nuestro organismo

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Si dormimos mas horas descansamos mas?

• NO, una vez transcurridas siete u ocho horas de
  sueño, las fases del mismo cambian y ya no
  entramos mas en las fase MOR ni en la fase 4,
  solamente en las fases 2 y 3
• Por esta razón si dormimos mas horas no nos
  levantamos mas frescos, sino al contrario, con la
  cabeza embotada y mas cansados
• Lo mismo ocurre cuando recurrimos a las
  benzodiacepinas para dormir

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Tratamiento del insomnio

• Dependerá del tipo de insomnio y de la duración
  del mismo
• EN FUNCION DE SU DURACION
• - Ocasional o transitorio aquel que dura
  una o varias noches
• - De corta duración aquel que se prolonga
  por espacio de una a tres semana
• - Crónico aquel de mas de tres semana de
  duración

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Los insomnios transitorios

• Los insomnios transitorios y los de corta
  duración suelen estar producidos por diversas
  circunstancias ambientales o situaciones de
  estrés, como por ejemplo
• presentarse a exámenes
• la hospitalización
• la pérdida de un familiar
• la recuperación postoperatoria
• el dolor
• problemas laborales
• trabajo en turnos
• uso de fármacos o sustancias estimulantes
• cambio de residencia

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• la retirada de fármacos hipnóticos,
• los viajes con cambio horario ("jet lag"), etc.
• Al desaparecer o aliviarse estas causas, lo
  hace el insomnio

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El insomnio crónico

• Se distinguen tres tipos de insomnio crónico
• INSOMNIO PSICOFISIOLOGICO
• MALA PERCEPCION DEL SUEÑO
• INSOMNIO IDIOPATICO

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INSOMNIO PSICOFISIOLOGICO

• Suelen ser pacientes con un estado de alerta
  excesivo y una tensión muscular elevada a la
  hora de acostarse que les impide dormir,
  destacando en su personalidad rasgos de ansiedad
  y depresión, en nuestro caso estos trastornos son
  producidos por la percepción del acufeno

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Mala percepción del sueño

• Personas que aunque si duermen se quejan de que
  no pueden hacerlo, este idea puede ser de
  características hipocondríacas, obsesivas e
  incluso delirantes. Las personas de la tercera
  edad son quienes mas consultan por esta causa y
  no aceptan, o lo hacen con dificultad, que con la
  edad el sueño se hace mas corto, ligero y
  fragmentado
• DUERMEN RELAMENTE MAS HORAS DE LAS QUE REPORTAN

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Insomnio idiopatico

• Idiopático
• 1. denota una enfermedad de causa
  desconocida
• 2. denota una enfermedad primaria
• Hay personas que desde la infancia tienen
  problemas para dormirse o permanecer dormidos.
• Esta condición puede deberse a muchos factores,
  entre ellos
• Mecanismo cronobiológico débil
• Malos hábitos establecidos por los padres
• Por definición es idiopática y, consecuentemente,
  crónica. 

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Debe tratarse el insomnio?

• Si el dormir poco no ocasiona problemas a la
  persona y su rendimiento diurno es normal
• no es necesario un tratamiento

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Por el contrario

• El no poder dormir puede producir irritación y
  hasta un estado de desesperación en algunos
  pacientes.
• Puede ser la causa de diversas quejas durante el
  día, tales como
• Cansancio
• Somnolencia,
• Dificultad para concentrarse
• Dificultad para recordar
• Menor tolerancia a pequeños problemas
• Disminución de rendimiento en el trabajo
• Empeoramiento de relaciones familiares y sociales
• Dormirse a destiempo o inoportunamente
• Disminución de la sensación de bienestar
• Accidentes más frecuentes (incluidos los de
  tráfico), etc.

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Tratamiento del insomnio

• Con el fin de orientar el diagnóstico y
  tratamiento, suele clasificarse el insomnio según
  su
• Etiología (causa)
• Forma de presentación (de inicio, de
  mantenimiento, despertar precoz)
• Su duración (transitorio, si dura unas pocas
  noches de corta duración, si dura menos de tres
  semanas crónico o de larga duración, si dura más
  de tres semanas -meses o años-).

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TRATAMIENTO ETIOLOGICO

• Siempre que sea posible, el tratamiento del
  insomnio debe dirigirse a tratar el trastorno
  subyacente, es decir, tratar el problema que
  provoca este insomnio.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Los fármacos hipnóticos constituyen un recurso
  ampliamente utilizado en el tratamiento
  sintomático de pacientes con insomnio.
• Su principal indicación es el insomnio
  transitorio o el de corta duración, así como el
  uso intermitente en el insomnio crónico.
• En cualquier caso se recomienda una duración
  corta del tratamiento (días o semanas) con el fin
  de reducir el riesgo de que se produzcan
  fenómenos de tolerancia o dependencia.

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TOLERANCIA y DEPENDENCIA

• TOLERANCIA cada vez es necesario un a mayor
  cantidad de fármaco para conseguir el mismo
  efecto
• DEPENDENCIA el fármaco ya no no hace ningún
  efecto pero no se puede dejar de tomarlo porque
  provocaría un efecto rebote o síntomas de
  abstinencia

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Tratamiento NO farmacológico

• Entre los recursos "no farmacológicos" de
  tratamiento del insomnio, se incluyen
• La higiene del ciclo sueño-vigilia
• Control de estímulos
• La restricción del sueño
• La cronoterapia
• La terapia con luz artificial
• Técnicas de relajación
• Las terapias cognitivas

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Higiene del sueño

• Conviene seguir las reglas siguientes
• No estar en las cama mas del tiempo
  necesario para dormir,Acostarse cuando se tenga
  sueño y levantarse todos los días a la misma
  hora. No dormir durante el día.
• Evitar la cafeína ya desde la tarde, y
  evitar el consumo de alcohol antes de intentar
  dormir
• Reducir el consumo de tabaco.
• Hacer ejercicio con regularidad
  preferentemente por la mañana y no más tarde de
  las 16 horas, es decir, evitar la actividad
  física intensa en las horas previas a las de ir a
  dormir.
• En las horas previas a las de ir a dormir
  realizar actividades que ayuden a reducir la
  actividad del organismo (leer, ver televisión,
  etc.). 
• Evitar comidas y cenas pesadas (de
  digestión difícil).

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• Reducir el consumo de líquidos después de
  cenar (para evitar tener que ir al cuarto de baño
  durante la noche), y en todo caso tomar un vaso
  de leche, ya que contiene triptofano que puede
  ayudar a conciliar el sueño 
• Establecer comportamientos rutinarios que
  pueden llegar a asociarse con la conducta de
  dormir (por ejemplo tomar un baño caliente,
  beber un vaso de leche, lavarse los dientes,
  ponerse el pijama, programar el despertador a la
  hora prevista, practicar algunos ejercicios de
  relajación, leer un rato, apagar la luz, etc.).

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• Cuidar el ambiente de la habitación en la
  que se duerme. En lo posible programar la
  temperatura más agradable, evitar que entre luz
  del exterior o de las otras habitaciones de la
  casa, procurarse una buena cama y cuando se
  comparte controlar la conducta del compañero/a.
•  
• Evitar las preocupaciones en la cama.
  Programar un tiempo durante el día para
  preocuparse, siempre a la misma hora y en el
  mismo lugar. Si surge una preocupación durante la
  noche, acordarse de que al día siguiente podrá
  contemplarse durante todo el tiempo dedicado a
  las preocupaciones.
• No tomar medicación para dormir salvo en
  casos excepcionales. Consultar al médico cuando
  para el tratamiento de otros trastornes se tomen
  medicamentos que puedan dificultar el sueño.

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Control de estímulos

• Acostarse para dormir únicamente cuando se
  tenga sueño. 
• No realizar en la cama ninguna actividad
  que no sea dormir (no ver la televisión, no
  comer, no pensar en problemas o cosas que deba
  hacer, no leer durante mucho tiempo, etc.). La
  actividad sexual es la única excepción a esta
  norma
• Si pasado un tiempo (aproximadamente 30
  minutos) desde que se metió en la cama con la
  intención de dormir no lo ha conseguido,levántese
  y vaya a otra habitación
• Si siguiendo la norma anterior ha tenido
  que levantarse de la cama e ir otra habitación,
  una vez en ésta realice alguna actividad
  relajante como leer o escuchar música. Regrese a
  su habitación solamente cuando vuelva a sentir
  que tiene sueño.
•  

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• Si una vez haya regresado a la cama sigue
  sin poder dormir, repita la operación de
  levantarse e ir a otra habitación tantas veces
  como sea necesario durante la noche.
•  
• Si tras quedarse dormido se despierta
  durante la noche y permanece de 10 a 30 minutos
  sin conciliar el sueño, ponga en práctica las
  instrucciones anteriores.
•  
• Preparar su despertador para que suene
  todas las mañanas a la misma hora y levántese en
  cuanto suene la alarma, con independencia del
  tiempo que haya dormido durante la noche.

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La restricción del sueño

• Consiste en reducir el tiempo pasado en la cama
  intentando que sea lo más cercano posible al
  tiempo estimado de sueño.
•  
• Un ejemplo puede aclarar la norma anterior.
  Imaginemos que pasamos 9 horas en la cama pero
  efectivamente solo dormimos 6 horas, es decir
  durante 3 horas estamos despiertos, las cuales no
  hacen otra cosa que ponernos nerviosos y crear o
  aumentar nuestro estado de ansiedad. Si aplicamos
  la restricción del sueño sólo permaneceremos en
  la cama el tiempo que estamos dormidos

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• Con esta técnica se pretende producir un estado
  de ligera privación de sueño, el cual a su vez
  producirá un inicio del sueño más inmediato, una
  mejora de la continuidad del sueño y éste será
  más profundo.

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Técnicas de relajación

• A lo largo de este texto se ha explicado el
  efecto que la ansiedad produce sobre el insomnio,
  en general sobre el insomnio de iniciación. Por
  ello es recomendable aprender y practicas
  técnicas de relajación como 
• Respiración diafragmática
• Relajación progresiva
• Autohipnosis
•  
• Remitimos al lector interesado en conocer las
  prácticas de relajación indicadas, al texto
  titulado HABITUACIÓN A LOS ACÚFENOS en el que se
  describen con detalle, y puede verse en la web
  www.acufenos.org, o bien solicitarlo a APAT.
•  

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Técnicas cognitivas

• Las técnicas más empleadas en el manejo del
  insomnio son
• Detención del pensamiento,
• Focalización cognitiva
• Intención paradójica

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Detención del pensamiento

• Para entrenar la detención del pensamiento se
  pide al paciente que evoque sus pensamientos más
  recurrentes a la hora de dormir, y después de 30
  segundos el terapeuta grita la palabra pare
  para interrumpir el pensamiento
• Se repite la acción hasta cinco veces
• Luego se le pide al paciente que interrumpa sus
  propios pensamientos gritando pare para luego
  hacerlo de manera subvocal
• Una variante de la técnica es usar distracciones
  de la atención, incorporando rápidamente un
  pensamiento agradable en lugar del pensamiento
  preocupante

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Focalización cognitiva

• La focalización cognitiva consiste en pensar en
  una serie de objetos neutrales (por ejemplo una
  ventana, una silla), y al concentrarse en
  evocarlos detalladamente se espera que el
  paciente termine con sus pensamientos
  preocupantes y se induzca el sueño.

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Intención paradójica

• Finalmente, al utilizar la intención paradójica
  se asume que una parte importante del problema de
  insomnio son los intentos (desesperados a veces)
  para tratar de resolverlo y la ansiedad que
  produce el fracaso por controlar el sueño. De
  todo modo se pide al paciente que haga lo
  contrario, es decir, que permanezca despierto
  durante el mayor tiempo posible y, en algunos
  casos, haga algo desagradable o aburrido en lugar
  de intentar dormir.

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Reflexiones finales

• Es necesario desdramatizar el tema del insomnio y
  liberarnos de un conjunto de falsas creencias
  sobre los efectos nocivos de la falta de sueño.
• El organismo se adapta a las horas de sueño que
  le damos y puede conseguir el mismo efecto
  reparador, tanto en el aspecto mental como en el
  físico, aun a pesar de reducir las horas de
  sueño, y en consecuencia aumentar su eficacia.
•  
• Los cambios de humor, la atención y la
  somnolencia relatados por los pacientes al
  comienzo de la reducción gradual en el tiempo de
  sueño, desaparecen gradualmente si el paciente se
  adhiere a su nuevo horario de sueño.

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• A los pacientes que han reducido su tiempo
  habitual de sueño se les reduce la duración de
  las fases 2 y 2 de cada ciclo, pero se mantiene
  la duración de las fases 1 y 4. Recordemos que es
  en la fase 4 de cada uno de los ciclos cuando se
  consigue la recuperación física de nuestro
  organismo, que se ha visto alterada durante la
  vigilia.
•  
• La ansiedad que se induce en el paciente por no
  poder dormir es responsable de la mayoría de los
  efectos negativos que se experimentan después de
  una noche de insomnio.

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• EL INSOMNIO TIENE SOLUCIÓN